董西明，李 彤

（山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，濟(jì)南 250014）

一、問(wèn)題提出和文獻(xiàn)綜述

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化程度將持續(xù)加深，失能、半失能老年人口數(shù)目不斷增加。據(jù)全國(guó)老齡辦發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年底，我國(guó)60 歲及以上老年人口有2.49 億人，占總?cè)丝?7.9%；65周歲及以上的人口達(dá)到1.67 萬(wàn)人，占總?cè)丝?1.9%。預(yù)計(jì)2020 年，全國(guó)60 歲以上老年人口將增加到2.55 億人左右。失能和半失能老年人大致4063 萬(wàn)人，占老年人口的18.3%。與此同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平大幅提升，人們對(duì)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增長(zhǎng)。2013 年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2013］35 號(hào)）提出，應(yīng)推動(dòng)醫(yī)療和養(yǎng)老的融合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式。2018 年6 月，國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》指出，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”政策，簡(jiǎn)化開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程與手續(xù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有效銜接，既有利于提高老年人的生活服務(wù)質(zhì)量和健康水平，也有利于節(jié)約醫(yī)療成本，促進(jìn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的銜接還不到位，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

加快社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，探索滿足老年人需求的新型養(yǎng)老服務(wù)模式成為我國(guó)政府關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。2019 年10 月衛(wèi)健委等12 個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》，該意見(jiàn)指出加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。自從國(guó)家出臺(tái)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一系列文件，各地紛紛開(kāi)始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)踐，同時(shí)學(xué)術(shù)界很多學(xué)者也對(duì)此進(jìn)行了積極探索。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式概念及類(lèi)型的研究。鄧大松（2018）認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式主要是指從老年人多樣化服務(wù)需求出發(fā)，將醫(yī)療和養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合?！搬t(yī)”指的是檢查診斷、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)；“養(yǎng)”指的是基本生活的照料、健康管理、臨終關(guān)懷等一系列服務(wù)。[1]張瑩等（2019）認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，通過(guò)各個(gè)主體、機(jī)構(gòu)之間的合作與配合，來(lái)滿足老年人一系列醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求。[2]陳成文等人（2018）認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指滿足老年人多元化養(yǎng)老需求基礎(chǔ)上提供醫(yī)療服務(wù)，“醫(yī)”是基礎(chǔ)，“養(yǎng)”是目標(biāo)。[3]

有的學(xué)者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分成三類(lèi)，主要有以下幾種類(lèi)型：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)模式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)協(xié)作服務(wù)模式[4]；第二，科層組織模式、契約模式、網(wǎng)絡(luò)模式[5]；第三，整合照料模式、聯(lián)合運(yùn)行模式和支撐輻射模式[6]；第四，內(nèi)置型、聯(lián)動(dòng)型和輻射型三種類(lèi)型[7]；有的學(xué)者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分成兩類(lèi)，機(jī)構(gòu)型服務(wù)模式和社區(qū)居家服務(wù)型服務(wù)模式[8]。如表1 所示。

對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合SWOT 分析的研究：關(guān)于優(yōu)勢(shì)方面有的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能有效解決老年人的看病難題，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院資源整合[9]，提供持續(xù)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，降低生命安全風(fēng)險(xiǎn)[10]；關(guān)于劣勢(shì)方面表現(xiàn)為政府多頭管理[10]，專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員缺乏，開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)入門(mén)檻較高，機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平相對(duì)較高；關(guān)于機(jī)遇方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求大，政府政策大力支持；關(guān)于威脅方面為社會(huì)認(rèn)同感低，外部配套政策不完善，機(jī)構(gòu)收費(fèi)偏高[9]，其他養(yǎng)老模式的威脅，政府多頭管理，資源整合難[10]。不同學(xué)者的觀點(diǎn)存在差異，如機(jī)構(gòu)收費(fèi)較高、政府多頭的管理有人看成劣勢(shì)[10]，有的當(dāng)成挑戰(zhàn)[9]；如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度滯后作為劣勢(shì)[4]，但實(shí)際為挑戰(zhàn)。

