吳珍 吳麗 駱梅 黎朝政 姚瑞芳 容英

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 510317）

ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者病情危重，常處于病情不穩(wěn)定或者需要搶救的狀態(tài)，由于監(jiān)測與治療的需要，中心靜脈導(dǎo)管已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，尤其是接受血液凈化的患者，血透導(dǎo)管更是不可或缺。隨著腎臟疾病改善全球預(yù)后組織急性腎損傷診療指南的頒布，臨床實(shí)施血液凈化治療的患者也越來越多，由此帶來的問題是如何有效維護(hù)血液凈化導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。其中中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）是危重患者病情加重或死亡的危險(xiǎn)因素之一[1]。所以，圍血液凈化治療期間，導(dǎo)管的維護(hù)是醫(yī)護(hù)人員特別關(guān)注的內(nèi)容[2]。皮膚是人體阻礙微生物侵入的第一道屏障。危重患者機(jī)體免疫力降低，皮膚抵抗能力大大降低，如果皮膚表面不能及時(shí)清潔，則可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[3]。美國《急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略》推薦每日使用氯己定消毒患者的全身皮膚[4]。但是目前國內(nèi)沒有相關(guān)的指南對此作出明確規(guī)定，且因國內(nèi)外醫(yī)院環(huán)境、宿主免疫力、導(dǎo)管和抗生素使用情況等有較大差別，故氯己定消毒ICU患者全身皮膚的有效性還有待進(jìn)一步探究[5]。我科一直以來采用傳統(tǒng)的毛巾+臉盆+溫水+皂液的方式為患者擦浴，雖然能擦干凈皮膚表面的污垢，但存在毛巾交叉感染、細(xì)菌增生的風(fēng)險(xiǎn)，且存在費(fèi)時(shí)費(fèi)力的弊端。為改善這一現(xiàn)狀，尋求安全高效的皮膚清潔方法，我科于2018 年1 月份起采用3M 干洗潔膚濕巾進(jìn)行無盆化擦浴，效果顯著，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2018 年6 月，我科留置血透導(dǎo)管進(jìn)行CRRT 治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 且停留≥48h；②留置血液透析導(dǎo)管；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入我科已經(jīng)診斷為敗血癥的患者；②有膿皰型銀屑病、藥疹、大面積紅斑、疥瘡、濕疹等皮膚疾病的患者；③48h 內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出ICU；④對洗必泰有過敏史者；⑤拒絕使用洗必泰擦浴者；⑥癌癥晚期或終末期患者。將納入的患者按照入科時(shí)間先后順序分為對照組和觀察組。2017 年7—12 月納入患者75 例采用傳統(tǒng)溫水擦浴方法作為對照組。2018 年1—6 月納入患者70 例采用3M 干洗潔膚濕巾進(jìn)行無盆化擦浴作為觀察組。兩組患者均絕對臥床，生活不能自理。經(jīng)過χ2檢驗(yàn)和方差分析，兩組患者在年齡（53.11±19.27）歲、病情嚴(yán)重程度APACHE Ⅱ評分（21.08±1.03）分、床上活動(dòng)移動(dòng)力等方面的差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。比較上述兩組患者的血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率、擦浴時(shí)間、患者經(jīng)濟(jì)成本。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的床上擦浴方法：三條毛巾（分別擦頭面部、軀干四肢、會(huì)陰部）+臉盆+溫水+皂液的方法，按照順序?qū)颊咂つw進(jìn)行清潔。清潔后，毛巾置于編好床號(hào)的衣架上，集中懸掛毛巾架上進(jìn)行晾曬，臉盆洗干凈倒干水后放置在患者床頭柜內(nèi)晾干備用。每天中午進(jìn)行擦浴。觀察組實(shí)施采用無盆化擦?。菏褂?M 公司的干洗潔膚液和溫和潔膚巾，干洗潔膚液噴濕潔膚巾（如遇冬天等寒冷天氣，可用加熱容器到微波爐加熱1-2 分鐘，以提高溫度，減少對患者的冷刺激），按照8片濕巾擦拭法（1 頭臉頸、2 左前胸、左腋窩、左上肢、左手掌、3 右前胸、右腋窩、右上肢、右手掌、4 左下肢、5 右下肢、6 后背、7 臀部、8 尿道口、會(huì)陰部），遵循擦拭流程對患者進(jìn)行擦拭，遇到皮膚污垢較多或者體型比較肥胖的患者可適當(dāng)增加擦浴濕巾的數(shù)量。每天中午進(jìn)行擦浴。

