黃佩娣, 李海文, 鄭煥填, 李 健

(1 . 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院, 深圳 518000; 2. 深圳市中醫(yī)院脾胃科, 深圳 518000)

經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指經(jīng)自然孔道(如口、腸道、陰道和膀胱等)內(nèi)部切口進(jìn)入腹腔，在內(nèi)窺鏡下完成的新型手術(shù)。NOTES 對(duì)于微創(chuàng)保膽取石術(shù)意義重大，兩者結(jié)合具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛和感染較輕以及恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢(shì)，但對(duì)術(shù)者操作要求高，需要大量的模擬操作練習(xí)。NOTES 操作培訓(xùn)的理想練習(xí)動(dòng)物是實(shí)驗(yàn)豬，其生理解剖及代謝與人十分相似，較易獲得，使用率高。而且進(jìn)行模擬手術(shù)時(shí)，穩(wěn)定的麻醉效果不可或缺。深圳市中醫(yī)院脾胃科消化內(nèi)窺鏡室以巴馬小型豬作為動(dòng)物模型，開展了NOTES 口入路、穿胃壁入腹行胃膽囊支架置入術(shù)的實(shí)驗(yàn)操作，選用氯胺酮或陸眠寧Ⅱ?yàn)檎T導(dǎo)麻醉藥，聯(lián)合丙泊酚維持麻醉，以期能找到更適合NOTES- 微創(chuàng)保膽取石術(shù)且安全、有效、易重復(fù)、可行性高的麻醉方案，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

巴馬小型豬16 頭，雌雄各半，12～15 月齡，體質(zhì)量35～40 kg，購(gòu)自東莞松山湖明珠實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科技有限公司[SCXK(粵)2017-0030]，實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)為深圳市中醫(yī)院消化內(nèi)窺鏡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心[SYXK(粵)2017-0123]。術(shù)前8～12 h 實(shí)驗(yàn)豬禁食, 術(shù)前2～5 h禁水[動(dòng)物倫理批件號(hào)為SZTCMHAIRB-2017008，福利管理文件編號(hào)為S P-D W-S M P-0 9-0 1 7(SZTCMH)-05]。所提供的巴馬小型豬健康狀況良好，檢疫合格，各種反射正常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將實(shí)驗(yàn)豬分為A 組和B 組，每組8 只。A 組用陸眠寧Ⅱ復(fù)合丙泊酚麻醉，B 組用氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉。

1.2 麻醉藥品及實(shí)驗(yàn)設(shè)備

氯胺酮(2 mL/支，100 mg，批號(hào)H32022820，購(gòu)自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；陸眠寧Ⅱ(或稱速眠新Ⅱ)[規(guī)格2 mL：40 mg，批號(hào)為獸藥字(2009)070011777，購(gòu)自吉林省華牧動(dòng)物保健品有限公司]；丙泊酚注射液(規(guī)格20 mL：0.2 g，批號(hào)10KE6343，購(gòu)自瑞典Fresenius Kabi AB 公司)。實(shí)驗(yàn)設(shè)備包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽診器、水銀體溫計(jì)、口墊、內(nèi)徑約6 mm 的氣管導(dǎo)管及其他常用物品，以及NOTES 相關(guān)手術(shù)器械。

1.3 麻醉方法、用量及實(shí)驗(yàn)方法

兩組巴馬小型豬均先經(jīng)肌肉注射阿托品0.5 mg，隨后A 組經(jīng)肌肉注射陸眠寧Ⅱ2.0 mL 誘導(dǎo)麻醉，而B 組則經(jīng)肌肉注射氯胺酮2～3 mg/kg。麻醉劑均注射于頸后肌肉，兩組均待實(shí)驗(yàn)豬不具有反抗力時(shí)，穿刺耳緣靜脈，建立靜脈通道，緩慢推注丙泊酚注射液約10～15 mL 以維持麻醉。麻醉起效后呼吸頻率逐漸下降，肢體活動(dòng)緩慢減少。待角膜反射消失后，將豬固定于手術(shù)臺(tái)上，并于前肢接好心電血氧監(jiān)測(cè)儀，然后將體溫計(jì)塞入肛門。

