朱 靜, 陸康生

(蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州 225000)

隨著醫(yī)院信息技術(shù)應(yīng)用水平的不斷提高與醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的逐步深入,數(shù)字信息化醫(yī)院建設(shè)已成為國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域信息化建設(shè)的趨勢[1]。同時(shí),隨著廣大人民群眾對中醫(yī)藥診療服務(wù)的需求日益增加,國家對中醫(yī)藥事業(yè)的重視與扶持也達(dá)到前所未有的新高度。2017年7月1日,國家出臺《中華人民共和國中醫(yī)藥法》。明確要求:要加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè),運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),促進(jìn)中醫(yī)藥理論和實(shí)踐的發(fā)展。多年來,國內(nèi)傳統(tǒng)中藥房一直采用人工上藥、人工配方、人工盤點(diǎn)等傳統(tǒng)運(yùn)行模式,存在藥房環(huán)境臟亂、藥品管理粗放、藥師工作效率低下等諸多問題,嚴(yán)重阻礙中藥房現(xiàn)代化管理的發(fā)展,影響患者滿意度[2]。這些問題不僅僅是個(gè)別醫(yī)院或地區(qū)的個(gè)體化難題,也是中國所有醫(yī)院中藥房面臨的共性難題,迫切需要將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)引入傳統(tǒng)中藥房的管理與運(yùn)行之中。建設(shè)整潔高效、自動(dòng)化程度高、全程信息化管理的智慧中藥房是大勢所趨。

1 國內(nèi)智慧中藥房發(fā)展現(xiàn)狀

智慧藥房的核心是藥品自動(dòng)化調(diào)配和全程信息化管理。目前,隨著藥品自動(dòng)化調(diào)配設(shè)備在國內(nèi)的高速發(fā)展,西藥自動(dòng)化調(diào)配設(shè)備已經(jīng)基本普及,但建成并運(yùn)行的全程信息化管理的智慧西藥房在全國范圍內(nèi)也屈指可數(shù)。而智慧中藥房的建設(shè)在國內(nèi)外更是空白。國內(nèi)中藥自動(dòng)化調(diào)配設(shè)備剛剛起步,雖然有極少數(shù)藥房已經(jīng)擁有中藥半自動(dòng)化或全自動(dòng)化調(diào)配設(shè)備,或開始將信息化手段應(yīng)用于中藥房管理的某些環(huán)節(jié)或流程,但應(yīng)用范圍狹窄、各環(huán)節(jié)無法智能相聯(lián),不能貫穿中藥房管理的全過程,無法在整體中藥房的飲片出入庫、藥方調(diào)配、復(fù)核發(fā)藥、庫存管理、貴重藥品管理等全程應(yīng)用自動(dòng)化設(shè)備和運(yùn)用信息化管理,且整體智能化水平較低,不能算作真正意義上的智慧中藥房。

目前,自動(dòng)化中藥房的自動(dòng)配藥系統(tǒng)所配送的中藥主要有中藥配方顆粒和中藥飲片兩種類型[3]。較為常見的是中藥配方顆粒自動(dòng)調(diào)配設(shè)備。但中藥配方顆粒是通過單味藥的單獨(dú)浸提來獲得相應(yīng)有效成分,忽視了中藥合煎的作用,無法達(dá)到增效或減毒的效果[4-6],無法發(fā)揮中藥傳統(tǒng)飲片群藥共煎的特性。小包裝飲片既保持了飲片的原有性狀和臨床以飲片入藥的傳統(tǒng),保留了傳統(tǒng)飲片的共煎優(yōu)勢,又提高了劑量的準(zhǔn)確度,可以避免手工調(diào)配散裝飲片發(fā)生稱量誤差和藥品損耗的缺陷,同時(shí)保持調(diào)配環(huán)境的清潔度[7]。應(yīng)用自動(dòng)中藥房機(jī)械手可全自動(dòng)化調(diào)配中藥小包裝飲片,快速高效,是建立智慧藥房的重要環(huán)節(jié)。

條形碼作為一種可印制的計(jì)算機(jī)語言,是迄今為止在自動(dòng)識別、自動(dòng)數(shù)據(jù)采集中應(yīng)用最普遍、最經(jīng)濟(jì)的一種信息標(biāo)識別技術(shù)。目前藥品零售領(lǐng)域的藥品條碼化管理已成為流行趨勢,但在醫(yī)院的藥品管理中,中藥飲片的條碼化管理仍處于探索階段。

介于中藥房一直采用傳統(tǒng)管理模式運(yùn)行,藥學(xué)服務(wù)能力有限,臨床與患者滿意度均踟躕不前,因此改變中藥房傳統(tǒng)管理運(yùn)行模式勢在必行。

