周蘭島 王巧娜 楊萌 黃秋環(huán)

[摘要]目的 探討多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后72 h疼痛管理的效果。方法 選取2016年2～7月我院行THA 92例患者，按時(shí)間縱軸分為觀察組和對(duì)照組，每組各46例。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)疼痛管理，觀察組采用多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)進(jìn)行疼痛管理，比較兩組術(shù)后72 h內(nèi)的中、重度疼痛發(fā)生率及疼痛管理有效率。結(jié)果 觀察組術(shù)后72 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，各項(xiàng)疼痛管理有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)能有效降低THA術(shù)后72 h疼痛強(qiáng)度，提高THA術(shù)后疼痛管理效果。

[關(guān)鍵詞]多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì);人工全髖關(guān)節(jié)置換;疼痛管理;疼痛發(fā)生率

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（a）-0189-04

Application effect of postoperative pain management by multidisciplinary team in total hip replacement for 72 hours

ZHOU Lan-dao1? ?WANG Qiao-na1? ?YANG Meng2? ?HUANG Qiu-huan3

1. Department of Spinal Orthopedic Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China; 2. Department of Anus and Intestine Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China; 3. Department of Nursing， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of multidisciplinary team on postoperative pain management in total hip arthroplasty （THA） for 72 hours. Methods From February to July 2016， 92 patients who underwent THA in our hospital were selected and divided into observation group and control group on the longitudinal axis of time. The control group used routine pain management after hip replacement， while the observation group was combined with multidisciplinary， the incidence of moderate and severe pain and the efficiency of pain management between the two groups within 72 h after operation were compared. Results The incidence of moderate and severe activity pain in the observation group within 72 h after operation was lower than that in the control group， the effective rates of pain management was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary diagnosis and treatment teams， can effectively reduce the pain intensity after THA for 72 h and improve the pain management effect after THA.

[Key words] Multidisciplinary team; Total hip arthroplasty; Pain management; Pain incidence

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是骨科常見術(shù)式，是治療終末期髖關(guān)節(jié)病變最有效的手術(shù)。但手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種外源性創(chuàng)傷，研究指出，THA后預(yù)期疼痛強(qiáng)度為重度[1]。疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要原因。因此，處理好關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛是提高患者滿意度和加速康復(fù)成功的基礎(chǔ)，是骨科亟待解決的問題[2]。疼痛管理有效性，可最大限度地降低患者的疼痛，有助于早期活動(dòng)及功能恢復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提升住院滿意度的效果[3]，更重要的是可有效避免術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary team，MDT）是指由來自兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科，相對(duì)固定的專家組成工作組，對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定時(shí)、定址會(huì)議，提出診療意見的臨床治療模式[5]，因其顯著的效果已在醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域得到推廣和應(yīng)用。近年來，馮藝等[6]提出，構(gòu)建多學(xué)科疼痛管理組織（multiple disciplinary management team for pain management，PMDT）的重要性和必要性，并形成多學(xué)科疼痛管理組織構(gòu)建專家共識(shí)。本研究對(duì)收治的THA 92例患者，采用不同疼痛管理方法，比較研究MDT干預(yù)在THA后72 h疼痛管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2～7月我院接受THA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)误y首次THA，且病情穩(wěn)定能配合提問患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期行雙側(cè)THA患者;②既往有THA手術(shù)史患者;③髖部腫瘤行THA患者;④合并嚴(yán)重心肺腦疾病及肝腎功能不全者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)94例，2例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU復(fù)蘇觀察失訪，實(shí)際入組92例。其中男65例，女27例，平均年齡（48.2±6.6）歲。主要診斷：股骨頭缺血壞死48例，股骨頸骨折27例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎14例，其他3例。按時(shí)間縱軸分為觀察組和對(duì)照組，每組各46例。觀察組中，男31例，女15例;平均年齡（47.6±7.8）歲;股骨頭缺血壞死25例，股骨頸骨折13例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，其他1例。 對(duì)照組中，男34例，女12例;平均年齡（48.1±6.8）歲;股骨頭缺血壞死23例，股骨頸骨折14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，其他2例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組疼痛管理? 采用常規(guī)疼痛管理方法對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理。即護(hù)士進(jìn)行疼痛宣教，按醫(yī)院疼痛管理進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)疼痛評(píng)估分值>4分時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理后再評(píng)估;對(duì)使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者交代使用方法，觀察使用效果和并發(fā)癥指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行功能鍛煉等護(hù)理。