開始實(shí)驗(yàn)前3 min，以3 mg/kg 泵入丙泊酚注射液，此后根據(jù)麻醉效果以0.2 mg·kg-1·h-1遞減，約5 min 調(diào)整 1 次；效果不佳時(shí)，可以 0.2 mg·kg-1·h-1遞增，以麻醉效果滿足手術(shù)需要的最低需求量來(lái)維持麻醉。同時(shí)于對(duì)側(cè)耳緣靜脈建立靜脈通道，以含5%葡萄糖的0.9%氯化鈉溶液500 mL維持輸液，滴速為10～20 mL·kg-1·h-1；該側(cè)通道在必要時(shí)可用于搶救藥品的輸注。

進(jìn)行氣管插管(管徑6 mm，插管深度約20 cm),固定四肢后，左側(cè)臥位。助手將頭部擺正，打開上下頜，充分暴露口腔后，將豬舌向一側(cè)嘴角拉出。左右手分別持環(huán)鉗及氣管導(dǎo)管并進(jìn)入口咽部，兩手配合至看清會(huì)厭后暴露好聲門，右手持氣管導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門后進(jìn)入，插入深度約為20 cm。當(dāng)看見插管內(nèi)壁有霧氣，或?qū)⒓埥項(xiàng)l放于氣管插管的一側(cè)，紙巾?xiàng)l被吹動(dòng)，表示插管成功。

氣管插管完成后，連接呼吸機(jī)，設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率15～18 次/min，氧流量3～4 L/min，呼吸比2∶1。膠布固定氣管導(dǎo)管及口墊，防止脫落，保留自主呼吸，并進(jìn)行連續(xù)脈氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)。麻醉完成后，將實(shí)驗(yàn)豬體位改為左側(cè)臥位，戴好口墊，行NOTES 口入路經(jīng)胃腹置入膽道支架模擬操作實(shí)驗(yàn)。

1.4 術(shù)后蘇醒

于手術(shù)結(jié)束、內(nèi)窺鏡退出后，停止輸注丙泊酚，脫離呼吸機(jī)，開始計(jì)時(shí)，帶管呼吸空氣5～6 min。如實(shí)驗(yàn)豬生命體征穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)無(wú)異常，即拔除氣管導(dǎo)管，拔除靜脈通道，停止輸液。然后將實(shí)驗(yàn)豬放回籠中，觀察其四肢可自主站立，結(jié)束計(jì)時(shí)，即為蘇醒時(shí)間。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

1.5.1 有效性評(píng)估 觀察麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中(從胃穿入腹部時(shí))及術(shù)后3 個(gè)時(shí)間段的實(shí)驗(yàn)豬麻醉情況?？紤]實(shí)驗(yàn)豬誘導(dǎo)麻醉前因環(huán)境變化等因素情緒較為激動(dòng)，可能不能準(zhǔn)確提供基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)，故僅選取誘導(dǎo)后平穩(wěn)時(shí)的指標(biāo)為基本參考線。

1.5.2 安全性評(píng)估 分別于術(shù)前(麻醉誘導(dǎo)后)、術(shù)中(麻醉開始后約40～50 min)和術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，評(píng)估指標(biāo)包括平均心率(HR)、平均呼吸頻率(RR)、平均體溫、平均血氧飽和度(SpO2)、平均收縮壓和平均舒張壓。

1.5.3 體動(dòng)情況評(píng)估 記錄麻醉時(shí)體動(dòng)情況及有無(wú)抽搐情況。體動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)為麻醉時(shí)術(shù)中出現(xiàn)的任何可以觀察到的自主肌肉運(yùn)動(dòng)，如四肢屈曲反射、鼻頭聳動(dòng)和喉中有聲等。當(dāng)發(fā)生體動(dòng)時(shí)，調(diào)整丙泊酚的泵速，待癥狀消失后恢復(fù)正常泵速。評(píng)估體動(dòng)程度：無(wú)；輕度，體動(dòng)不影響檢查；中度，體動(dòng)影響檢查，加藥后緩解或消失；重度，體動(dòng)難以控制。

1.5.4 麻醉效果評(píng)估 監(jiān)測(cè)兩組誘導(dǎo)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(四肢基本可自主站立)及丙泊酚用量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉的有效性