關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的對(duì)策研究。劉穩(wěn)等（2015）認(rèn)為提高醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)質(zhì)量；健全政府管理機(jī)制，發(fā)揮民政、衛(wèi)生等部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用；加快醫(yī)療和養(yǎng)老資源的整合，開(kāi)展老年人健康狀況評(píng)估工作；創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，滿足老年人多樣化需求；[11]楊林（2018）指出要發(fā)揮信息化建設(shè)優(yōu)勢(shì)，建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；加大資金投入力度，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，提高待遇水平；推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，增強(qiáng)政策對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式保障效力，把護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)范圍；[12]嚴(yán)妮（2015）認(rèn)為離家近是吸引老年人選擇社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要影響因素之一，因此要建立在社區(qū)周邊，吸引附近老人入?。惶峁┒嘣?wù)，克服停留在基本生活照料服務(wù)的劣勢(shì)；平衡地區(qū)間的差異，使經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。[13]

綜上所述，國(guó)內(nèi)學(xué)者已對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問(wèn)題進(jìn)行了積極探索。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式概念界定上，基本達(dá)成了共識(shí)。但名稱上有所不同，如內(nèi)置型模式相當(dāng)于科層模式，聯(lián)動(dòng)型模式相當(dāng)于契約模式等。就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究范圍上，多數(shù)學(xué)者主要針對(duì)整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行分析，而對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行單獨(dú)研究的較少，尤其是針對(duì)“內(nèi)置型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的研究則更少。就SWOT 方法運(yùn)用方面，由于對(duì)概念理解的偏差，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇、挑戰(zhàn)分析中，時(shí)常出現(xiàn)將機(jī)遇和挑戰(zhàn)、優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)分不清楚，把優(yōu)勢(shì)當(dāng)成劣勢(shì)、機(jī)遇當(dāng)成挑戰(zhàn)的混亂現(xiàn)象。本文采用SWOT 方法，對(duì)內(nèi)置型模式進(jìn)行深入分析，從而系統(tǒng)剖析該模式的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅。

表1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式劃分標(biāo)準(zhǔn)與類(lèi)型

二、“內(nèi)置型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的SWOT 分析

SWOT 分析法最早由美國(guó)舊金山大學(xué)海因茨·韋里克教授于20 世紀(jì)80 年代初提出的，它是分析組織內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weakness）和外部的機(jī)遇（opportunities）、威脅（threats），并根據(jù)研究結(jié)果制定相應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略、計(jì)劃以及對(duì)策的方法。我們借助SWOT 方法對(duì)“內(nèi)置型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行分析，目的在于有效應(yīng)對(duì)人口老齡化、實(shí)現(xiàn)多元健康養(yǎng)老。如圖1 所示。

圖1 SWOT 結(jié)構(gòu)圖

（一）“內(nèi)置型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢(shì)（strengths）

1.提供專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療服務(wù)

與其他模式，尤其是輻射型模式相比較，內(nèi)置型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在設(shè)備、專(zhuān)業(yè)人才等方面優(yōu)勢(shì)明顯，這為老年人提供專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、全方位醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。第一，醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)化水平高，主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生要接受專(zhuān)業(yè)教育，一般具有研究生學(xué)歷、并考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，而護(hù)士也應(yīng)該具有本科及以上學(xué)歷。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生屬于全科醫(yī)生，大多未接受過(guò)研究生教育，專(zhuān)業(yè)化水平相對(duì)低，并且護(hù)理人員年齡較大，數(shù)量較少。第二，科室種類(lèi)廣泛、醫(yī)療設(shè)備也比較齊全。

2.降低老年人的生命風(fēng)險(xiǎn)

老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求量大而且需要一個(gè)長(zhǎng)期照料過(guò)程，內(nèi)置型模式促進(jìn)了“醫(yī)”“養(yǎng)”資源整合，在一定程度上保障了老年人的生命安全。尤其相對(duì)輻射模式來(lái)說(shuō)，內(nèi)置型模式依靠專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療設(shè)施和專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，能夠在滿足老年人養(yǎng)老需求的同時(shí)給老年人提供長(zhǎng)期的醫(yī)療照料，而且對(duì)于老年人的突發(fā)疾病等問(wèn)題，機(jī)構(gòu)內(nèi)部配置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，如呼吸機(jī)、氧氣瓶，加上專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員坐診。一旦遇到突發(fā)狀況，能夠及時(shí)快速的處理，節(jié)省了老年人往返于家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的時(shí)間，降低了生命安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.具備良好的服務(wù)工作機(jī)制