1.2.2觀察組疼痛管理? 采用MDT進(jìn)行疼痛管理，具體如下。①申請(qǐng)組建MDT：成員包含骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員，康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師。②制定崗位職責(zé)及工作流程并執(zhí)行：a.麻醉醫(yī)師、骨科醫(yī)師及臨床藥師負(fù)責(zé)疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、制定THA圍術(shù)期疼痛的治療方案（術(shù)前提前鎮(zhèn)痛、術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)制、切口周圍“雞尾酒”鎮(zhèn)痛、術(shù)后階梯、多藥物、多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛）。b.護(hù)理人員制作疼痛宣教資料，制定并執(zhí)行疼痛處理流程及患者自控鎮(zhèn)痛泵使用流程，進(jìn)行疼痛宣教、評(píng)估、處理及記錄。c.麻醉師、骨科醫(yī)師及護(hù)理人員制定并執(zhí)行疼痛治療應(yīng)急預(yù)案5項(xiàng)，即鎮(zhèn)痛不全，惡心、嘔吐，呼吸抑制，低血壓、心率慢，硬膜外血腫或膿腫。d.康復(fù)師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及部分輔助鎮(zhèn)痛措施落實(shí)。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

用美國疼痛學(xué)會(huì)（American pain society，APS）推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)兩組術(shù)后72 h內(nèi)每24 h進(jìn)行提問及病歷抽查1次，逐項(xiàng)記錄。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 THA術(shù)后中、重度活動(dòng)痛發(fā)生率的比較? 比較兩組術(shù)后72 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率。該數(shù)據(jù)從APS推薦急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中患者提問部分獲取，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估及記錄?；顒?dòng)痛1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。中、重度疼痛發(fā)生率=（中度+重度）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2疼痛管理的有效率比較? 比較兩組疼痛管理有效率。用APS推薦急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，結(jié)合國內(nèi)三甲醫(yī)院疼痛管理要求及本院疼痛管理現(xiàn)狀，界定課題組的有效標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到則為有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后72 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率的比較

觀察組中、重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且本組術(shù)后48、72 h的中、重度疼痛發(fā)生率低于本組術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后72 h內(nèi)疼痛管理有效率的比較

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)各項(xiàng)疼痛管理有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后48 h的給藥途徑正確占比低于術(shù)后24 h，而疼痛對(duì)睡眠情緒無（輕度）影響高于術(shù)后24 h;術(shù)后72 h與術(shù)后24 h的數(shù)據(jù)比較中，輕度疼痛、疼痛評(píng)估合格、疼痛對(duì)睡眠情緒無（輕度）影響、患者對(duì)疼痛宣教滿意占比高于術(shù)后24 h，給藥途徑正確、多模式鎮(zhèn)痛兩項(xiàng)低于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后72 h的輕度疼痛、疼痛評(píng)估合格、疼痛對(duì)睡眠情緒無（輕度）影響、患者對(duì)疼痛宣教滿意4項(xiàng)高于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

