楊芝香 康定華

[摘要]目的：研究窄譜中波紫外線（Narrow-band ultraviolet B，NB-UVB）治療白癜風患者的血清維生素D水平及其與NB-UVB誘導色素沉著的相關性。方法：選取筆者醫(yī)院2015年6月-2018年9月收治的90例白癜風患者為觀察組，同時選定健康人群20例為對照組。使用NB-UVB每周2次，持續(xù)24周。在第0周、第12周和第24周測量25-羥基維生素D水平。通過酶聯免疫吸附實驗（Enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）測定血清維生素D水平。在第0周、24周記錄白癜風面積嚴重性指數（Vitiligo Area Severity Index，VASI）。結果：觀察組25-羥基維生素D（第0周）的平均水平顯著低于對照組，第12周和第24周患者血清中25-羥基維生素D的水平顯著提高，觀察組在治療24周后顯示VASI評分顯著降低。結論：NB-UVB治療可提高白癜風患者血清維生素D水平，這可能在NB-UVB誘導的色素沉著中起重要作用，但NB-UVB誘導的色素沉著和維生素D在白癜風中的完整機制需要進一步研究。

[關鍵詞]窄譜中波紫外線;白癜風;維生素D;白癜風面積嚴重性指數;色素沉著

Abstract： Objective? We aim to investigate the influence of NB-UVB phototherapy on vitamin D in patients with vitiligo and their correlation with pigmentation induced by NB-UVB. Methods Ninety patients with vitiligo treated in our hospital from June 2015 to September 2018 were selected as the observation group，and twenty healthy patients were selected as the control group. Patients with vitiligo were treated with NB-UVB twice weekly for 24 weeks. Levels of 25-hydroxyvitamin D were measured at weeks 0，12，and 24.Vitamin D levels were measured by Enzyme-linked immuno sorbent assay （ELISA）.Vitiligo Area Severity Index （VASI） was recorded at weeks 0 and 24. Results? The mean baseline level of 25-hydroxyvitamin D （at 0 week） was significantly lower in patients than the control group. Levels of 25-hydroxyvitamin D in patients at week 12 and 24 were significantly increased，and VASI score was significantly decreased in patients after 24 weeks of treatment. Conclusion? NB-UVB therapy can improve serum vitamin D level in vitiligo patients，which may play an important role in NB-UVB -induced pigmentation，but the complete mechanisms of NB-UVB -induced pigmentation and vitamin D in vitiligo needs further study.

Key words： narrow-band-UVB; vitamin D; vitiligo; vitiligo area severity index;pigmentation

白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，由黑素細胞功能喪失引起，該病可累及身體眾多部位，出現白色斑點和斑塊，對患者的生活質量造成重大影響[1]。白癜風的確切病因和發(fā)病機制尚不清楚。在人體皮膚中，25-羥基維生素D可能起到誘導黑色素生成作用[2]，因此，本文就維生素D水平與白癜風之間的關聯進行研究。一些病理生理學理論指出，如：細胞和體液免疫的改變、遺傳、氧化應激（OS）、神經（兒茶酚胺）及黑素細胞和表皮細胞因子失衡，理論普遍認為該病依賴于這些病因的組合，需要確定的是在患者中哪種機制占主導地位[3]。廣泛性治療白癜風的方法包括補骨脂素加紫外線A（Plus ultraviolet A ，PUVA）治療和NB-UVB光療，特別是NB-UVBG光療[4]，自1997年首次由Westerhof和Nieuweboer-Krobotova推出以來，已經成為治療白癜風的重要療法。NB-UVB（311～312）被認為是治療非節(jié)段性白癜風（Nonsegmental vitiligo，NSV）的一線治療方案，涉及超過20%的身體面積病變[5]。NB-UVB在白癜風中通過多種機制發(fā)揮免疫抑制作用，這有助于降低自身免疫性疾病，導致黑素細胞的破壞[6]。NB-UVB上調角質形成細胞的內皮素1（ET-1）釋放。ET-1被認為在UVB相關黑素細胞的合成和遷移中發(fā)揮重要作用[7]。此外，它還可以減少導致黑素細胞破壞的氧化應激。UVB光療后，紅細胞氧化標記物丙二醛水平顯著降低，而抗氧化標志物谷胱甘肽過氧化物酶顯著增加[8]。維生素D通過其抗細胞凋亡作用增加黑素細胞和影響人黑素細胞的酪氨酸酶含量來控制黑素細胞的活化，增殖和遷移。還通過調節(jié)T細胞活化來降低黑素細胞的自身免疫損傷[9]。