內(nèi)置型模式，屬于同一個(gè)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)模式，進(jìn)行統(tǒng)一管理，通過(guò)垂直溝通，指令能夠上傳下達(dá)，辦事效率高，擁有統(tǒng)一的協(xié)商機(jī)制，具備良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；聯(lián)動(dòng)型模式和輻射型模式均是由兩個(gè)獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)合作，涉及的具體事務(wù)需要兩個(gè)法人主體共同協(xié)商，屬于平行溝通，一旦溝通不到位就會(huì)產(chǎn)生意見(jiàn)分歧和矛盾，降低工作效率。所以，相比其他兩種模式，內(nèi)置型模式工作服務(wù)機(jī)制運(yùn)行更順暢。

（二）“內(nèi)置型”型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的劣勢(shì)（weakness）

1.醫(yī)療糾紛隱患概率較高

內(nèi)置型模式的服務(wù)對(duì)象是老年人，尤其是失能和半失能的老年人，按照生命周期理論，老年人處于生命周期的最后一段，老年人的身體素質(zhì)下降，老年人的消化、免疫、器官等功能退化，使老年人患病幾率增大，對(duì)老年人的生命健康造成了威脅。而且失能和半失能的老年人行動(dòng)不便，稍有不慎，容易出現(xiàn)突發(fā)狀況甚至死亡，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛隱患。相比之下輻射型模式主要接收的是社區(qū)周邊的老年人，覆蓋范圍有限，人員數(shù)量相對(duì)較少，大家基本上生活在一個(gè)社區(qū)，情況相對(duì)來(lái)說(shuō)比較熟悉，關(guān)系也比較親近，除了個(gè)體自身性格原因，如若發(fā)生突發(fā)狀況，老人的家屬與社區(qū)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率相對(duì)來(lái)說(shuō)會(huì)低一些。

2.運(yùn)行費(fèi)用較大

以療養(yǎng)院和護(hù)理院為參照系，根據(jù)2017 年6月27 日國(guó)家發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，內(nèi)置型模式中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備以下條件：第一，床位數(shù)量最少在20 張以上，每床房屋建筑面積不少于45 平方米；第二，內(nèi)設(shè)治療室、消毒供應(yīng)室、急診室等；第三，每床至少有3 名醫(yī)師和5 名護(hù)士。而支撐輻射型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開(kāi)辦基本標(biāo)準(zhǔn)更低一些：第一，對(duì)床位沒(méi)有具體的要求，第二，每床房屋建筑面積不少于40 平方米；科室至少設(shè)有診室、治療室等；第三，至少有1 名取得醫(yī)師資格后從事5 年以上臨床工作的醫(yī)師和1 名護(hù)士。由此可知，內(nèi)置型比支撐輻射型在占地面積、人員設(shè)置以及科室配置方面的標(biāo)準(zhǔn)更高一些，因此內(nèi)置型機(jī)構(gòu)需要花費(fèi)的資金更多。

3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高

與輻射型模式相比，由于內(nèi)置型模式人員專(zhuān)業(yè)、服務(wù)周到、設(shè)備完善、環(huán)境適宜等，使老年人的入住費(fèi)用偏高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。如屬于內(nèi)置型模式的山東省濟(jì)南養(yǎng)老服務(wù)中心，內(nèi)有專(zhuān)業(yè)的主任醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)備，2016 年收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每月高達(dá)3750元，不包括暖空調(diào)費(fèi)、被服費(fèi)用、家屬住宿費(fèi)用等，而且老人或監(jiān)護(hù)人要求額外的服務(wù)項(xiàng)目還需另行收費(fèi)。相比之下，屬于輻射型模式的明湖社區(qū)的濟(jì)南愛(ài)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)有限公司，2018 年每月收費(fèi)998 元，但是基本上都是照顧和護(hù)理的服務(wù)，比如送餐、測(cè)量血壓、康復(fù)指導(dǎo)等，所以內(nèi)置型模式收費(fèi)水平偏高。

（三）“內(nèi)置型”型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的機(jī)遇（opportunities）

1.社會(huì)需求的推動(dòng)