急性疼痛管理指通過MDT的醫(yī)療服務(wù)緩解手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等急性疼痛過程[7]，其目標(biāo)為最大程度鎮(zhèn)痛、最少不良反應(yīng)、最佳功能、最優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量和患者滿意度[8]。術(shù)后疼痛指手術(shù)結(jié)束后發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7 d），其性質(zhì)為傷害性疼痛[9]。臨床術(shù)后疼痛普遍存在，雖然新型鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用使鎮(zhèn)痛效果明顯改善，但仍有50%～70%患者的疼痛得不到有效緩解[10]。國際痛管理組織提出，所有醫(yī)院需要成立急性疼痛服務(wù)組織，以控制術(shù)后疼痛[11]。近十年來，國內(nèi)各大型綜合醫(yī)院也在探索疼痛管理方法和模式，形成了“無痛病房”以“麻醉師或護(hù)士主導(dǎo)的急性疼痛管理組織”“疼痛護(hù)理小組”“醫(yī)護(hù)一體化的疼痛管理中心”等[12]疼痛管理模式，以提高疼痛管理效果。而術(shù)后急性疼痛主要集中在術(shù)后24～72 h[13]，本研究對(duì)這一關(guān)鍵時(shí)間段利用MDT疼痛管理和改善，取得了滿意的效果。

3.1 MDT能有效降低THA后患者72 h中、重度疼痛發(fā)生率

本研究組建由骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員，康復(fù)醫(yī)師、藥劑師組成多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)，從疼痛發(fā)生機(jī)制、原因、控制環(huán)節(jié)、治療方案等進(jìn)行討論、分析，提出診療意見，制定疼痛治療方案及處理流程。疼痛治療方案的制定，更強(qiáng)調(diào)術(shù)前提前鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變了醫(yī)護(hù)患三方“痛時(shí)用藥”的疼痛治療習(xí)慣;醫(yī)生新開展和引進(jìn)了術(shù)中切口周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛療法，強(qiáng)化了鎮(zhèn)痛效果;通過疼痛管理團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)及指導(dǎo)，護(hù)士非藥物疼痛治療知識(shí)明顯提高，冰敷、熱敷等疼痛輔助治療措施采用較前增多。多方法、多藥物、多途徑聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛得以落實(shí)，而降低了患者術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛強(qiáng)度。MDT干預(yù)后，患者術(shù)后 24、48、72 h中、重度活動(dòng)痛發(fā)生率低于對(duì)照組，且同組術(shù)后48、72 h中、重度活動(dòng)痛發(fā)生率比24 h明顯下降（P<0.05）。提示MDT可有效緩解THA患者的術(shù)后疼痛程度。

3.2 MDT能有效提高THA后72 h疼痛管理有效率

MDT已成為臨床治療的模式和發(fā)展方向[14]，疾病的綜合治療要多學(xué)科的團(tuán)結(jié)協(xié)作。MDT通過定時(shí)、定址的會(huì)議，整合資源并進(jìn)行有效的溝通，制定工作職責(zé)和流程、鎮(zhèn)痛方案、完善疼痛宣教資料等措施，整個(gè)干預(yù)過程從患者確定術(shù)前3 d開始至術(shù)后循序漸進(jìn)實(shí)施。MDT全程對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督、支持和鼓勵(lì)，成員相互溝通，保持聯(lián)絡(luò)。協(xié)調(diào)者建立微信群，成員可將患者的治療情況上傳，確保各成員能對(duì)患者的疼痛情況的了解，提出科學(xué)合理的建議，不斷提高疼痛管理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛管理有效率、總體疼痛宣教滿意度高于對(duì)照組，而且觀察組內(nèi)術(shù)后72 h疼痛管理有效率、疼痛宣教滿意度高于術(shù)后24 h（P<0.05），提示MDT能有效的提高THA術(shù)后疼痛管理有效率及患者滿意度。