維生素D也可以保護DNA免受氧化應激的影響，因此，它可以防止黑素細胞的死亡，從而防止皮膚中的色素損失[10]。人體內25-羥基維生素D水平<10ng/ml（<25nmol/L），被認為是維生素D缺乏癥。10～29ng/ml（25～74nmol/L）為維生素D不足。維生素D充足為>30ng/ml（>75nmol/L）[11]。該研究的目的是評估白癜風患者在用NB-UVB治療前后體內25-羥基維生素D水平與白癜風區(qū)域嚴重程度指數（VASI）的相關性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2018年9月在筆者醫(yī)院皮膚科門診進行治療的90例白癜風患者（男女各占一半）為觀察組，同時選定健康人群20例（男女各占一半）為對照組。所有患者都記錄下詳細的病史（年齡，性別，維生素D的每日膳食攝入量，白癜風的家族史，每個人的身體狀況和其他自身免疫性疾病的家族史）。該皮膚病學評估指標為：白癜風區(qū)域嚴重程度指數（VASI）。納入標準：①在過去3個月內服用維生素D補充劑的患者;②最近8周使用光療法的患者;③還有其他自身免疫性疾病或在該研究前對白癜風進行治療的患者。排除標準：孕婦和不到12歲的兒童被排除。觀察組：年齡20～56歲，平均（35.15±11.62）歲;對照組：年齡21～50歲，平均年齡（36.10±11.73）歲。兩組年齡比較無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 NB-UVB光療：使用德國沃曼公司生產的儀器進行NB-UVB光療，白癜風患者接受NB-UVB治療每周2次，連續(xù)2d，持續(xù)24周。白癜風面積嚴重程度指數在0周和24周時測量。

1.2.2 VASI評定：白癜風面積嚴重程度指數（VASI）=Σ（身體各部分占手掌單元數）×（該區(qū)域色素脫失所占百分比）。

1.2.3 ELISA法檢測血清中25-羥基維生素D水平：在第0、12、24周測量血清中25-羥基維生素D水平。從患者身上抽取3ml靜脈血置于無菌試管中（未添加抗凝劑）。凝塊形成后，離心分離血清，在-20℃冰箱保存。用ELISA法測定患者的0、12、24周血清中25-羥基維生素D水平，對照組血清水平僅在0周時測量。

1.3 統計學分析：使用SPSS 20.0軟件對實驗結果進行分析，符合正態(tài)分布的檢驗結果以均數±標準差表示，治療前后對比，使用配對t檢驗。治療前后維生素D水平與對照組的比較采用方差分析。用相關系數分析兩個因素之間的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 治療前白癜風患者的血清維生素D水平與對照組比較：觀察組的25-羥基維生素D水平在0周時為（36.23±2.01）nmol/L，顯著低于對照組的（75.81±9.64）nmol/L。兩組相比有顯著性差異，具有統計學意義（t=101.4657，P<0.01）。

2.2 觀察組治療前后白癜風患者的血清維生素D水平比較：觀察組25-羥基維生素D水平在0、12、24周時，平均值分別為（36.23±2.01）nmol/L、（50.53±3.24）nmol/L、（69.25±4.05）nmol/L。與0周時相比，在第12周和第24周時，25-羥基維生素D的水平顯著提高（t=28.5664、66.9908，P<0.01）。組間兩兩比較，各周之間25-羥基維生素D的水平差異具有統計學意義（其中12周與24周比較t=29.6106，P<0.01）。

2.3 觀察組治療前后VASI結果比較：VASI在開始光療之前的平均值為4.56±0.54;24周后，VASI評分顯示減少，平均值為3.42±0.51，比較有顯著性差異（t=12.3148，P<0.01），具有統計學意義。

