胡仁平 鮑民強

（宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安徽 宣城 242000）

德國的Hilker 教授于2003 年首次將原無肺部感染的腦卒中患者因機體功能障礙罹患感染性肺實質(zhì)炎癥定義為卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[1]。SAP 是卒中最常見的并發(fā)癥之一，2013 年一項關(guān)于中國缺血性卒中患者合并肺炎的多中心大樣本研究顯示SAP 的發(fā)生率約為11.4%[2]。并發(fā)SAP 的卒中患者， 不僅增加其住院時間和住院總費用，更是嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著增加病死率[3]。提高醫(yī)務(wù)人員對SAP 的認(rèn)識，從而采取針對性的防治措施是腦梗急性期治療的重要部分。本文對我院普通病房429 例急性腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 入組患者

納入2017 年7 月至2018 年7 月期間在宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科普通病房住院治療的急性腦梗死患者共429 例，其中男性252 例，女性177 例。年齡36 ～94（69.17±11.27）歲。急性腦梗死合并SAP 患者52 例，其中男性30 例，女性22 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者均符合2017 年發(fā)布的《中國腦血管疾病分類2015》制定的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)過頭部CT或MRI 證實。依據(jù)是否發(fā)生SAP 分為SAP 組和非SAP 組。SAP的診斷依據(jù)2010 年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性腦梗死發(fā)生后X 線或CT 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2 個以下臨床癥狀：體溫≥38℃；咳膿痰伴或不伴胸痛；肺實變體征或者有濕性啰音；外周血白細胞≥10×109個/L 或≤4×109個/L。排除標(biāo)準(zhǔn):排除肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核、肺不張、肺水腫等與SAP 臨床表現(xiàn)接近的疾病。

1.3 所有病例臨床基線資料采用回顧性分析

分別記錄兩組患者臨床基線資料包括性別、年齡、糖尿病、高血壓病、心房顫動、慢性阻塞性肺病、入院時NIHSS 評分、腦梗死部位（是否為小腦梗死）、血紅蛋白、白蛋白、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及專業(yè)上認(rèn)為對結(jié)局有影響的變量納入多因素Logistic 回歸模型中探討結(jié)局的獨立影響因素，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2.結(jié)果

2.1 共入選429例急性腦梗死患者，發(fā)生SAP52例（SAP組），未發(fā)生SAP377 例（非SAP 組），SAP 發(fā)生率為12.12%（52/429）。

2.2 SAP 危險因素的單因素分析結(jié)果顯示年齡、糖尿病、心房顫動、慢性阻塞性肺?。–OPD）、入院時NIHSS 評分高、血紅蛋白、白蛋白、住院時間與SAP 的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），但性別、腦梗死部位、高血壓病與SAP 的發(fā)生無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 卒中相關(guān)性肺炎（SAP）危險因素的單因素分析

2.3 SAP 危險因素的多因素Logistic 回歸分析顯示COPD、心房顫動、低蛋白血癥、NIHSS 評分均是SAP 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 卒中相關(guān)性肺炎（SAP）危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3.討論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年升高，易合并各種并發(fā)癥，有著較高的致死致殘率，其中卒中相關(guān)性肺炎（SAP）為最常見的并發(fā)癥之一。研究報道卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為7%～22%[6]，本研究SAP 發(fā)生率為12.12%，與既往研究基本一致。SAP導(dǎo)致臨床癥狀加重、住院時間延長、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，是卒中死亡的獨立危險因素之一[7]。

在本研究中，以多變量Logistic 回歸分析結(jié)果顯示入院時NIHSS 評分高、心房顫動、低蛋白血癥和慢性阻塞性肺?。–OPD）是發(fā)生SAP 的獨立危險因素。有研究認(rèn)為卒中的嚴(yán)重程度是其SAP 發(fā)生的獨立危險因素[8]，Westendorp 等[9]通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)SAP 在普通病房與ICU 的發(fā)生率存在差異，提示SAP 的發(fā)生與病情的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性。本研究中較高的NIHSS 評分與心房顫動有明顯的相關(guān)性，NIHSS 評分越高，意味著更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損程度，患者通常伴有意識障礙、吞咽障礙、臥床時間延長、自主咳嗽排痰能力下降等，這些明顯增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險。有研究者以不同部位缺血性卒中對SAP 的影響作為研究對象時發(fā)現(xiàn)后循環(huán)腦梗死患者更易并發(fā)SAP[10]，認(rèn)為后循環(huán)梗死患者更易出現(xiàn)延髓麻痹，故本研究將后循環(huán)梗死細化為小腦梗死組，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩組間有明顯差異（P=0.828），可能與急性小腦梗死患者較少出現(xiàn)延髓麻痹以及本文中患急性小腦梗死的病例數(shù)過少有關(guān)。與既往研究一致，部分研究顯示低蛋白血癥可明顯增加SAP 的發(fā)生率，是SAP 的危險因素之一[11]，可能與血清白蛋白降低提示全身營養(yǎng)狀況差、負(fù)氮平衡和應(yīng)激狀態(tài)，降低患者細胞免疫和體液免疫，增加感染機會。Roca 等[12]研究發(fā)現(xiàn)普通病房中卒中合并有COPD 的患者病死率明顯增高，本研究中患有COPD 也是SAP 的高危因素，考慮可能與COPD 患者氣道機械屏障作用減弱，支氣管彈性功能減弱，分泌物清除能力，在腦卒中基礎(chǔ)上容易發(fā)生急性加重。本研究發(fā)現(xiàn)雖然糖尿病在SAP 組和非SAP 組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但并非獨立的危險因素，這與其他研究認(rèn)為糖尿病為SAP 的獨立危險因素的結(jié)果不一致[13]，可能與患者雖為糖尿病患者，經(jīng)過調(diào)控血糖等治療后血糖處于穩(wěn)定水平，降低了由高血糖所致的危害，有學(xué)者提出空腹血糖水平具有預(yù)測價值而糖尿病并無預(yù)測價值[14]，這有待于進一步研究來證實。

綜上所述，入院時NIHSS 評分高、心房顫動、低蛋白血癥和COPD 是急性缺血性卒中患者發(fā)生SAP 的重要危險因素，只有充分認(rèn)識到急性腦卒中患者發(fā)生SAP的高危因素，才能提前評估，并予以干預(yù)措施，以期降低普通病房住院患者SAP 的發(fā)病率，減少住院時間，降低醫(yī)療費用，改善預(yù)后。