胡中柱 張萌

[摘要]目的：探討光動力療法（photodynamic therapy，PDT）聯(lián)合加味附子理中湯治療中重度尋常性痤瘡的有效性和安全性。方法：選取2016年6月-2019年6月在筆者醫(yī)院皮膚科門診接受治療的95例中重度面部痤瘡患者，所有患者的研究者總體評價（Investigator Global Assessment，IGA）評分3～4分。將所有患者隨機分為觀察組（n=48）和對照組（n=47）。觀察組接受PDT聯(lián)合加味附子理中湯治療，PDT每2次間隔1周，共4次，加味附子理中湯每天口服1次，共8周;對照組接受PDT治療，每2次間隔1周，共4次。在治療前和治療開始后的2、4、6和8周評估患者的IGA評分、皮損個數(shù)和安全性。結(jié)果：兩組患者治療前的IGA評分、皮損個數(shù)比較無顯著差異。與對照組比較，8周時觀察組在炎癥性病變和非炎癥性病變的皮損個數(shù)的下降百分比（74.4% vs 53.3%，P<0.001）和非炎癥性病變（61.7% vs 42.4%，P<0.001）均明顯增加。8周時觀察組中IGA評分<2的比例明顯高于對照組（30/48 vs 20/47，P<0.05）。中醫(yī)證候療效方面，觀察組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。兩組患者的不良反應發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論：與單用PDT相比，PDT聯(lián)合加味附子理中湯治療中重度面部痤瘡患者安全、有效。

[關(guān)鍵詞]尋常性痤瘡;光動力療法;加味附子理中湯;生活質(zhì)量;安全性

Abstract： Objective The purpose of this study was to investigate the efficacy and safety of photodynamic therapy （PDT） combined with Jiawei Fuzi Lizhong Decoction for moderate to severe acne vulgaris， and its quality of life. The impact of QOL）. Methods This study included 95 patients with moderate to severe facial acne who were treated in our dermatology clinic from June 2016 to June 2019. The Investigator Global Assessment （IGA） scored 3-4 points for all patients. All patients were randomized into observation group （n=48） and control group （n=47）. The observation group received PDT combined with Jiawei Fuzi Lizhong Decoction. PDT was treated every 2 times for 1 week， a total of 4 times. Jiawei Fuzi Lizhong Decoction was taken once a day for 8 weeks. The control group received PDT treatment， every 2 intervals for 1 week. ， a total of 4 times. Patients' IGA scores， lesions， Dermatology Life Quality-index （DLQI） and safety were assessed before treatment and at 2， 4， 6 and 8 weeks after treatment initiation. Results There were no statistically significant differences in pre-treatment IGA scores， lesions， and DLQI between the 2 groups. Compared with the control group， the percentage of lesions in the inflammatory lesions and non-inflammatory lesions was significantly increased in the observation group at 8 weeks （74.4% vs 53.3%， P<0.001） and non-inflammatory lesions （61.7%）. Vs 42.4%， P<0.001）. At 8 weeks， the proportion of IGA score <2 in the observation group was significantly higher than that in the control group （30/48 vs 20/47， P<0.05）. In addition， the DLQI of the observation group was significantly lower than that of the control group at 8 weeks （4.4 vs 6.3， P<0.001）. In terms of TCM syndrome efficacy， the effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? Compared with PDT alone， PDT combined with Jiawei Fuzi Lizhong Decoction significantly improved the clinical efficacy and QOL of patients with moderate to severe facial acne.

Key words： acne vulgaris; photodynamic therapy; jiawei fuzi lizhong soup; quality of life; safety