基于馬斯洛需求層次理論進(jìn)行分析：首先，從生理需求層面來(lái)看，由于子女在成年后選擇離開(kāi)父母外出工作，老年人與子女分離，單獨(dú)留在家中，家庭保障功能弱化，不得不迫使老人尋求新的養(yǎng)老保障模式。而內(nèi)置型模式給老年人提供了養(yǎng)老服務(wù)，滿足了老年人對(duì)基本養(yǎng)老的需求；其次，從安全需要層面來(lái)看，內(nèi)置型模式內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，如定期的體檢，疾病治療等，在一定程度上保證了老年人的生命健康安全；最后，從精神層面來(lái)看，內(nèi)置型模式內(nèi)部有護(hù)理人員陪老人聊天解悶，并且給與一定的關(guān)懷照顧，在一定程度上滿足了老年人的精神需求。

2.政府政策的支持

國(guó)家為了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展，出臺(tái)了一系列相關(guān)政策。如2015 年民政部、衛(wèi)計(jì)委等《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，意見(jiàn)中指出要意識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的積極意義，應(yīng)把老年人健康養(yǎng)老需求放在首位，支持社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，同時(shí)對(duì)于一些公立醫(yī)院較多的地區(qū)，可將一部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年護(hù)理、康復(fù)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018 年9月24 日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《完善促進(jìn)消費(fèi)體制機(jī)制實(shí)施方案（2018—2020 年）》，方案中指出在養(yǎng)老領(lǐng)域要加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，支持各類(lèi)市場(chǎng)主體增加養(yǎng)老服務(wù)供給，并出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相關(guān)的服務(wù)和管理政策。可以看出國(guó)家把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展放在重要位置，積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，為內(nèi)置型模式發(fā)展提供了有利的政策支持。

3.財(cái)政投入力度的加大

我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)水平的提高為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的開(kāi)展提供了更加堅(jiān)定的財(cái)力支持和物質(zhì)保障，政府加大了對(duì)養(yǎng)老方面的財(cái)政支持力度，不管是在養(yǎng)老環(huán)境改善方面，還是在養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施投入方面，都有了很大程度的發(fā)展與改善。在十三五階段，我國(guó)用在養(yǎng)老方面的公共財(cái)政支出資金平均每年增長(zhǎng)13.3%，用于社會(huì)保障和就業(yè)支出27084 億元，增長(zhǎng)9.7%。據(jù)有關(guān)部門(mén)預(yù)測(cè)，到2025年，公共財(cái)政在養(yǎng)老方面的資金支出將達(dá)到250億。此外，政府不斷鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，在稅收、貸款等方面給予一定的優(yōu)惠。

（四）“內(nèi)置型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的威脅（threats）

1.社會(huì)認(rèn)同感比較低

家庭養(yǎng)老是我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式中最基本的養(yǎng)老方式，大多數(shù)的老年人受“孝”“養(yǎng)兒防老”等傳統(tǒng)觀念的影響，思想很保守，認(rèn)為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是那些被子女拋棄的老年人的去處，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不信任，所以不愿意去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，仍然希望能夠由子女對(duì)其進(jìn)行照顧。同時(shí)很多子女怕受到周?chē)浾撚绊?，即使老人存在失能、半失能的情況，也不愿將自己的父母送去養(yǎng)老院，而是由自己照顧。除此之外，由于我國(guó)的內(nèi)置型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式還處于初步階段，有關(guān)的宣傳工作還不到位，人們對(duì)于內(nèi)置型模式了解的太少，有些人甚至沒(méi)有聽(tīng)過(guò)，所以社會(huì)認(rèn)同感比較低。

2.老年人支付能力弱

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)由于具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，收費(fèi)都比較高，目前，大多數(shù)此類(lèi)機(jī)構(gòu)收費(fèi)年標(biāo)準(zhǔn)都在36000 元以上，所以老人一旦患病，加上護(hù)理費(fèi)用，并且護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)，從而使得許多老人難以承擔(dān)。通過(guò)查詢2018 年中國(guó)統(tǒng)計(jì)公報(bào)得知：城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為39251 元，兩個(gè)人的總收入為78502 元，家里兩個(gè)老人都去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則需要花費(fèi)72000 元，占家庭年可支配收入92%，雖然城鎮(zhèn)居民達(dá)到進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的條件，但是成本太高，也會(huì)阻礙城鎮(zhèn)的老年人去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。所以很多老年人即使想去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，由于受到資金方面的限制，不得不選擇家庭或社區(qū)養(yǎng)老。

