李美，吳琛，韓娟，張華

前列腺癌是男性常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，B超引導(dǎo)下穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。當(dāng)患者被確診為前列腺癌時，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)將病情告知患者，以充分保障其知情同意權(quán)。合理有效的病情告知可幫助患者了解自身健康，消除不良情緒，滿足自尊需要，提高醫(yī)患配合度[2-3]。但為避免患者出現(xiàn)病情加重和意外發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員在病情告知過程中會優(yōu)先征求家屬意見，選擇將疾病信息直接告知和間接告知家屬并回避患者，難以充分調(diào)動患者的主觀能動性，患者對疾病治療的配合度不高。六步癌癥告知模型是指通過面談前準(zhǔn)備、評估患者感知、了解患者疾病信息需求，向患者提供疾病知識和信息、以共情應(yīng)對患者情緒、策略和總結(jié)六個步驟對患者進(jìn)行病情告知的一種溝通方法[4]。六步癌癥告知模型已被美國癌癥醫(yī)患溝通指南[5]強(qiáng)烈推薦，該告知模型應(yīng)用于癌癥患者病情告知取得一定的效果[6-8]。本研究對前列腺癌穿刺活檢陽性患者采用六步癌癥告知模型進(jìn)行病情告知，研究方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年4月在我院泌尿外科住院的前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②前列腺癌穿刺活檢提示陽性；③病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④意識清楚，溝通交流能力尚可；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重要臟器病變；②有嚴(yán)重精神和心理疾病。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者98例，對患者進(jìn)行編號，奇數(shù)進(jìn)入干預(yù)組(n=49例)，偶數(shù)進(jìn)入對照組(n=49例)，兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組在患者疾病確診后，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士采取常規(guī)面談方式告知患者或家屬疾病詳細(xì)信息和診療護(hù)理方案。干預(yù)組在前列腺癌確診后，采用六步癌癥告知模型對患者進(jìn)行病情告知，具體如下。

1.2.1.1組建病情告知小組并培訓(xùn)小組成員 小組成員包括泌尿外科醫(yī)生4名(2名主任醫(yī)生，2名主治醫(yī)生)，護(hù)士長1名和責(zé)任護(hù)士3名。泌尿外科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者疾病診斷、治療和病情告知。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃，對六步癌癥告知模式的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制。3名責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者護(hù)理方案的制訂和實(shí)施，協(xié)助醫(yī)生完成病情告知。由經(jīng)過六步癌癥告知模型系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)8次。培訓(xùn)內(nèi)容為六步癌癥告知模型的起源、定義、步驟和具體操作方法；采用角色扮演方式模擬六步癌癥告知的場景，對角色扮演中存在的問題和不足進(jìn)行討論；在最后一次培訓(xùn)課時邀請已知曉病情的前列腺癌穿刺活檢陽性患者交流被告知病情的經(jīng)歷，并在其中提取有正性意義的告知經(jīng)驗(yàn)，讓小組成員了解癌癥患者被告知病情后的反應(yīng)，以便在干預(yù)過程中作出正確應(yīng)答。

1.2.1.2病情告知方法 ①面談前的準(zhǔn)備工作。面談前由責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生、患者及其家屬(1～2名關(guān)系親密的家屬)約定好面談時間和地點(diǎn)，確保面談地點(diǎn)安靜舒適不受打擾。每次面談需要醫(yī)生2名(主任醫(yī)生和主治醫(yī)生各1名)和護(hù)士1名參與。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)告知患者目前的診斷、主要治療方案和預(yù)期療效；主任醫(yī)生負(fù)責(zé)解答患者在了解病情后的各項(xiàng)疑惑；責(zé)任護(hù)士了解患者病情，觀察患者反應(yīng)，適當(dāng)給予患者安慰，在患者情緒稍平緩后，告知患者詳細(xì)的護(hù)理方案。②評估患者的感知情況。面談開始后，責(zé)任護(hù)士使用開放性問題(如：您好，請問您目前知曉自己的哪些病情信息呢？)了解患者目前對病情的知曉情況，為下一步談話做好準(zhǔn)備。③了解患者對疾病信息的需求。詢問患者是否想知道疾病診斷、診療護(hù)理方案的全部細(xì)節(jié)，若患者不愿意知道疾病所有詳細(xì)內(nèi)容則告知患者家屬。④向患者提供疾病知識和信息。告知患者疾病診斷前，采用“抱歉，我有一個不太好的消息要告訴您”等預(yù)示性語言暗示患者不好的消息即將來臨，讓患者有一定的心理緩沖時間。病情告知的內(nèi)容包括患者目前的臨床診斷、癌癥分期，目前已經(jīng)制訂的治療方案和護(hù)理方案，不同治療方案的風(fēng)險，可能預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用，讓患者有選擇的空間，充分尊重患者的自主權(quán)。病情告知時，主治醫(yī)生使用非專業(yè)用語，用通俗易懂患者能理解的語言表達(dá)。主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士向患者闡述客觀事實(shí)，避免使用“您的病情我們無能為力”或“您的病情已經(jīng)是晚期了，不管在什么醫(yī)院治療效果都是不顯著的”等消極性語言表達(dá)自己的看法。⑤以共情應(yīng)對患者情緒?；颊咧獣圆∏楹罂赡軙嬖诜裾J(rèn)、懷疑、哭泣或憤怒等不良情緒，患者在發(fā)泄情緒時，醫(yī)護(hù)人員需安靜陪伴，并嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，鼓勵患者表達(dá)目前感受，并對患者的感受作出合理的回應(yīng)。⑥策略和總結(jié)。面談結(jié)束后第2天，召開小組成員會議，為患者制訂詳細(xì)具體的診療和護(hù)理方案，并由責(zé)任護(hù)士將診療護(hù)理方案告知患者，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備。

