李闖 ，劉建萍 ，石金河 ，郝同琴 ，張建新 ，牛麗丹

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

哮喘是呼吸系統(tǒng)最為常見的疾病,發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，患者主要表現(xiàn)為慢性氣道炎癥反應(yīng)，急性發(fā)作會(huì)出現(xiàn)呼吸功能障礙,患者臨床癥狀可見胸悶、氣短、咳嗽等體征，伴有可變性的氣流受限，對(duì)患者生活質(zhì)量和生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。近年來臨床越來越多的研究利用血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估患者病情程度,目的是為開展臨床治療提供指導(dǎo)，但是采取哪種指標(biāo)更為可靠臨床報(bào)道不一,研究發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇,白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）則是臨床常用的炎癥因子指標(biāo),而且和患者免疫變化具有明顯關(guān)系;解整合素-金屬蛋白酶33 基因則在正常肺組織間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)，也是哮喘重要的易感基因；1-磷酸鞘氨醇則在哮喘發(fā)作過程中氣道高反應(yīng)和炎癥滲出過程中起到了重要作用,但是臨床對(duì)上述四種指標(biāo)開展聯(lián)合觀察臨床鮮有報(bào)道[2]。本研究分析了支氣管哮喘患者血清白細(xì)胞介素-17A （IL-17A）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、解整合素-金屬蛋白酶33（ADAM-33）、1-磷酸鞘氨醇（SIP）的變化與病情程度的關(guān)系，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015 年3 月至2018 年6月急診內(nèi)科收治的128 例支氣管哮喘患者作為病例組，選取65 例健康體檢對(duì)象作為對(duì)照組。病例組，年齡 22~65 歲，平均 39.3±12.0 歲，男 68 例、女60 例，其中輕-中度哮喘患者82 例、重度哮喘46例；過敏史34 例，吸煙史42 例。對(duì)照組，年齡19~65 歲,平均 41.0±11.7 歲，男 35 例、女 30 例,吸煙史18 例。病例組和對(duì)照組的年齡、性別及吸煙情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治指南2008 版》中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者處于急性發(fā)作期；⑶對(duì)照組來源于我院體檢中心的健康志愿者；⑷本研究符合 《赫爾辛基宣言》 對(duì)臨床人體試驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定并經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肺部腫瘤；⑵慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤、氣胸等疾??；⑶合并心、肝、腎等其他臟器的嚴(yán)重疾?。虎菻IV 感染患者；⑸長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的患者；⑹具有嚴(yán)重的心腦血管病史。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 抽取患者空腹靜脈血5ml，3000 r/min 離心10min 后分離血清待檢, 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清白細(xì)胞介素-17A （IL-17A）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、解整合素-金屬蛋白酶 33（ADAM-33）、1-磷酸鞘氨醇（SIP）濃度，按照試劑盒說明書操作,試劑由上海信帆生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)的整理及分析采用SPSS21.0 版完成，采用對(duì)年齡、及血清實(shí)驗(yàn)室等計(jì)量資料進(jìn)行表述,其比較分析應(yīng)用t 檢驗(yàn);性別、吸煙率等計(jì)數(shù)資料組間分析采用χ2檢驗(yàn)完成；P<0.05 為兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 二組血清 IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平比較 病例組患者的血清 IL-17A、IL-18、ADAM 33、SIP 水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 二組血清 IgE、FEV1%pred 及外周血 EOS 水平比較 血清IgE、外周血EOS 水平在兩組間對(duì)比,病例組顯著高于對(duì)照組 （P<0.05）；FEV1%pred 水平兩組間對(duì)比,病例組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表1 二組的血清 IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平比較（）

表1 二組的血清 IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平比較（）

組別 n IL-17A（pg/ml） IL-18（pg/ml） ADAM33（pg/ml） SIP（nmol/L）病例組對(duì)照組t 值P 值128 65 225.7±48.1 136.3±25.0 14.040 0.000 411.7±82.6 205.3±56.8 18.081 0.000 40.33±10.20 18.36±4.25 16.631 0.000 1964.2±446.8 920.7±168.4 18.166 0.000