兩組實(shí)驗(yàn)豬以腹式呼吸為主，術(shù)中睫毛反射和角膜反射減弱，肌肉完全松弛，無(wú)躁動(dòng)，提示進(jìn)入麻醉狀態(tài)，麻醉基本能滿足手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 兩組麻醉的安全性

由表1 可見，同組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的HR、RR、SpO2、平均收縮壓及舒張壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)；同組術(shù)中平均體溫較術(shù)前及術(shù)后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；同組術(shù)前和術(shù)后平均體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；另外，A 組和B 組的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后HR、RR、SpO2、平均體溫、平均收縮壓及平均舒張壓比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)豬生命體征在不同時(shí)間的情況比較Table 1 Changes in vital signs of experimental pigs over time ( )

表1 實(shí)驗(yàn)豬生命體征在不同時(shí)間的情況比較Table 1 Changes in vital signs of experimental pigs over time ( )

注: A組, 陸眠寧Ⅱ復(fù)合丙泊酚麻醉用于實(shí)驗(yàn)豬經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù); B組, 氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉用于實(shí)驗(yàn)豬經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù)。HR: 平均心率; RR, 平均呼吸頻率; SpO2, 平均血氧飽和度。與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)中比較，△P<0.05。

項(xiàng) 目 組別 n 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后HR/(次·min-1)平均體溫/℃RR/(次·min-1)SpO2/%平均收縮壓/mmHg平均舒張壓/mmHg A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 76.88±9.08 75.75±10.47 39.60±0.20 39.39±0.26 18.38±1.41 19.38±1.41 99.00±1.07 98.63±1.30 125.63±5.34 123.88±5.99 74.00±6.55 72.75±7.98 81.38±6.14 78.13±7.53 38.74±0.17* 38.68±0.10* 18.25±1.28 19.25±1.49 98.75±1.39 99.00±1.07 125.38±5.71 124.63±5.45 74.63±6.30 73.63±7.46 77.63±8.26 76.25±6.45 39.49±0.16△ 39.40±0.17△ 18.13±1.46 18.63±1.41 98.00±1.70 99.13±1.13 125.75±6.84 127.00±6.35 73.00±5.01 72.88±9.31

2.3 兩組麻醉后實(shí)驗(yàn)豬的體動(dòng)情況

兩組實(shí)驗(yàn)豬均出現(xiàn)輕微的體動(dòng)反應(yīng)，A 組發(fā)生率為25.0%，B 組為37.5%，兩組比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。另外，A 組有3 只實(shí)驗(yàn)豬在術(shù)中穿胃壁進(jìn)入腹腔尋找膽囊時(shí)出現(xiàn)抽搐，發(fā)生率為37.5%，高于B 組的0%，但兩組比較的差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 兩組麻醉效果評(píng)估

表2 顯示，與A 組比較，B 組誘導(dǎo)麻醉時(shí)間明顯縮短(P ＜0.05)；A 組和B 組平均手術(shù)時(shí)間、平均蘇醒時(shí)間和平均丙泊酚用量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)。