1.2.2評價方法

1.2.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者設(shè)計(jì)，主要包括患者年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況和前列腺癌T分期。

1.2.2.2自我接納問卷(The Self Acceptance Questionnaire, SAQ) 由叢中等[9]于1999年編制，主要用于評價個體的自我接納程度。問卷包括自我接納(8個條目)和自我評價(8個條目)2部分。各條目得分為1～4分，分別對應(yīng)“非常相反”“基本相反”“基本相同”和“非常相同”。問卷總得分為16～64分，得分越高表示個體的自我接納程度越高。因本研究所納入的對象均為前列腺癌確診患者，問卷的部分條目并不能很好地反映患者的自我接納程度，故對問卷部分內(nèi)容進(jìn)行修訂，修訂后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.892，重測信度為0.831 。

1.2.2.3正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale，PANAS) 采用黃麗等[10]修訂的中文版量表，量表包括正性情緒和負(fù)性情緒2個維度共計(jì)20個條目，各維度10個條目。條目得分為1～5分，分別表示“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”和“極其多”。正性情緒維度得分越高表明個體越積極樂觀，負(fù)性情緒維度得分越高表明個體越消極冷漠。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815。

1.2.2.4中文版五級死亡焦慮量表(Chinese Version of Templer-Death Anxiety Scale，CT-DAS) 采用楊紅等[11]于2013年修訂的中文版量表，主要用于評估個體的死亡焦慮水平。量表包含情感(6個條目)、壓力與痛苦(4個條目)、時間意識(2個條目)和認(rèn)知(3個條目)4個維度。各條目得分為1分或0分，分別表示“是”或“否”，其中反向計(jì)分條目有2、3、5～7、15條目。量表總得分為0～15分，得分越高者其死亡焦慮越明顯。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.71，重測信度為0.83。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.792。

1.2.3資料收集方法 問卷的發(fā)放由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成，在病情告知前和首次告知病情后的3 d內(nèi)(告知后)對患者進(jìn)行評估。對于填寫問卷不便的患者，由護(hù)士逐一解釋后協(xié)助其填寫。所有問卷當(dāng)場收回并逐一檢查，以保證問卷填寫的完整性和有效性。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行雙人錄入和分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或頻數(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組病情告知前后自我接納得分比較 見表2。

