茆晶晶 龍海翔 徐雪蓮

（江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

頸椎病是頸椎間盤退變及繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)血管等，引起相應(yīng)癥狀和體征者。隨著現(xiàn)代工作和生活方式改變，本病呈年輕化、增長化趨勢。頸椎病治療上分為保守與手術(shù)治療兩大類型。手術(shù)治療主要針對壓迫嚴(yán)重或出現(xiàn)脊髓壓迫者，臨床上80%頸椎病以保守治療為主[1]。藥物治療起效快但復(fù)發(fā)率高且不良反應(yīng)多。其他的治療如理療、溫?zé)岱蟮确椒ǘ酁閭€(gè)人經(jīng)驗(yàn)，循證性差。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“痹證”范疇，強(qiáng)調(diào)在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下明確病因和部位，辨病之所屬經(jīng)絡(luò)和機(jī)體陰陽有余和不足，進(jìn)而促使頸椎病中醫(yī)脈象更加明晰，總結(jié)治療方案，提高循證性[2]。人迎寸口脈法記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其詳細(xì)記載人迎脈和寸口脈位置以及如何運(yùn)用人迎寸口脈診察和治療疾病。人迎脈位于足陽明胃經(jīng)人迎穴，即喉結(jié)兩旁頸動脈搏動處，而寸口脈位于手太陰肺經(jīng)經(jīng)渠穴，位于橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動脈搏動處。通過人迎寸口脈法可診察五臟六腑虛實(shí)，通過人迎脈和寸口脈區(qū)別一盛、二盛、三盛和是否躁，確定所病經(jīng)脈。本研究采用人迎寸口脈法指導(dǎo)針刺治療頸椎病取得很好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊》進(jìn)行，表現(xiàn)為頸肩和枕部酸脹疼痛，頸肩局部肌肉緊張，伴明顯壓痛，頭頸部活動受限；X線片表現(xiàn)為頸椎生理曲度改變，頸椎動力位攝片見頸椎椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)，椎體后緣重影。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，臨床表現(xiàn)為頸部疼痛，伴頭暈、眩暈、耳鳴、視物不清等，舌淡薄，脈弦細(xì)，苔黃。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；視覺模擬量表（VAS）評分≥3分；受試前3個(gè)月無針灸治療史，4周前無服用非甾體抗炎藥；患者簽署知情同意書；無頸部外傷史或頸椎畸形者；患者意識清楚，依從性好；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎先天發(fā)育不良，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病者；合并嚴(yán)重心血管、肝腎等內(nèi)科疾病，或精神障礙等疾病者；未簽署知情同意書或不配合治療者；頸部存在皮膚破潰或針灸禁忌證者；存在其他疾患者，如顱內(nèi)疾病、甲狀腺功能低下、帕金森病等。4）剔除（脫落標(biāo)準(zhǔn)）：相關(guān)資料不全，影響療效或安全性判斷者；依從性差，無法判斷療效者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)治療者。