2.4 觀察組治療前后白癜風患者的血清維生素D水平與VASI的相關性：開始光療前，平均白癜風面積嚴重程度指數（VASI）與0周平均25-羥基維生素D水平之間的相關性顯示弱負相關（r=0.24，P<0.05）;光療24周后，VASI評分顯示減少，并且色素沉著增加，平均白癜風面積嚴重程度指數（VASI）與平均25-羥基維生素D水平之間的相關性顯示強負相關（r=-0.72，P<0.05）。

3? 討論

白癜風是一種獲得性色素沉著自身免疫性疾病，受白癜風影響的人群占世界人口的0.06%～2.28%。女性比男性略高，可能因為她們更關注美容，各種因素與人類的發(fā)病機制有關[12]。多種因素參與了該病的發(fā)病機制，維生素D在大多數尋常型白癜風患者中，水平不足或非常低。有報道稱與較低水平的25-羥基維生素D有關。維生素D受體（VDR）基因內的遺傳變異可以導致顯著的受體功能障礙，并可能進一步影響25-羥基維生素D生物活性形成[13]。因此，可以補充維生素D治療白癜風等自身免疫性疾病。UVB可以促使皮膚中產生維生素D，攝入脂肪含量高的魚也可以獲得維生素D[14]。維生素D可能通過不同機制來幫助治療白癜風。維生素D可以抑制T細胞的活化和釋放細胞因子，如：TNF-α[15]。由于其對免疫系統的某些細胞的抑制，維生素D可以保護黑素細胞免受自身免疫攻擊，還促進黑素細胞的分化和增殖，維生素D抗氧化特性確保新黑素細胞的產生速度超過老黑素細胞死亡的速度[16]。接受NB-UVB輻射的患者顯示25-羥基維生素D的水平增加，維生素D受體的突變也是白癜風的一個的危險因素[17]。據報道，維生素D類似物與PUVA或NB-UVB聯合使用可誘導白癜風復發(fā)。維生素D類似物可能在黑素細胞上的1，25-二羥基維生素D3受體的Ca2+調節(jié)中起作用和/或通過調節(jié)缺陷的Ca2+穩(wěn)態(tài)中起作用[18]。許多類型的細胞具有維生素D受體，包括角質形成細胞、黑素細胞、成纖維細胞和皮膚的免疫系統細胞。維生素D受體作為配體誘導轉錄因子，調節(jié)參與控制鈣穩(wěn)態(tài)和骨重建的基因表達率，控制激素分泌，抑制細胞生長和誘導細胞分化[19]。

與對照組相比，白癜風患者的25-羥基維生素D水平顯著缺乏。UVB光療后患者維生素D水平增加，這表明UVB的有益作用取決于維生素D的誘導。維生素D和UVB照射都可以誘導黑素細胞的增殖，因此，這種組合可以有效治療白癜風[20]。

本研究結果顯示白癜風患者25-羥基維生素D水平與對照組相比較低。25-羥基維生素D水平隨著NB-UVB光療時間的延長有所增加。此外，隨著NB-UVB治療時間的增加，VASI評分有所改善。NB-UVB治療前，VASI與25-羥基維生素D之間的相關性顯示弱負相關性。但是，NB-UVB治療24周時變?yōu)閺娯撓嚓P。

本研究用NB-UVB光療法治療90例患者24周，用NB-UVB治療患者，25-羥基維生素D水平增加，發(fā)現VASI評分在NB-UVB治療后有所改善。NB-UVB治療可改善白癜風患者低維生素D水平，這可能是NB-UVB起誘導調節(jié)的作用，并可能有助療效，今后需要更多的樣本量來進一步研究其完整機制。

[參考文獻]

[1]Jiang L，Guo Z，Kong Y，et al.Protective effects of glutamine on human melanocyte oxidative stress model[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2018，84（3）：269-274.

[2]Thompson MJW，Jones G，Aitken DA.Constitutive melanin density is associated with higher 25-hydroxyvitamin D and potentially total body BMD in older Caucasian adults via increased sun tolerance and exposure[J]. Osteoporos Int，2018，29（8）：1887-1895.