3.政府部門(mén)職能交叉重疊

2018 年12 月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院共同發(fā)布了《民政部職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》，新規(guī)定指出民政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理養(yǎng)老方面的工作，比如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)、養(yǎng)老院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)等，而國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)、協(xié)調(diào)、督促等方面的工作。關(guān)于社保部門(mén)的定點(diǎn)管理問(wèn)題，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保定點(diǎn)理論上應(yīng)該由社保部門(mén)直接管理，但醫(yī)保定點(diǎn)既然設(shè)立在機(jī)構(gòu)內(nèi)部，邏輯上也自然要受到民政和衛(wèi)健委部門(mén)的管理。由于民政、衛(wèi)健委、社保三部門(mén)養(yǎng)老服務(wù)工作職責(zé)界定不清晰，養(yǎng)老服務(wù)工作的共同管理、多頭管理就可能造成決策困難，造成人力資源和物質(zhì)資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致效率低下。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展為人們的健康提供了醫(yī)療保障，但是目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展均嚴(yán)重滯后于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，存在一定的缺陷：其一，相關(guān)配套政策不完善，如醫(yī)療保障政策成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的瓶頸，護(hù)理和康復(fù)項(xiàng)目服務(wù)不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)或比例過(guò)低，與之產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)和康復(fù)費(fèi)用需要老年人自己承擔(dān)；再加上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，老年人作為弱勢(shì)群體，勞動(dòng)能力下降，經(jīng)濟(jì)收入減少，增加了老年人的經(jīng)濟(jì)壓力。其二，我國(guó)在2016 年才開(kāi)始啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)，處于剛剛起步階段，發(fā)展不完善，落實(shí)上有待突破。總體上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的滯后性阻礙了內(nèi)置型模式的發(fā)展。

三、完善“內(nèi)置型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的對(duì)策建議

基于內(nèi)置型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的SWOT分析，按照“揚(yáng)長(zhǎng)避短、趨利避害”具體路徑，提出以下建議：

（一）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，提高人員待遇水平

為了發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，需要加大人才培養(yǎng)的力度。為此，可以在一些職業(yè)學(xué)校設(shè)立老年醫(yī)療專(zhuān)業(yè)，并且政府可以對(duì)這些學(xué)校提供財(cái)政補(bǔ)貼或者對(duì)學(xué)習(xí)老年醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的學(xué)生減免學(xué)費(fèi)，使更多年輕人參與到老年醫(yī)療的相關(guān)課程中，為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展培養(yǎng)一批專(zhuān)業(yè)的高素質(zhì)人才；對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的工作人員，尤其是護(hù)理人員，應(yīng)該設(shè)立職業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻，對(duì)他們進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)，傳授相關(guān)的醫(yī)護(hù)知識(shí)，并且定期進(jìn)行考核，提高他們的專(zhuān)業(yè)技能水平；同時(shí)，為了提高護(hù)理人員的積極性，降低護(hù)理人員的離職率，提高薪酬，制定明確可行的績(jī)效評(píng)估機(jī)制。

（二）拓寬投資渠道，分擔(dān)機(jī)構(gòu)運(yùn)行費(fèi)用

內(nèi)置型模式存在運(yùn)行費(fèi)用這一劣勢(shì)，為此，對(duì)于機(jī)構(gòu)房屋、床位、設(shè)備設(shè)施等相關(guān)硬件的建設(shè)不僅要體現(xiàn)政府財(cái)政傾斜，還需要社區(qū)、企業(yè)等社會(huì)力量的注入，促進(jìn)民間、社會(huì)資本的合作，拓寬資金的投資渠道。第一，從民辦模式來(lái)看，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，要鼓勵(lì)民營(yíng)企業(yè)參與進(jìn)來(lái)，給予一定的稅收優(yōu)惠政策以及貸款扶持政策，比如說(shuō)無(wú)息或者低息的貸款政策，吸引民營(yíng)企業(yè)的投資，還有加強(qiáng)金融支持；第二，政企合作模式來(lái)看，鼓勵(lì)政府和企業(yè)共同投資，共同經(jīng)營(yíng)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，給予企業(yè)一定的資金保障，建立多元主體責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，降低因成本太高，以及回收成本周期太長(zhǎng)出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)不靈、虧損等問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)其積極性；第三，公建民營(yíng)模式來(lái)看，通過(guò)政府的投資和財(cái)政補(bǔ)貼，在一定程度上減輕企業(yè)的資金壓力，由企業(yè)單獨(dú)進(jìn)行管理，避免了政府和企業(yè)職能交叉帶來(lái)的管理問(wèn)題。