表2 二組血清IgE、FEV1%pred 及外周血EOS 水平比較（）

表2 二組血清IgE、FEV1%pred 及外周血EOS 水平比較（）

組別 n病例組對(duì)照組t 值P 值128 65 IgE（IU/ml） EOS（×109/L）386.9±77.3 126.8±25.0 26.406 0.000 0.32±0.10 0.17±0.08 10.502 0.000 FEV1%pred 70.6±11.3 95.8±6.7-16.550 0.000

2.3 不同病情的支氣管哮喘患者血清IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平比較 重度哮喘患者的血清IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平均顯著高于輕中度哮喘患者, 且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性 （P<0.05）。見表3。

3 討論

哮喘是較為常見的呼吸道疾病,一旦治療不及時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,有報(bào)道指出在全球范圍內(nèi)有近3 億哮喘患者,而且發(fā)病率呈現(xiàn)明顯提升趨勢(shì),哮喘主要是以氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥為主[3]。研究顯示哮喘發(fā)生的過程中伴隨著氣道重塑，由于氣道含有大量的炎癥因子,會(huì)導(dǎo)致氣道壁細(xì)胞發(fā)生改變,而氣道重塑過程中也是炎癥反應(yīng)的持續(xù)過程，不斷導(dǎo)致不可逆的氣流受限，肺臟功能損傷加劇[4]。在哮喘發(fā)病過程中隨著病情進(jìn)展慢性缺氧等體征會(huì)造成肺血管內(nèi)膜增厚和內(nèi)皮細(xì)胞功能失衡,人體免疫機(jī)能受限制，因此最終出現(xiàn)氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的炎癥反應(yīng)加重,隨著病情不斷進(jìn)展最終形成呼吸衰竭，危及患者生命安全[5]。研究顯示對(duì)哮喘患者采取支氣管活檢可見到嗜酸性粒細(xì)胞和活化肥大細(xì)胞的浸潤，上皮下的膠原纖維沉積，平滑肌細(xì)胞增生,部分患者還出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)破壞以及纖維化過程，均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生氣道狹窄，有報(bào)道指出黏蛋白基因過度表達(dá)以及分泌液增多均是導(dǎo)致氣道狹窄的重要原因[6]。多種因素造成患者肺泡壁被破壞,主要是蛋白酶介導(dǎo)結(jié)締組織即彈力蛋白降解失去平衡,肺泡上皮細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷凋亡[7]。近年來臨床采取多種方法對(duì)哮喘氣道炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)估,傳統(tǒng)的方法是采用纖維支氣管鏡檢查作為重要手段，但是具有創(chuàng)傷性，患者不容易接受,氣道反應(yīng)性檢測(cè)、呼出氣冷凝等方法也在臨床開始應(yīng)用, 但是檢測(cè)的敏感性以及特異性較低,而且操作相對(duì)復(fù)雜,在臨床難以廣泛推廣使用[8]。

表3 不同病情的支氣管哮喘患者血清IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平比較（）

表3 不同病情的支氣管哮喘患者血清IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平比較（）

病情程度 n IL-17A（pg/ml） IL-18（pg/ml） ADAM33（pg/ml） SIP（nmol/L）輕中度組重度組t 值P 值82 46 202.4±47.5 261.8±42.0-7.070 0.000 378.2±65.9 468.0±77.0-6.957 0.000 26.14±8.44 73.82±9.50-29.302 0.000 1720.2±311.4 2364.8±415.0-9.943 0.000

本研究分析了患者血清白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、解整合素-金屬蛋白酶 33（ADAM-33）、1-磷酸鞘氨醇（SIP）在發(fā)病過程中的變化，哮喘患者主要是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主，白細(xì)胞介素-17A 為Th17 細(xì)胞分泌，其具有引發(fā)中性粒細(xì)胞集聚活化作用,可以參與到抵抗病原體感染中,其具備促炎效應(yīng)和一定的抑炎效應(yīng)，存在雙重反應(yīng)機(jī)制，動(dòng)物研究證實(shí)對(duì)敲除白細(xì)胞介素-17A 基因小鼠誘導(dǎo)為哮喘模型后開展干預(yù)措施會(huì)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥加劇和Th2 細(xì)胞增多, 因此說明其具有減輕氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，但是隨著病情進(jìn)展過多的白細(xì)胞介素-17A 分泌后會(huì)出現(xiàn)更高的Th2 細(xì)胞分化與氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥[9]。白細(xì)胞介素-18 最早在肝臟細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，以往研究其與哮喘發(fā)作關(guān)系飽受爭議,其可以誘導(dǎo)人體IFN-γ 形成增加血清中的IgE 濃度,造成嗜酸性粒細(xì)胞集聚增多，促進(jìn)了其他白介素因子分泌，造成氣道高反應(yīng)性并參與到氣道重塑過程,但是在臨床研究報(bào)道相對(duì)較少[10]。