3 討論

NOTES 是臨床熱點(diǎn)之一，標(biāo)志著消化內(nèi)窺鏡治療不再局限于消化系統(tǒng)腔道內(nèi)，消化內(nèi)窺鏡還可以用于腹腔內(nèi)部病變的治療。該技術(shù)與微創(chuàng)保膽取石術(shù)結(jié)合，提供了從微創(chuàng)到無(wú)創(chuàng)的先進(jìn)治療方案，如NOTES 口入路經(jīng)胃壁入腹后，行胃膽囊支架置入，從而取出膽囊結(jié)石。進(jìn)行支架置入時(shí)，需X 線引導(dǎo)以評(píng)估位置情況，因此單純的麻醉方案并不適用，目前尚未有符合誘導(dǎo)時(shí)間短、可操作時(shí)間長(zhǎng)和蘇醒快等要求的高效、優(yōu)質(zhì)、適用于該治療操作的動(dòng)物及臨床麻醉方案的相關(guān)報(bào)道。內(nèi)窺鏡和腔鏡操作培訓(xùn)的動(dòng)物模型一般選擇實(shí)驗(yàn)豬，例如：戎娟等[1]使用實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)行消化道內(nèi)窺鏡手術(shù)，周立才等[2]選取實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)行腔鏡等各種手術(shù)操作培訓(xùn)，均可達(dá)到培訓(xùn)目的。臨床上對(duì)實(shí)驗(yàn)豬的麻醉方案選擇各異。戎娟等[1]選擇肌肉注射氯胺酮后予以丙泊酚靜脈麻醉，麻醉時(shí)間較短，相對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)窺鏡操作，其適用情況未明；鄭煥填等[3]則使用陸眠寧Ⅱ聯(lián)合丙泊酚，麻醉平穩(wěn)，可提供的操作時(shí)間長(zhǎng)。結(jié)合手術(shù)特征及科室的可操作性，本研究選取兩種不同的誘導(dǎo)麻醉藥——陸眠寧Ⅱ(A 組)或氯胺酮(B 組)經(jīng)肌肉注射后，再予丙泊酚靜脈維持全身麻醉，并配合氣管插管，以拮抗丙泊酚對(duì)呼吸肌的抑制作用，提高麻醉安全性。

表2 實(shí)驗(yàn)豬誘導(dǎo)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量比較Table 2 Induction time of anesthesia, surgical time, recovery time and propofol dosage in experimental pigs ( )

表2 實(shí)驗(yàn)豬誘導(dǎo)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量比較Table 2 Induction time of anesthesia, surgical time, recovery time and propofol dosage in experimental pigs ( )

注: A組, 陸眠寧Ⅱ復(fù)合丙泊酚麻醉用于實(shí)驗(yàn)豬經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù); B組: 氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉用于實(shí)驗(yàn)豬經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù)。與A 組比較, *P<0.05。

組別 n 誘導(dǎo)麻醉時(shí)間/min 手術(shù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 丙泊酚用量/mL A 組B 組8 8 8.50±1.41 5.75±1.16*101.13±6.73 100.63±8.58 11.00±2.20 10.25±2.49 82.00±2.00 81.13±1.73

陸眠寧Ⅱ誘導(dǎo)后予丙泊酚靜脈維持麻醉，兩者均作用于中樞系統(tǒng)，麻醉效果確切[3-4]。陸眠寧Ⅱ?qū)ρh(huán)系統(tǒng)的興奮效應(yīng)可以拮抗丙泊酚的抑制作用，兩藥合用可使實(shí)驗(yàn)豬較平穩(wěn)地進(jìn)入麻醉期[4]。氯胺酮可興奮交感神經(jīng)中樞，抑制大腦聯(lián)絡(luò)途徑和丘腦的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生麻醉效果，同時(shí)阻滯脊髓至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)痛覺傳入的信號(hào)以及與阿片受體的結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4-5]。氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)，氯胺酮不抑制咽喉反射，并松弛支氣管平滑肌，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小[4]，可拮抗丙泊酚對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的抑制效果，同時(shí)也抑制膽道手術(shù)操作時(shí)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)(如心率下降等)。顧恩華等[6]和李寶永等[7]的研究報(bào)道也表明，小劑量氯胺酮配伍丙泊酚或其他麻醉藥可以在膽道操作時(shí)提供穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)狀態(tài)，可防止反流嘔吐，保持氣道干燥及呼吸道通暢，松弛呼吸道平滑肌，減輕喉頭水腫。