（三）明確部門(mén)責(zé)任權(quán)限，積極落實(shí)各項(xiàng)政策

為促進(jìn)內(nèi)置型模式發(fā)展，國(guó)家提供了有利的政策支持。但是，要想使政府的相關(guān)政策落到實(shí)處，需要分清各部門(mén)的職責(zé)。首先，理順衛(wèi)健委、民政、社保等部門(mén)的職責(zé)和權(quán)限，明確各部門(mén)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的職權(quán)范圍，避免職能的交叉重疊，以免造成資源的重復(fù)和浪費(fèi)；同時(shí)，還應(yīng)該打破各部門(mén)間條塊分割的狀態(tài)，加強(qiáng)各部門(mén)的聯(lián)系與合作，具體工作任務(wù)的劃分和職責(zé)的分配要協(xié)調(diào)好，對(duì)各部門(mén)間的資源積極進(jìn)行整合，改進(jìn)管理方式，提高管理效率；另外，政府各項(xiàng)配套政策的落實(shí)也是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的關(guān)鍵，比如政府要為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展提供場(chǎng)地、實(shí)施土地優(yōu)先政策，民辦非營(yíng)利醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)可以使用政府劃撥的土地，對(duì)民辦營(yíng)利性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)招拍掛方式優(yōu)先保障供地。值得注意的是各項(xiàng)政策的落實(shí)需處在政府部門(mén)監(jiān)督之下，因此，政府做好監(jiān)督管理工作至關(guān)重要。

（四）加強(qiáng)文化宣傳力度，強(qiáng)化社會(huì)認(rèn)同感

首先，政府要倡導(dǎo)健康養(yǎng)老的新理念，借助媒體網(wǎng)絡(luò)等大眾宣傳媒介，讓公眾對(duì)健康養(yǎng)老有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)知，在全社會(huì)形成健康養(yǎng)老的文化輿論氛圍；其次，開(kāi)展愛(ài)老、敬老公益活動(dòng)，鼓勵(lì)社會(huì)成員參與進(jìn)來(lái)，與老年人積極互動(dòng)，加深對(duì)健康養(yǎng)老理念的感同身受；再者，政府出臺(tái)相關(guān)的政策文件，引領(lǐng)健康養(yǎng)老文化的風(fēng)向標(biāo)，使健康養(yǎng)老上升到法律政治層面，既得到重視，又便于推廣到全國(guó)。最后，健康養(yǎng)老觀念的培養(yǎng)應(yīng)從小抓起，在學(xué)生時(shí)代做好相關(guān)的教育基礎(chǔ)工作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式符合新時(shí)代健康養(yǎng)老理念的要求，推廣健康養(yǎng)老理念，從而有利于增加對(duì)該模式的認(rèn)同。

（五）規(guī)范機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

第一，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平、利率水平等因素，確定機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第二，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)置型模式收費(fèi)的監(jiān)督，認(rèn)真執(zhí)行收費(fèi)公示制度，嚴(yán)格按照公示收費(fèi)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)接受價(jià)格主管部門(mén)的監(jiān)督檢查；第三，從2005 年至今，基礎(chǔ)養(yǎng)老金實(shí)現(xiàn)了15 年連漲，為增強(qiáng)老年人的購(gòu)買(mǎi)力，政府還應(yīng)該繼續(xù)提高養(yǎng)老金水平；第四，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一方面把老年人的護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，另一方面應(yīng)當(dāng)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，鼓勵(lì)社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)和其他商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，以分擔(dān)老年人護(hù)理費(fèi)用，緩解老年人的經(jīng)濟(jì)壓力。