程彥 汪圣毅 李旭升

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031）

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，每年約95 萬新發(fā)胃癌病例[1-2]，預(yù)后較差，每年死亡病例數(shù)較高，嚴(yán)重威脅人類健康，我國合計和男性胃癌發(fā)病率均僅次于肺癌，位居同期惡性腫瘤發(fā)病第2位，女性胃癌發(fā)病率低于乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌，位居第4位[3]。我國胃癌5 年生存率約27.4%[4]。腫瘤術(shù)后的治療干預(yù)效果及存活率可能與免疫系統(tǒng)有關(guān)，免疫系統(tǒng)對于腫瘤術(shù)后的治療效果目前尚不清楚，胃癌患者術(shù)后淋巴細胞的絕對數(shù)常表現(xiàn)為低于正常值或相較術(shù)前表現(xiàn)為減少。國內(nèi)外研究術(shù)前淋巴細胞絕對數(shù)的較多，而研究術(shù)后的變化的相關(guān)文獻較少。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年8 月—2017 年8 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科胃癌患者的連續(xù)病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡病理確診且行外科手術(shù)，（2）術(shù)后病理明確胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行化療、放療以及細胞免疫治療等輔助治療史，（2）近期存在其他臟器感染影響血象指標(biāo)者，（3）術(shù)后病理資料不全者，（4）二次手術(shù)病人。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)者557 例。提取107 例接受手術(shù)治療，且于我院完成術(shù)后三次化療患者數(shù)據(jù)。并按臨床病例分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.2 實驗室檢查

患者入院行常規(guī)抽血化驗，采集外周靜脈血，檢測患者術(shù)前1 周內(nèi)、化療前1 周內(nèi)血常規(guī)指標(biāo)，搜集數(shù)據(jù)有：術(shù)前淋巴細胞絕對數(shù)值、術(shù)前白細胞數(shù)值、術(shù)前白蛋白數(shù)值、術(shù)前CEA 等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，采用兩因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩因素方差分析

2.1 Ⅰ期和（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）之間無交互作用，時間因素對淋巴細胞絕對數(shù)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，第一次化療前和第二次化療前淋巴細胞絕對數(shù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015）；組間因素（病理分期）的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.429）。

2.2 （Ⅰ、Ⅱ期）和（Ⅲ、Ⅳ期）之間無交互作用，時間因素對淋巴細胞絕對數(shù)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前和第一次化療前淋巴細胞絕對數(shù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）；第一次化療前和第二次化療前淋巴細胞絕對數(shù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）；組間因素（病理分期）的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.161）。

2.3 （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）與IV 期的組內(nèi)因素（時間，P=0.597）與組間因素（病理分期，P=0.537）均無統(tǒng)計學(xué)意義。

Ⅰ期-（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）期

表1 球形度檢驗

表2 主體內(nèi)效應(yīng)的檢驗

表3 成對比較

（Ⅰ、Ⅱ）期-（Ⅲ、Ⅳ）期

表4 球形度檢驗

表5 主體內(nèi)效應(yīng)的檢驗

表6 成對比較

（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）期-Ⅳ期

表7 球形度檢驗

表8 主體內(nèi)效應(yīng)的檢驗

3.討論

現(xiàn)如今，胃癌主要治療措施仍為手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療等[5]，TNM 分期仍然為最可靠的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，但即使是同一分期的患者仍然表現(xiàn)出不同的臨床進程[6]。胃癌患者術(shù)后生存率較低，和腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚、術(shù)后并發(fā)癥較多、病程中免疫力低下等有關(guān)。腫瘤微環(huán)境較為復(fù)雜，且存在多種抑制信號，腫瘤特異性T 細胞處于明顯的功能抑制或障礙狀態(tài)[7]，炎癥反應(yīng)對于腫瘤導(dǎo)致的組織損傷修復(fù)至關(guān)重要，在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮了重要作用[8]，腫瘤特異性免疫反應(yīng)的抑制，會造成腫瘤的突變，最終建立其一個腫瘤免疫抑制的微環(huán)境[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)隨著胃癌TNM 分期的提升，胃癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，T 淋巴細胞受到抑制，表現(xiàn)為患者免疫功能下降，免疫系統(tǒng)識別突變細胞的能力受損，免疫監(jiān)視能力變?nèi)鮗11]。腫瘤患者免疫力低下，可能會引起術(shù)前、術(shù)后感染并發(fā)癥，其被認(rèn)為是腫瘤長期預(yù)后的負預(yù)測因子，手術(shù)前后感染引起的并發(fā)癥會增加治療成本，延遲輔助治療，甚至危及生命，術(shù)后感染與癌癥根治性切除術(shù)后患者的長期生存有關(guān)[12]，腫瘤患者免疫力低下，可能會引起術(shù)前、術(shù)后感染并發(fā)癥，其被認(rèn)為是腫瘤長期預(yù)后的負預(yù)測因子，手術(shù)前后感染引起的并發(fā)癥會增加治療成本，延遲輔助治療，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。淋巴細胞作為免疫系統(tǒng)一部分，在抗腫瘤的過程中起著重要作用[13]，其與腫瘤發(fā)展的相互作用是一個長期的變化過程，通過淋巴細胞的檢查可以大致反映患者的免疫力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第一次化療前的淋巴細胞絕對數(shù)值往往較術(shù)前降低，且此次數(shù)值常為四次數(shù)值中最低一次，可得出術(shù)后與第一次化療這段時間內(nèi)，患者的免疫能力較差；另外，第一次化療后，患者的淋巴細胞絕對數(shù)值表現(xiàn)為遞增趨勢。所以，在此階段臨床工作中，我們需加強對患者免疫系統(tǒng)的監(jiān)測，也許可以減少術(shù)后感染并發(fā)癥等風(fēng)險。過去一直認(rèn)為化療藥物對骨髓有抑制作用，會破壞腫瘤患者的免疫系統(tǒng)，阻礙機體免疫應(yīng)答，但本研究結(jié)果表明，術(shù)后三次化療前的淋巴細胞絕對數(shù)是逐漸遞增的。此研究不足的是未發(fā)現(xiàn)組間的比較有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本不足有關(guān)。

通過研究可以看出胃癌患者術(shù)前、術(shù)后淋巴細胞計數(shù)的變化趨勢，且此趨勢似乎與腫瘤臨床病理分期無關(guān)，提示臨床上需對特定時期胃癌患者的免疫系統(tǒng)加強關(guān)注；也可看出或許化療對腫瘤患者免疫系統(tǒng)的損傷沒有想象中的大。但傳統(tǒng)化療仍存在毒副作用，不只是對免疫系統(tǒng)的損傷。伴隨腫瘤治療的發(fā)展與創(chuàng)新，近些年，免疫治療引起了人們的關(guān)注，化療藥物聯(lián)合免疫治療將會更好地改善免疫耐受和免疫抑制的現(xiàn)狀，維持有效、持久的抗腫瘤免疫應(yīng)答，但具體的臨床用藥方案還需開展更多的臨床研究。