1-磷酸鞘氨醇屬于人體重要的炎癥介質(zhì)，是鞘磷酸的代謝產(chǎn)物,一般來自于肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞生長、增殖、分化具有重要意義,有報(bào)道指出SIP 一方面能夠造成體內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆粒，體內(nèi)炎癥滲出物質(zhì)增多形成氣道高反應(yīng)性,同時(shí)還可以造成應(yīng)力纖維形成導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞收縮造成氣道高反應(yīng)性[11]；另一方面SIP 能夠促進(jìn)人體平滑肌與氣道纖維細(xì)胞增殖，朝向肌纖維轉(zhuǎn)變，造成了人體氣道發(fā)生重塑；此外SIP 同肥大細(xì)胞發(fā)育均來自骨髓前體細(xì)胞,成熟后可以參與到超敏反應(yīng)過程中作為效應(yīng)細(xì)胞，同哮喘發(fā)生關(guān)系密切，通過激活肥大細(xì)胞內(nèi)源性物質(zhì)造成疾病發(fā)生[12]。ADAM33 基因?yàn)槟壳把芯孔顬閺V泛的哮喘乙肝極易,通過編碼蛋白結(jié)合在某類蛋白肽切割釋放酶的活性,發(fā)揮蛋白水解酶作用,目前研究顯示其主要在的肺組織的間質(zhì)細(xì)胞與上皮細(xì)胞中表達(dá)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)利用人體外培養(yǎng)成纖維細(xì)胞后通過給予白細(xì)胞介素刺激細(xì)胞ADAM33 基因過度表達(dá), 在平滑肌細(xì)胞中也同樣可以達(dá)到相同的作用,而在上皮細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞中則不會(huì)出現(xiàn)變化,因此提升了哮喘發(fā)作過程中免疫失衡可能同促進(jìn)了間質(zhì)細(xì)胞ADAM33 基因表達(dá)具有顯著相關(guān)性[13,14]。此外研究還發(fā)現(xiàn)ADA M33 基因可以影響細(xì)胞同基質(zhì)或者間質(zhì)細(xì)胞之間相互作用，進(jìn)一步激活體內(nèi)細(xì)胞增殖與分化通路，通過分解細(xì)胞外基質(zhì)參與到哮喘發(fā)作氣道重塑過程中[15]。

本研究顯示, 病例組患者的血清IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平均顯著高于對(duì)照組, 說明在哮喘患者體內(nèi)存在 IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP水平升高。病例組患者的血清IgE、外周血EOS 水平均顯著高于對(duì)照組, 病例組患者的FEV1%pred水平低于對(duì)照組,說明哮喘患者體內(nèi)血清IgE、外周血EOS 水平升高，肺臟功能降低。在不同病情患者中觀察發(fā)現(xiàn)，重度哮喘患者的血清IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 水平均顯著高于輕中度哮喘患者，說明隨著患者病情程度加重, 體內(nèi)IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 會(huì)進(jìn)一步升高,以上指標(biāo)對(duì)患者病情程度具有一定的判斷意義。本研究優(yōu)勢(shì)在于證實(shí)了 IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP 在哮喘患者體內(nèi)變化以及對(duì)病情程度的判斷, 為臨床合理尋找可靠、準(zhǔn)確性高、操作便捷的血清學(xué)指標(biāo)奠定了基礎(chǔ),但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，因此還需擴(kuò)充樣本量、長期隨訪深入分析，還待于開展相關(guān)性分析深入論證。

綜上所述, 血清 IL-17A、IL-18、ADAM33、SIP在支氣管哮喘患者中升高顯著,并且與哮喘病情加重有關(guān)。