[3]Box NF，Larue L，Manga P，et al.The triennial international pigment cell conference （IPCC）[J].J Transl Med，2018，16（1）：252.

[4]Shirsath N，Wagner K，Tangermann S，et al.8-methoxypsoralen plus ultraviolet A reduces the psoriatic response to imiquimod in a murine model[J].Acta Derm Venereol，2018，98（6）：576-584.

[5]Anbar TS，Westerhof W，Abdel-Rahman AT，et al.Evaluation of the effects of NB-UVB in both segmental and non-segmental vitiligo affecting different body sites[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2006，22（3）：157-163.

[6]Dillon JP，Ford C，Hynan LS，et al.A cross-sectional，comparative study of home vs. in-office NB-UVB phototherapy for vitiligo[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2017，33（5）：282-283.

[7]Xu Z，Chen L，Jiang M，et al.CCN1/Cyr61 stimulates melanogenesis through integrin α6β1，p38 MAPK and ERK1/2 signaling pathways in human epidermal melanocytes[J].J Invest Dermatol，2018，138（8）：1825-1833.

[8]Darlenski R，Hristakieva E，Aydin U，et al.Epidermal barrier and oxidative stress parameters improve during in 311nm narrow band UVB phototherapy of plaque type psoriasis[J].J Dermatol Sci，2018，91（1）：28-34.

[9]Worrawat P，Wittawat V，Orawan M，et al.Correlation between the potency of flavonoids on mushroom tyrosinase inhibitory activity and melanin synthesis in melanocytes[J].Molecules，2018，23（6）：E1403.

[10]Zhao B，Shah P，Lei Q，et al.Distinct role of Sesn2 in response to UVB-induced DNA damage and UVA-induced oxidative stress in melanocytes[J]. Photochem Photobiol，2017，93（1）：375-381.

[11]Lee SM，Jun DW，Cho YK，et al.Vitamin D deficiency in non-alcoholic fatty liver disease：the chicken or the egg？[J].Clin Nutr，2017，36（1）：191-197.

[12]Cesar Silva de Castro C，Miot HA.Prevalence of vitiligo in Brazil-A population survey[J].Pigment Cell Melanoma Res，2018，31（3）：448-450.

[13]Haznadar M，Krausz KW，Margono E，et al.Inverse association of vitamin D3 levels with lung cancer mediated by genetic variation[J].Cancer Med，2018，7（6）：2764-2775.

[14]Kimball SM，Lee J，Vieth R.Sunbeds with UVB radiation can produce physiological levels of serum 25-Hydroxyvitamin D in healthy volunteers[J].Dermatoendocrinol，2017，9（1）：e1375635.

[15]Ibrahim H，El Taieb M，El Gamel Z，et al.Effect of narrow-band ultraviolet B on the serum of 25-hydroxyvitamin D in vitiligo patients[J]. J Cosmet Dermatol，2018，17（5）：911-916.

[16]Chen Y，Rehal S，Roizes S，et al.The pro-inflammatory cytokine TNF-α inhibits lymphatic pumping via activation of the NF-κB - iNOS signaling pathway[J].Microcirculation，2017，24（3）：e12364.

[17]Zhang JZ，Wang M，Ding Y，et al.Vitamin D receptor gene polymorphism，serum 25-hydroxyvitamin D levels，and risk of vitiligo[J].Medicine （Baltimore），2018，97（29）：e11506.

[18]Grimes PE.White patches and bruised souls：advances in the pathogenesis and treatment of vitiligo[J].J Am Acad Dermatol，2004，51（1）：5-7.

[19]Ermis O，Alpsoy E，Cetin L，et al.Is the efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy for vitiligo enhanced by concurrent topical calcipotriol？ A placebo-controlled double-blind study[J].Br J Dermatol，2010，145（3）：472-475.

[20]Farag AGA，Haggag MM，Muharram NM，et al.Is vitamin D a participant in narrow-band ultraviolet B-induced pigmentation in patients with vitiligo？[J].J Egypt Women Dermatol Soc，2018，15（1）：30-34.