尋常性痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，其臨床特征包括皮脂溢出、非炎癥性病變（開放和閉合性粉刺）、炎癥性病變（丘疹和膿皰）和不同程度的瘢痕。它在年輕人群中的發(fā)病率為85%左右，并有40%患者可能持續(xù)到30多歲[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，在痤瘡特別是面部痤瘡患者人群中發(fā)現(xiàn)了一系列心理異常，包括抑郁、缺乏自信、焦慮等[3-5]。目前治療中重度痤瘡的方法包括局部和全身用藥?？诜惥SA酸是目前主流的全身治療方法。然而，它會導致一系列的不良反應和致畸性，限制了其臨床應用[6]。此外，口服抗生素也是患有嚴重的炎癥性痤瘡患者的一線治療手段[7-8]。光動力療法（Photodynamic therapy，PDT）是一種新興的治療痤瘡的手段，治療效果顯著，且安全性高、復發(fā)率低[9]。但因光敏劑價格的昂貴，在普及應用上存在一定的難度，因此與其他療法聯(lián)合使用，有助于在獲得同樣療效的基礎(chǔ)上，降低光動力治療次數(shù)，進而降低成本。脾陽虛型是中重度尋常性痤瘡的主要證型[10]，其臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的結(jié)節(jié)及囊腫，色暗且漫腫難消。近年來，筆者科室采用PDT聯(lián)合加味附子理中湯治療中重度尋常性痤瘡，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2019年6月在筆者醫(yī)院皮膚科門診接受治療的95例中重度面部痤瘡患者，將患者隨機分為觀察組（n=48）和對照組（n=47）。兩組患者的年齡、性別、痤瘡嚴重程度、皮損個數(shù)以及病程比較，均無顯著性差異（均P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準：西醫(yī)診斷標準：①發(fā)于面部，對稱分布;②皮損為毛囊性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、黑頭粉刺和瘢痕，伴有皮脂溢出，呈慢性經(jīng)過。中醫(yī)診斷標準：①皮疹以丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主;②脘腹脹滿、大便稀溏;③舌淡、苔白膩等以脾陽虛為主者。

1.3 納入和排除標準：納入標準：①年齡15～35歲;②符合脾陽虛型中度至重度面部痤瘡的中西醫(yī)診斷標準;③研究者總體評價（Investigator Global Assessment，IGA）評分3～4分[11];④所有患者的面部均存在≥10個的炎癥性病變（丘疹，膿皰或結(jié)節(jié)）和≥10個的非炎癥性病變（開放性和閉合性粉刺）。排除標準：①在過去6個月內(nèi)口服異維A酸或過去1個月內(nèi)口服抗生素;②既往接受過面部美容操作，例如磨痂術(shù)、激光和化學剝脫等;③過去1個月內(nèi)接受過光療;④懷孕或哺乳期女性;⑤光敏性疾病史。

1.4 方法：對照組：使用光動力療法。ALA（上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）;LED光動力治療儀，功率密度20～100mW/cm2，波長633nm（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）;光能凈顏調(diào)護素（廣州市雅資達化妝品有限公司）。治療前清潔患者面部皮膚，對面部炎性皮損數(shù)進行計數(shù)，包括丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)，顏面部有膿皰的患者先清潔皮損，然后再用濕紗布將角栓和脫落皮屑全部清除，并攝像存檔。將10%的ALA凝膠溶液均勻涂抹于皮損及周邊0.5～1.0cm處，局部避光封包2h，再用無菌生理鹽水清洗面部，將未吸收的霜劑全部擦凈，之后用LED光動力治療儀進行照射，波長633nm，輸出功率20mW/cm2，平均照射劑量80J/cm2，光斑面積15mm×40mm，脈寬30～50ms，與面部距離10～20cm，照射時，為患者佩戴避光眼鏡，以保護眼睛。面部油膩且炎癥結(jié)痂情況較嚴重的患者，可用物理熱噴儀噴射15min左右，再用3型安爾碘將膿痂全部清除，患處用物理水氧儀進行沖洗，以利于ALA的吸收。治療過程中，光毒反應較嚴重的患者，可采用冷噴儀與創(chuàng)?？当は嘟Y(jié)合的方法降低患者反應。20min/次，1次/周，4周為1個療程。治療期間，患者要避免日曬，做好對日光的防護措施，盡量不要暴露皮膚，或者直接涂抹防曬霜[12]。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上口服加味附子理中湯（采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，方藥組成：制附片10g，炒白術(shù)20g，黨參10g，干姜10g，烏梅30g，五味子10g，山茱萸20g，炙甘草15g），以上藥物均每日1劑，餐后1h以溫開水沖服。兩組患者均治療8周后評估療效。

