陸鑒 甘建春 黃鵠 朱勵(lì)民

腹股溝疝是普外科常見的疾病之一，無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療的首選術(shù)式。雖然近年來腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)發(fā)展迅速，但開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)仍不可取代，尤其是老年患者麻醉、手術(shù)耐受性均較差，越來越多的患者采用局部麻醉下開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)。目前臨床上公認(rèn)李金斯坦術(shù)式為開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近年來腹膜前間隙疝無張力修補(bǔ)術(shù)也由于具有明顯的優(yōu)勢(shì)而得到較多應(yīng)用。本研究對(duì)腹股溝疝患者局麻下Kugel補(bǔ)片腹膜前間隙疝無張力修補(bǔ)術(shù)與自固定補(bǔ)片李金斯坦疝無張力修補(bǔ)術(shù)的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月至2016年10月本院收治的腹股溝疝患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)新發(fā)腹股溝疝；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝；年齡＜18歲。其中30例患者采用Kugel補(bǔ)片（美國(guó)Bard公司）行腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)，為K組，其中男27例，女 3例；年齡（69.2±1.2）歲；斜疝 21例，直疝 9例。另30例患者采用自固定補(bǔ)片（美國(guó)柯惠公司，大小12cm×8cm）行李金斯坦疝無張力修補(bǔ)術(shù)，為L(zhǎng)組，其中男 28例，女 2例；年齡（71.3±0.9）歲；斜疝 22例，直疝 8例。兩組患者性別、年齡、疝類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，用2%利多卡因30ml加0.9%氯化鈉溶液30ml、腎上腺素注射液0.5ml配成60ml混合劑。具體麻醉方法：手術(shù)切口皮下、皮內(nèi)注入麻醉藥物10～20ml，再垂直三點(diǎn)注入麻醉藥物10～15ml，在直視下腹外斜肌腱膜后注入麻醉藥物10～15ml。切開疝囊后內(nèi)環(huán)口精索處注入麻醉藥物5ml。如患者術(shù)中仍訴疼痛可適當(dāng)追加麻醉藥物，利多卡因最大劑量不超過40ml。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均予切開皮膚、皮下，沿纖維方向剪開腹外斜肌腱膜，顯露并游離精索或女性子宮圓韌帶。游離疝囊的各步驟兩組患者相同：對(duì)斜疝患者，找到疝囊頸，將疝囊與輸精管和精索血管分離，小疝囊完全剝離后還納，大疝囊則橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端封閉回納；直疝則在海氏三角游離回納疝囊，大直疝則需切斷或內(nèi)翻縫合縮小疝囊。L組將自固定補(bǔ)片穿過精索置于后方，平整覆蓋腹股溝區(qū)并與組織自固定，予恥骨結(jié)節(jié)處固定2針，內(nèi)環(huán)處重疊粘合補(bǔ)片，使僅能容1指尖通過。K組放置Kugel補(bǔ)片，先沿疝囊切開腹橫筋膜1圈，充分游離出腹膜前間隙，以能塞入1塊紗布為準(zhǔn)，使“精索去腹膜化”，把Kugel補(bǔ)片的下層補(bǔ)片以海綿鉗為中心疊成傘狀，經(jīng)疝環(huán)放置至腹膜前間隙，松開下層補(bǔ)片，牽引上層補(bǔ)片，用手指把下層補(bǔ)片展平在腹膜前間隙，連接體置于疝環(huán)內(nèi)，上層補(bǔ)片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，將其展平，把上層補(bǔ)片剪1圈孔將精索套入，縫合圓孔缺口；并將上層補(bǔ)片的兩邊分別固定3針在腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱和恥骨結(jié)節(jié)筋膜上。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后采用電話或門診隨診，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間（從切開皮膚到皮膚縫合結(jié)束的時(shí)間）、術(shù)后疼痛評(píng)分（長(zhǎng)海痛尺評(píng)估法）、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周腹股溝區(qū)異物感、有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組患者疼痛程度均較輕，未使用止痛藥物。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后1周K組患者腹股溝區(qū)異物感發(fā)生率低于L組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者隨訪期間均無復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后1周腹股溝區(qū)異物感比較