1.2 臨床資料 選擇2016年1月至2018年1月本院門診治療的頸椎病患者146例，隨機(jī)分為對照組與研究組，各73例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對照組常規(guī)針刺治療，選穴：頸C2～C7夾脊穴，頸肩痛明顯加患側(cè)風(fēng)池、大椎、肩井、肩外俞；上肢麻木加曲池、手三里、外關(guān)和合谷[5-6]?；颊呷「┡P位，局部消毒后選擇1.5寸毫針，進(jìn)針1寸，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，每日1次。2）研究組則在人迎寸口脈法指導(dǎo)下針刺治療。先進(jìn)行脈診，人迎脈位于喉結(jié)兩旁頸動脈搏動處，而寸口脈位于橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動脈搏動處。根據(jù)脈情況進(jìn)行施針，針刺相應(yīng)頸部穴位。根據(jù)指下脈的寬度和跳動的力度綜合判斷脈搏情況，一盛（人迎脈一倍于寸口脈，脈動應(yīng)指力度輕）、二盛（人迎脈二倍于寸口脈，脈動應(yīng)指力度中等）、一盛而躁（脈動應(yīng)指力度輕且脈率快）、二盛而躁（脈動應(yīng)指力度中等且脈率快）。若人迎一盛則膽經(jīng)實(shí)、肝經(jīng)虛，并二瀉足少陽而一補(bǔ)足厥陰，采用瀉法針刺風(fēng)池穴、肩井穴，補(bǔ)法針刺太沖穴；人迎二盛則膀胱經(jīng)實(shí)、腎經(jīng)虛，針刺相應(yīng)頸部穴位二瀉足太陽、一補(bǔ)足少陰，采用瀉法針刺天柱穴、大杼穴，補(bǔ)法針刺太溪穴；寸口盛則補(bǔ)瀉相反進(jìn)行。若人迎一盛而躁，則三焦經(jīng)實(shí)、心包經(jīng)虛，而二瀉手少陽，一補(bǔ)手厥陰，采用瀉法針刺天髎穴、陽池穴，補(bǔ)法針刺內(nèi)關(guān)穴；人迎二盛而躁則小腸經(jīng)實(shí)，心經(jīng)虛，則二瀉手太陽，一補(bǔ)少陰，采用瀉法針刺后溪穴、肩外俞穴，補(bǔ)法針刺少沖穴。每日一次，上述瀉法為快速進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，補(bǔ)法為每穴均施以小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，針刺得氣后均留針30 min，每日1次，均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）Northwick Park頸痛量表（NPQ評分）。NPQ評分由頸痛程度、頸痛對睡眠影響、手臂夜間發(fā)麻、癥狀持續(xù)時(shí)間、頸痛對社交影響、頸痛對駕駛影響、頸痛對搬抬重物影響、頸痛對讀書/看電視影響、頸痛對工作/家務(wù)影響[8]。總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則療效越差。2）VAS評分：患者治療前后，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師，對患者進(jìn)行VAS測評，采用一把刻有0～10刻度的尺子，根據(jù)患者的疼痛情況選擇相應(yīng)的刻度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[9]擬定。臨床痊愈為臨床癥狀消失，能恢復(fù)正常工作生活，NPQ評分減少≥70%；顯效為臨床癥狀明顯改善，能恢復(fù)部分工作生活，NPQ評分減少≥50%，<70%；有效為臨床癥狀部分改善，不能恢復(fù)正常工作生活，NPQ評分減少≥30%，<50%；無效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NPQ和VAS評分比較 見表2。治療后兩組NPQ評分、VAS評分較治療前顯著下降（P＜0.05），研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NPQ和VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NPQ和VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別研究組（n=73）對照組（n=73）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NPQ評分73.57±4.67 50.45±3.25*△73.55±4.66 61.34±3.67*VAS評分4.68±1.45 2.57±0.96*△4.67±1.44 3.23±1.02*

2.2 兩組臨床療效比較 見表3。研究組患者臨床痊愈率、總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)將頸椎病歸屬為“痹證”范疇，因跌打損傷、感受外邪、動作失度，導(dǎo)致頸項(xiàng)部氣血運(yùn)行不暢，在治療上要行氣活血、柔肝補(bǔ)腎、溫通經(jīng)絡(luò)為原則。針刺能疏通經(jīng)脈、解痙止痛，能改善椎枕肌群緊張性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，能改善頸肌和血管痙攣，減少頸椎退變對神經(jīng)血管機(jī)械壓迫，反射性降低交感神經(jīng)興奮性[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺能借助神經(jīng)刺激，促使內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)分泌，對網(wǎng)狀巨細(xì)胞分泌去甲腎上腺素和5-羥色胺，從而起到鎮(zhèn)痛作用[12]。但目前臨床上針刺多采用經(jīng)驗(yàn)取穴，缺乏相關(guān)循證依據(jù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”，特別重視人迎寸口脈法，因其能知陰陽有余不足，平和不平。根據(jù)人迎寸口脈能對比出經(jīng)脈氣血陰陽盛衰情況，判斷出人體六經(jīng)具體病在哪條經(jīng)絡(luò)上，進(jìn)而對經(jīng)絡(luò)或表里經(jīng)氣順逆、盈虧等有針對性調(diào)整，故能提高療效。