3.3 APS推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系較真實(shí)反應(yīng)疼痛管理現(xiàn)狀

我國疼痛護(hù)理起步較晚、發(fā)展較慢，疼痛護(hù)理專業(yè)人才缺乏，相關(guān)管理制度不健全等制約了我國疼痛護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。2013 年，國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)出臺(tái)了《疼痛評(píng)估規(guī)范》，作為一項(xiàng)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)了我國疼痛護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[15]。但仍沒有關(guān)于疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和制度的出臺(tái)。童鶯歌等[16]引用APS推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)該體系進(jìn)行效度評(píng)價(jià)和應(yīng)用，認(rèn)為在我國目前尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)的階段，可作為我國醫(yī)院評(píng)價(jià)急性疼痛管理的工具。該評(píng)價(jià)體系包括6項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)和12項(xiàng)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[17]，從疼痛控制效果、疼痛評(píng)估與記錄質(zhì)量、給藥途徑、方式及疼痛對(duì)患者睡眠、情緒影響等多維度進(jìn)行考察，能從過程和結(jié)果兩方面，充分反映了疼痛管理質(zhì)量的發(fā)展動(dòng)態(tài)。本研究以此為依據(jù)，結(jié)合本院疼痛管理現(xiàn)狀應(yīng)用該評(píng)價(jià)體系對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后72 h患者行疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)疼痛管理中的不足，如疼痛評(píng)估頻次少、記錄不規(guī)范、多模式鎮(zhèn)痛少、疼痛及鎮(zhèn)痛信息提供不全等。針對(duì)不足逐一整改，提高和完善疼痛管理水平，降低患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，取得良好效果。

疼痛護(hù)理是加速康復(fù)護(hù)理重要內(nèi)容之一，不同疼痛管理模式直接影響疼痛治療護(hù)理效果。本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)，MTD能有效降低THA后患者中、重度疼痛發(fā)生率，提高術(shù)后疼痛管理效果，改善患者術(shù)后就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)加速康復(fù)。由于研究項(xiàng)目運(yùn)行時(shí)間較短，多學(xué)科間需進(jìn)一步磨合和協(xié)調(diào)，疼痛管理效果提高及如何建立更緊密高效的診療團(tuán)隊(duì)有待追蹤研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐建國.成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，33（9）：911-917.

[2]沈彬，翁習(xí)生，廖刃，等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（2）：91-97.

[3]Karen LR，Julie C，Margaret R，et al.Bundling interventions to enhance pain care quality （BITE pain） in medical surgical patients[J].Ochsner J，2019，19（2）：77-95.

[4]朱云柯，林琳，廖虎，等.中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)（2018版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018， 25（11）：921-928.

[5]Margaret M，Andrea M，Kate C.Using theories of behaviour change to transition multidisciplinary trauma team training from the training environment to clinical practice[J].Implement Sci，2019，14（1）：43.

[6]馮藝，張冉.多學(xué)科疼痛管理組織構(gòu)建的專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（1）：84-87.

[7]Joseph RH，Hassan M ，Meghan K，et al.Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury[J].J Orthop Trauma，2019，33（5）：e158-e182.

[8]童鶯歌，田素明.疼痛護(hù)理學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2017：118-119.

[9]謝首昱，馬柯.圍術(shù)期急性疼痛藥物治療進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（8）：608-612.

[10]王瑞芬.規(guī)范化疼痛護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)后患者的影響[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2016，28（6）：526-528.

[11]Ruth Z，Richard C，Philipp B，et al.Improving perioperative pain management：a preintervention and postintervention study in 7 developing countries[J].Pain Rep，2019，4（1）：e705.

[12]宋錦平，劉俐.華西醫(yī)院供給側(cè)改革 引領(lǐng)疼痛管理新模式——您的痛疼我知道，你的不痛我之道[J].中國護(hù)理管理，2018，18（S1）：80-81.

[13]Yang MMH，Hartley RL，Leung，AA，et al.Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control：a systematic review and meta-analysis[J].BMJ Open，2019， 9（4）： e025091 .

[14]Lauren SP，Elizabeth H.Qualitative evaluation of an inter-disciplinary chronic pain intervention： outcomes and barriers and facilitators to ongoing pain management[J].J Pain Res，2019，12： 865-878.

[15]張海燕，陳杰，吳曉英，等.全國40家醫(yī)院疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀[J].中國護(hù)理管理，2014，14（11）：1121-1124.

[16]童鶯歌，劉敏君，劉冬華，等.5所三級(jí)醫(yī)院術(shù)后疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：24-28.

[17]Gordon DB，Dahl JL，Miaskowski C，et al.Merican pain sodety recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management：American Pain Society quality of care task force[J].Arch Intern Med，2005，165（14）：1574-1580.

（收稿日期：2019-08-12? 本文編輯：崔建中）