表2 兩組病情告知前后自我接納得分比較 分，

2.2兩組病情告知前后正性負(fù)性情緒得分比較 見表3。

表3 兩組病情告知前后正性負(fù)性情緒得分比較 分，

2.3兩組病情告知前后死亡焦慮得分比較 見表4。

表4 兩組病情告知前后死亡焦慮得分比較 分，

3 討論

3.1六步癌癥告知模型的應(yīng)用可提高前列腺癌穿刺活檢陽性患者的自我接納水平 自我接納是指個體對其所有特征都愿意去了解和面對，并無條件地接納。自我接納是個體心理健康的評價標(biāo)準(zhǔn)之一，是個體擁有健全人格的必要條件[12]。當(dāng)患者被告知患有癌癥時，多數(shù)患者在短期內(nèi)會選擇逃避和否認(rèn)，不愿面對現(xiàn)實(shí)，其自我接納水平降低。本研究顯示，病情告知后干預(yù)組自我接納總分顯著高于對照組(P<0.01)，說明六步癌癥告知模型用于前列腺癌穿刺活檢陽性患者病情告知，可提高其自我接納水平。在六步癌癥告知模型應(yīng)用過程中，醫(yī)護(hù)人員會評估患者對疾病的感知和對疾病信息的需求，再給予患者相應(yīng)的病情信息，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，且更傾向于接受自己并愿意了解信息，患者在被告知癌癥診斷后更易于接受自己的帶病狀態(tài)?；颊咴谥獣园┌Y診斷后，醫(yī)護(hù)人員將陪伴患者，鼓勵患者表達(dá)自身情感，并為患者提供不同診療護(hù)理方案、治療風(fēng)險、可能預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等詳細(xì)醫(yī)療信息，讓患者對自身疾病和治療效果有較為明確的定位，患者能更好地接納自身，有利于其積極配合治療及護(hù)理。

3.2六步癌癥告知模型的應(yīng)用可降低前列腺癌穿刺活檢陽性患者的負(fù)性情緒 前列腺癌是老年男性較常見的惡性腫瘤之一，當(dāng)個體被告知患有前列腺癌時，其所產(chǎn)生的心理沖擊是巨大的，部分個體也會因此產(chǎn)生焦慮、抑郁、憤怒和恐懼等負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)心理障礙，這將嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員合理的病情告知和人文關(guān)懷能夠幫助患者積極應(yīng)對疾病，減輕心理痛苦[13]。本研究顯示，病情告知后干預(yù)組負(fù)性情緒得分顯著低于對照組(P<0.01)，說明六步癌癥告知模型用于前列腺癌穿刺活檢陽性患者病情告知，可降低患者的負(fù)性情緒，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6-8]。六步癌癥告知模型倡導(dǎo)對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)患三方知情同意，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，讓患者不再處于被動狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行詳細(xì)病情告知后，患者對疾病、診療過程和預(yù)后了解更全面，減少了不必要的焦慮情緒；醫(yī)護(hù)人員在患者知曉病情后，鼓勵患者發(fā)泄不良情緒，陪伴理解患者，有利于改善患者的負(fù)性情緒。

3.3六步癌癥告知模型的應(yīng)用可降低前列腺癌穿刺活檢陽性患者的死亡焦慮 死亡焦慮是指個體對死亡認(rèn)知的心理歷程，包括擔(dān)心、焦慮、恐懼等心理痛苦表現(xiàn)[14]。死亡焦慮是個體產(chǎn)生的一種防御性心理狀態(tài)，普遍存在于個體的生活中，過度的死亡焦慮將嚴(yán)重影響個體的身心健康[15]。丁娜[16]的研究表明，惡性腫瘤患者存在較高的死亡焦慮。本研究顯示，病情告知后干預(yù)組死亡焦慮得分顯著低于對照組(P<0.01)，說明六步癌癥告知模型用于前列腺癌穿刺活檢陽性患者病情告知，可降低患者的死亡焦慮水平。六步癌癥告知模型讓患者在面對癌癥“壞消息”時有充分的心理準(zhǔn)備，患者可從醫(yī)護(hù)人員處獲取詳細(xì)的疾病信息，并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員提供的診護(hù)方案進(jìn)行自主選擇，患者對疾病的預(yù)后有清晰的認(rèn)知，患者更能坦然面對死亡，其死亡焦慮相對較低。

4 小結(jié)

六步癌癥告知模型的應(yīng)用可提高前列腺癌穿刺活檢陽性患者的自我接納水平，降低患者負(fù)性情緒和死亡焦慮，對患者而言有正性意義。在診療活動中，充分告知患者病情及醫(yī)療護(hù)理措施，是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行的義務(wù)[17]。醫(yī)護(hù)人員在與癌癥患者交流的過程中應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧的學(xué)習(xí)，使用六步癌癥告知模型對患者進(jìn)行病情告知，以便患者更好地配合進(jìn)一步的治療和護(hù)理。建議對醫(yī)護(hù)人員展開六步癌癥告知模型相關(guān)培訓(xùn)，讓其更好地服務(wù)于癌癥和危重癥患者及其家屬。對癌癥患者僅行病情告知是不夠的，患者與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到共商共享，充分尊重患者在疾病治療過程中的主動權(quán)，建議后續(xù)研究在病情告知的基礎(chǔ)上進(jìn)行共享決策，以調(diào)動患者治療積極性和依從性。