1.5 觀察指標：通過IGA評分、炎癥性和非炎性病變的皮損個數(shù)以及皮損消退率來評估治療的功效。皮損消退率（%）=（治療前的皮損個數(shù)-治療后的皮損個數(shù)）/治療前的皮損個數(shù)×100%。以中醫(yī)證候積分的變化情況判定療效[13]。痊愈：中醫(yī)證候積分減少≥95%;顯效：70%<中醫(yī)證候積分減少<95%;有效：50%<中醫(yī)證候積分減少<70%。無效：中醫(yī)證候積分減少<50%。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用IBM SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示。計量資料采用組間t檢驗分析。計數(shù)資料采用χ2或Fisher檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較：治療8周時，與對照組比較，觀察組炎癥性病變（74.4% vs 53.3%，P<0.001）和非炎癥性病變（61.7% vs 42.4%，P<0.001）的皮損個數(shù)下降百分比均明顯增加;觀察組中IGA評分<2的比例明顯高于對照組[62.5%（30/48）vs 42.6% （20/47），P<0.05]。觀察組的有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見圖1～2，表2。

2.2 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較：兩組患者均有不同程度的腫脹疼痛、紅斑、干燥脫屑、色素沉著、反應性痤瘡、面部瘙癢等情況發(fā)生;兩組患者不良反應均無明顯差異（均P>0.05）;患者出現(xiàn)紅斑、腫脹時可冷敷加外涂左旋維C凝膠，1周左右可消退，并結(jié)痂脫落，不會遺留瘢痕;患者出現(xiàn)反應性痤瘡后，可冷敷處理，減輕反應;患者有色素沉著時，可外涂左旋維C凝膠，2周后可見明顯減輕，經(jīng)對癥處理后，兩組患者不良反應均消退，見表3。

3? 討論

尋常性痤瘡是皮膚病中最常見的疾病之一，不僅會影響患者的生理，還會影響患者的心理，包括抑郁、焦慮和自殺傾向等[14-15]。中重度痤瘡的治療主要依賴于全身性使用抗生素和維A酸。然而，由于副作用和效果不理想，這些方法的應用受到了限制。光療法，特別是PDT，在痤瘡治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。它起效更快，副作用少，為偏向于局部治療的患者提供了另一種選擇。各種PDT治療方案，例如ALA+紅光，MAL+紅光和ALA+脈沖染料激光，均已被用于治療痤瘡[16-17]。Hongcharu等[9]首先采用紅光和ALA聯(lián)合治療輕度至中度痤瘡來研究ALA-PDT治療尋常性痤瘡的原理。2011年由中國皮膚病學會發(fā)布的共識中確定ALA-PDT可以治療尋常性痤瘡。在以往的一些研究中，ALA-PDT被證明是治療痤瘡的有效方法[18]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學理論認為，脾陽虛型是中重度尋常性痤瘡的主要證型[10]，其臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的結(jié)節(jié)及囊腫，色暗且漫腫難消，多伴食欲差、四肢不溫，女性或伴白帶清稀，舌淡、胖大或嫩，舌苔白潤，脈沉細或遲等。該病基本病機為陽氣虛弱，或過食生冷寒涼之物，或長期失治、誤治，導致脾陽衰敗、太陰虛寒，或逐漸加重累及少陰。筆者認為，凡遇此種情況，臨床治療均可立足太陰、保少陰，以附子理中湯為基礎(chǔ)方加味治療，以恢復人之先后天之本。附子理中湯為《傷寒論》之理中丸加附子而成，也是理中湯與四逆湯的合方，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學“火生土、土伏火”之大法。方中制附片大補命門之火，補火生土;干姜大辛大熱，溫中散寒;炒白術(shù)健脾溫陽化濕，黨參、炙甘草培補后天之本;烏梅、五味子、山茱萸可使異常的風氣、君火、相火歸位。諸藥合用，先后天并調(diào)，增強了生生之源，使陽氣得振、寒濕得化，則痤瘡告愈。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，8周時觀察組的炎癥性和非炎癥性皮損消退率均明顯增加（74.4% vs 53.3%，61.7% vs 42.4%，P<0.001）。8周時觀察組中IGA評分<2的比例明顯高于對照組（30/48 vs 20/47，P<0.05）。中醫(yī)證候療效方面，觀察組的有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，與單用PDT相比，PDT聯(lián)合加味附子理中湯治療中重度面部痤瘡患者安全、有效。

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