人迎寸口脈法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載較詳細(xì)，此方法能判斷病變經(jīng)脈，記載稱“人迎一盛，則病在足少陽，一盛而躁則病在手少陽；人迎二盛病在足太陽，二盛而躁則病在手太陽。寸口一盛則病在足厥陰，一盛而躁則在手心主，寸口二盛則病在足少陰，二盛而躁則在手少陰”?！笆ⅰ痹谙鄬︶t(yī)學(xué)認(rèn)為是倍的意思，雖然頸動脈搏動明顯高于橈動脈，但臨床上要公正診脈，即以左右手關(guān)前一分判斷脈之陰陽，以同手關(guān)前一分與關(guān)脈對比明確病變部位[13-14]。“躁”可理解為血流速度，躁的判斷主要是依據(jù)脈率快慢。另外，脈起伏不定，時(shí)有時(shí)無，忽大忽小，有起有伏。通過人迎是否出現(xiàn)躁動，可區(qū)別手足經(jīng)病變，盛而不躁病在足經(jīng)，盛而躁則病在手經(jīng)；通過人迎寸口比較判斷病變在陽經(jīng)或陰經(jīng)，人迎脈大于寸口脈則病在陽經(jīng)，寸口脈大于人迎脈則病在陰經(jīng)；通過一盛、二盛等比較，能判斷病變經(jīng)脈[15]。另外在針刺頻率上，人迎寸口脈法記載“人迎一盛則瀉足少陽而補(bǔ)足厥陰，二盛瀉足太陽而補(bǔ)足少陰，寸口一盛則瀉足厥陰而補(bǔ)足太陽，二盛則瀉足少陰”，而在針灸頻率上，目前已經(jīng)證實(shí)，高頻率針刺能刺激氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，促使氣血平衡陰陽調(diào)和，若經(jīng)脈氣血較盛則可增加針刺頻率，這能加強(qiáng)氣血運(yùn)行，改善頸椎病癥狀[16-17]。

筆者認(rèn)為人迎寸口脈法對針刺頸椎病首先重視針刺多寡，一般情況下病情越重則針刺腧穴越多，而頸椎病多數(shù)為慢性損傷，病在氣分，較少深及臟腑，故可根據(jù)人迎寸口脈進(jìn)行比較從而調(diào)節(jié)氣機(jī)。寸口脈跟頸部動脈屬同一定波系統(tǒng)，在病理生理狀態(tài)下，寸口脈壓力波峰產(chǎn)生的時(shí)間滯后于人迎脈，且波幅升降幅度相比人迎脈更加明顯[18]。因此，筆者認(rèn)為，脈診過程對寸口、人迎處應(yīng)指力最強(qiáng)的脈位進(jìn)行力度對比，而非單純比較兩處脈管寬度與大小。另外，不同年齡患者脈大小不同，年輕頸椎病患者往往仰臥位時(shí)較平，而有基礎(chǔ)疾病則不平，故本研究均采用坐位進(jìn)行針刺。在穴位選擇上要根據(jù)“必切而驗(yàn)之”。尋找需要補(bǔ)瀉經(jīng)脈上敏感穴位進(jìn)行治療，通過切按從而尋找到痛點(diǎn)最敏感穴位[19]，這樣能提高正確性，只有當(dāng)患者出現(xiàn)“其和乃止”，即人迎寸口相平則說明頸椎病療效顯著。

本次著重從NPQ和VAS評分進(jìn)行對比，可見采用人迎寸口脈法指導(dǎo)針刺后能改善癥狀，這可能和針刺敏感穴位后能促進(jìn)血液微循環(huán)，改善痙攣狀態(tài)，解除機(jī)械壓迫[20]，故在臨床治愈率和總有效率上顯著提高。但人迎寸口脈法是針灸學(xué)難點(diǎn)，治療頸椎病缺乏循證依據(jù)，多為門診患者，其遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步探討。