3 討論

隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖的不斷認(rèn)識(shí)和新的補(bǔ)片材料的問世，腹股溝疝的修補(bǔ)方式也多種多樣。自Lichtenstein等[1]于1989年首次提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，該術(shù)式便成為腹股溝疝的常規(guī)手術(shù)方式。Magnusson等[1]認(rèn)為李金斯坦疝無張力修補(bǔ)術(shù)式應(yīng)該被推薦為疝修補(bǔ)術(shù)的第一選擇。自固定補(bǔ)片是基于李金斯坦疝無張力修補(bǔ)術(shù)式進(jìn)行設(shè)計(jì)的，該補(bǔ)片單側(cè)可與組織自動(dòng)粘合，無需附加縫合固定，進(jìn)一步改良簡(jiǎn)化了手術(shù)，治療效果滿意[1]。近年來，以應(yīng)用Kugel補(bǔ)片為代表的腹膜前間隙疝無張力修補(bǔ)術(shù)被廣泛應(yīng)用，研究認(rèn)為該修補(bǔ)術(shù)更符合腹股溝管解剖和生理，是“全腹股溝區(qū)”的增強(qiáng)修復(fù)，尤其適合復(fù)發(fā)疝和腹股溝管后壁薄弱、缺損大以及老年患者[4-5]。該術(shù)式避免了將補(bǔ)片邊緣與腹壁筋膜縫合固定，因此相比于傳統(tǒng)疝無張力修補(bǔ)術(shù)，進(jìn)一步減少了由于縫合所產(chǎn)生的張力，減輕了患者術(shù)后疼痛。另外，Kugel補(bǔ)片覆蓋了整個(gè)腹股溝底部，包括3個(gè)可能的疝發(fā)生區(qū)域：直疝、斜疝和股疝，可有效預(yù)防已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝[6]。

本研究中，筆者對(duì)腹股溝疝患者行應(yīng)用自固定補(bǔ)片的李金斯坦疝無張力修補(bǔ)術(shù)與應(yīng)用Kugel補(bǔ)片的腹膜前間隙疝無張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者應(yīng)用特定的補(bǔ)片和術(shù)式，為目前臨床最常用的疝開放手術(shù)方式，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后隨訪均未復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后1周腹股溝異物感發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是否與補(bǔ)片異物反應(yīng)輕重、術(shù)中神經(jīng)損傷有無、術(shù)后血腫有無、患者精神因素等因素有關(guān)還需進(jìn)一步研究?？傊?，筆者認(rèn)為兩種手術(shù)方式應(yīng)用于腹股溝疝的治療是安全、可靠、有效的。

我國(guó)腹股溝疝患者以老年人居多，常伴發(fā)一種或多種心、肺基礎(chǔ)疾病，加大了手術(shù)和麻醉的困難，加之抗凝藥物的預(yù)防性應(yīng)用越來越多，硬膜外等常規(guī)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)加大。局部麻醉相比常規(guī)麻醉對(duì)患者心、肺功能及全身情況影響小，使更多存在麻醉禁忌的患者能安全接受手術(shù)。有研究表明，局麻應(yīng)用于開放性腹股溝疝修補(bǔ)可以減少疼痛、降低尿潴留率，提高患者滿意度[7]。隨著無張力修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后復(fù)發(fā)率目前已大大降低，而慢性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥問題被越來越重視。Campanelli等[8]研究表明局麻下進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較硬膜外麻醉低，認(rèn)為局麻應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較全麻及區(qū)域阻滯麻醉更具優(yōu)勢(shì)。本研究所有患者均采用局部麻醉，術(shù)中麻醉效果均滿意，筆者認(rèn)為局麻應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全、有效，特別對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，局麻下腹膜前間隙疝無張力修補(bǔ)術(shù)和李金斯坦疝無張力修補(bǔ)術(shù)均能較好地修補(bǔ)腹股溝疝，均具有術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，術(shù)者可根據(jù)患者的具體情況選擇個(gè)體化的修補(bǔ)方案以提高手術(shù)效果。