本實(shí)驗(yàn)觀察分析發(fā)現(xiàn)，兩組實(shí)驗(yàn)豬在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的生命體征如HR、RR、T、SpO2、平均收縮壓及平均舒張壓均處于正常范圍內(nèi)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉方式均可達(dá)到安全平穩(wěn)的麻醉效果。另外，術(shù)中兩組豬平均體溫低于術(shù)前及術(shù)后(P<0.05)，而術(shù)后體溫與術(shù)前比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后體溫可恢復(fù)至正常，考慮原因如下：(1)麻醉后機(jī)體代謝緩慢產(chǎn)熱下降、麻醉時(shí)間長(zhǎng)(超過1 h 后血管擴(kuò)張)、周圍室溫較低、補(bǔ)液溫度低，以及實(shí)驗(yàn)豬暴露散熱面積大等因素，促使內(nèi)部熱能從里向外重新分布，熱能平衡打破，出現(xiàn)術(shù)中體溫下降；(2)麻醉結(jié)束后體溫恢復(fù)依賴于調(diào)節(jié)反射激活，代謝產(chǎn)熱增加，皮膚散熱減少，熱能集中于中央室，體溫逐漸上升至正常水平[8-9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組實(shí)驗(yàn)豬均出現(xiàn)輕微體動(dòng)的情況，發(fā)生率分別為25.0%和37.5%，發(fā)生時(shí)丙泊酚以 0.2 mg·kg-1·h-1速度遞增，隨后體動(dòng)消失，考慮與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及丙泊酚維持濃度未調(diào)整匹配相關(guān)。另外，A 組出現(xiàn)抽搐，可能與進(jìn)行膽道手術(shù)時(shí)內(nèi)臟神經(jīng)牽拉刺激上傳相關(guān)，而陸眠寧Ⅱ和丙泊酚均作用于中樞神經(jīng)，無(wú)抑制內(nèi)臟-脊髓興奮傳導(dǎo)的作用，從而發(fā)生抽搐。B 組未出現(xiàn)抽搐，可能原因是氯胺酮阻斷丘腦-新皮層傳導(dǎo)的沖動(dòng)(作用于脊髓水平)，選擇性阻斷使痛覺短暫完全消失的同時(shí)，引起腦干和邊緣系統(tǒng)興奮，其“分離麻醉”效應(yīng)使內(nèi)臟傷害刺激性傳導(dǎo)減少，抑制NOTES 入腹操作對(duì)內(nèi)臟器官(如胃、腸道、肝和膽等)的牽拉反射，阻斷內(nèi)臟疼痛刺激的傳導(dǎo)[10-11]，以減少操作時(shí)肢體抽搐的發(fā)生[12]，復(fù)合使用丙泊酚可以增強(qiáng)氯胺酮在這方面的藥效[13]。

另外，本研究中B 組的平均誘導(dǎo)麻醉時(shí)間短于A 組，說(shuō)明氯胺酮起效更快，麻醉效果強(qiáng)，更適合麻醉誘導(dǎo)，這可能與氯胺酮同時(shí)作用于中樞及脊髓、可增加麻醉效果有關(guān)。而且，兩組實(shí)驗(yàn)豬在術(shù)后蘇醒時(shí)間短，考慮與丙泊酚屬短效靜脈麻醉藥相關(guān)。蘇醒后實(shí)驗(yàn)豬無(wú)不良反應(yīng)，可自主運(yùn)動(dòng)，與丙泊酚代謝速率快相關(guān)。

綜上所述，兩種麻醉方案應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)豬NOTES 口入路、經(jīng)胃壁入腹行胃膽囊支架置入術(shù)，麻醉效果良好，易重復(fù)，并且在麻醉過程中循環(huán)及呼吸穩(wěn)定，蘇醒快且順利。需要注意的是，手術(shù)中易出現(xiàn)低體溫，需做好保暖工作；抽搐的發(fā)生與腹腔、膽道操作相關(guān)性更大，使用氯胺酮誘導(dǎo)麻醉更佳。另外，隨著該內(nèi)窺鏡治療操作水平的提高，人體經(jīng)自然腔道口入路、穿胃壁入腹行胃膽囊支架置入保膽取石術(shù)在臨床中逐漸開展。通過對(duì)實(shí)驗(yàn)豬手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的情況進(jìn)行總結(jié)、處理、學(xué)習(xí)和反思，預(yù)測(cè)人體在接受該治療時(shí)可能發(fā)生的情況，有準(zhǔn)備地進(jìn)行手術(shù)，將增加術(shù)者和麻醉醫(yī)師的信心，提高手術(shù)成功率。本研究中實(shí)驗(yàn)豬的麻醉方案與臨床基本吻合，在氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的條件下予以丙泊酚靜脈麻醉，可為臨床提供借鑒。當(dāng)然，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床人體操作有一定差別，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證該麻醉方案對(duì)NOTES口入路行胃膽囊支架置入保膽取石手術(shù)患者的安全性與有效性。