1.3 評價(jià)方法

比較兩組患者在擦浴時(shí)間、患者成本、血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率之間的差異。擦浴時(shí)間=護(hù)理人員為一名患者完成擦浴所需要的時(shí)間，包括物品準(zhǔn)備及整理床單位?；颊叱杀荆ㄔ?日）=住ICU 期間擦浴相關(guān)用品的總費(fèi)用/住ICU 的天數(shù)。血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率=發(fā)生血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染的患者例數(shù)/該組患者留置血透導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)×1000%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者擦浴時(shí)間、患者成本比較，見表1。觀察組患者平均擦浴時(shí)間少于對照組（P＜0.05），病人成本高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者擦浴時(shí)間、患者成本比較（±s）

表1 兩組患者擦浴時(shí)間、患者成本比較（±s）

注：1）為t’值，2）為t 值。

組別 例數(shù) 擦浴時(shí)間（min） 患者成本（元／日）觀察組 70 5.72 ±0.56 14.29 ±3.32對照組 75 10.36 ±1.15 10.35 ±2.52 t'[t] - 25.651 [4.750]P-＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血透管相關(guān)血流感染發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組患者表 1 兩組患者擦浴時(shí)間、患者成本比較

3.討論

3.1 重癥監(jiān)護(hù)病房收治各類危重病患者，ICU 中實(shí)施血液凈化治療的患者日益增多，這類患者大多數(shù)因?yàn)椴∏榫壒剩L期臥床、肢體乏力、意識(shí)障礙，缺少生活自理能力，護(hù)理人員每天需要用大量的時(shí)間完成患者的皮膚清潔工作。同時(shí)，患者基礎(chǔ)疾病多、免疫力低、侵入性治療或檢查多，發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)較普通病房的患者高出5 ～10 倍，是多方一直關(guān)注的問題。每天重復(fù)使用臉盆和毛巾造成了極大的感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。而洗必泰作用于皮膚表面。殺滅大多數(shù)革蘭陽性、陰性菌，同時(shí)形成一層保護(hù)膜，可減少細(xì)菌皮膚定植，從而達(dá)到減少耐藥菌傳播[8]。多中心的前瞻性研究[9-10]，3 個(gè)ICU 共92 個(gè)臉盆，有90 個(gè)臉盆有污染。腸球菌生長的陽性率為54%。革蘭陰性菌32%，金黃色葡萄球菌23%。并且研究根源與洗澡盆含有微生物污染相關(guān)。98%的洗澡盆存在細(xì)菌污染。而3M 干洗潔膚濕巾含皮膚保護(hù)劑及非離子型表面活性劑，用其進(jìn)行皮膚擦浴， 能最大程度減少使用肥皂、毛巾臉盆和低劣的清潔護(hù)理產(chǎn)品清洗時(shí)對患者皮膚防御力的破壞，減少繼發(fā)感染和交叉感染的幾率。還能去除異味，其小巧的特點(diǎn)還助于身體特殊部位（如會(huì)陰部）的護(hù)理。使用后的濕巾，護(hù)士可直接丟棄予醫(yī)療垃圾桶中，避免了傳統(tǒng)毛巾晾曬帶來交叉感染的機(jī)會(huì)，使醫(yī)院感染的發(fā)生率大大降低。并且，使用3M 干洗潔膚濕巾進(jìn)行無盆化擦浴后，患者皮膚表面可留下清香氣味，使患者感覺清爽，舒適度大大提高。

3.2 “無盆化擦浴” 指的是去除傳統(tǒng)的臉盆以及毛巾，清水，用含有合成的免洗清潔劑的濕巾代替。目前國外有很多循證表明”無盆化擦浴”的方式能夠降低院內(nèi)感染，提高護(hù)理人員的護(hù)理效率，解放護(hù)理人員。使用3M 干洗潔膚濕巾進(jìn)行無盆化擦浴，大大改變了傳統(tǒng)溫水擦浴的清潔形式，護(hù)士不需要打熱水，擦浴過程中無需換水，不僅使擦浴時(shí)間明顯縮短，并且護(hù)士不再需要清潔毛巾與臉盆，明顯提高護(hù)理人員的工作效率，減輕護(hù)士的工作量，縮短護(hù)士工作時(shí)間[11-13]。而且，相對發(fā)生了導(dǎo)管感染，進(jìn)行抗感染治療的費(fèi)用相比，使用無盆化擦浴可為患者降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。

3.3 本研究中，觀察組的醫(yī)院感染率低于對照組，患者的擦浴時(shí)間少于對照組，可見使用3M 干洗潔膚巾進(jìn)行無盆化擦浴應(yīng)用予行CRRT 治療的患者，能降低血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，縮短擦浴時(shí)間，減少護(hù)理人員的工作量，提高患者舒適度，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。雖然，觀察組的患者成本較對照組高，但尚在患者及家屬可接受的范圍內(nèi)。

綜上所述，采用3M 干洗潔膚濕巾進(jìn)行無盆化擦浴，能降低行CRRT 治療的患者的血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染，還能縮短護(hù)理人員的擦浴時(shí)間，減少工作量，提高患者舒適度，使患者滿意、護(hù)士滿意，對醫(yī)院的發(fā)展具有積極意義。