2 智慧中藥房的建設(shè)思路

2.1 設(shè)備開發(fā)與運(yùn)行流程

設(shè)備開發(fā),具體為:開發(fā)智能收方、智能叫號系統(tǒng),利用技術(shù)手段智能識別患者身份。訂制適合智能發(fā)藥機(jī)的中藥小包裝飲片,利用自動(dòng)中藥房機(jī)械手,實(shí)現(xiàn)中藥小包裝飲片全自動(dòng)化調(diào)配;設(shè)計(jì)藥品自動(dòng)復(fù)核系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)機(jī)器發(fā)藥自動(dòng)統(tǒng)計(jì),人工發(fā)藥智能提示。開發(fā)系統(tǒng)軟件,將院內(nèi)HIS系統(tǒng)與自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、智能藥架、智能藥柜數(shù)據(jù)相聯(lián),實(shí)現(xiàn)庫存實(shí)時(shí)顯示,缺藥、補(bǔ)藥智能提示。建立藥品身份編碼、位置編碼,對藥品進(jìn)行掃碼計(jì)數(shù),采用PDA盤點(diǎn),實(shí)現(xiàn)藥品條碼化管理。設(shè)計(jì)智能顯示系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)藥品實(shí)時(shí)用量、庫存及效期警示的智能顯示提醒。設(shè)計(jì)優(yōu)化審方軟件和處方點(diǎn)評軟件。

運(yùn)行流程,具體為:配備符合臨床和患者需要的小包裝飲片智能發(fā)藥機(jī),用自動(dòng)化配方機(jī)代替人工配方;用智能藥架藥柜代替?zhèn)鹘y(tǒng)藥架藥柜,用信息化出入庫管理代替手工記賬與盤點(diǎn)。智能發(fā)藥機(jī)、智能藥柜、智能藥架庫存實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng),貴重藥品實(shí)行智能化管理。探索建立從叫號收方到調(diào)配發(fā)藥,從日常出入庫到定期盤點(diǎn),從前置性審方到事后點(diǎn)評、從藥物咨詢到患者教育的全程智能化運(yùn)行與管理模式(見圖1)。

2.2 智慧中藥房建設(shè)的難點(diǎn)及舉措

2.2.1 藥品條碼化的管理

硬件設(shè)計(jì)部分,即智能藥架與智能藥柜的設(shè)計(jì)。智能藥架主要用于普通小包裝飲片的存放,智能藥柜主要用于貴重飲片的存放。根據(jù)小包裝飲片管理要求,設(shè)計(jì)藥品信息智能顯示屏安裝在智能藥架與智能藥柜上,既可實(shí)時(shí)顯示藥品基礎(chǔ)信息、庫存數(shù)量、生產(chǎn)批號及效期,又可通過PDA掃碼實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)增減庫存與實(shí)時(shí)盤點(diǎn)功能。除此之外,智能藥柜的設(shè)計(jì)難點(diǎn)還在于藥柜的自動(dòng)開合與處方配方、發(fā)藥指令實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián),真正實(shí)現(xiàn)貴重飲片管理的實(shí)時(shí)化、安全化、精細(xì)化。

軟件設(shè)計(jì)部分,即如何實(shí)現(xiàn)藥架、藥柜、智能發(fā)藥機(jī)信息與藥品品規(guī)信息的自動(dòng)核對及效期校驗(yàn)。首先,需要設(shè)計(jì)藥品條碼編碼規(guī)則,軟件系統(tǒng)按照設(shè)計(jì)規(guī)范解析藥品條碼,并轉(zhuǎn)換為對應(yīng)的藥品信息。其次,需要合理地設(shè)計(jì)藥品庫位條碼信息,使得智能發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)可以將藥品信息和庫位信息有效地對應(yīng)起來;最終通過條碼掃碼手段,系統(tǒng)將藥品信息和位置信息進(jìn)行比對,完成藥品信息自動(dòng)核對以及藥品包裝數(shù)量、效期校驗(yàn)等目的,可有效解決智能發(fā)藥系統(tǒng)中藥品誤操作造成的發(fā)藥錯(cuò)誤問題。

2.2.2 適合智能發(fā)藥機(jī)的中藥小包裝飲片

小包裝中藥飲片品規(guī)的合理化設(shè)計(jì),既要符合醫(yī)院臨床用藥需求,又要符合自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的技術(shù)要求。項(xiàng)目通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取近2年來所有中藥飲片的品種數(shù)、使用數(shù)量、單次開方劑量、用藥頻次等數(shù)據(jù)做綜合分析,同時(shí)面向臨床做多次小包裝飲片品規(guī)需求調(diào)研。根據(jù)臨床需求、信息數(shù)據(jù)分析結(jié)果和自動(dòng)發(fā)藥機(jī)不同包裝機(jī)位數(shù)量進(jìn)行品規(guī)篩選、設(shè)計(jì)劑量拆分組合,最后制定出小包裝飲片品規(guī)目錄。

一些質(zhì)輕體泡的飲片由于包袋規(guī)格固定、連包裝難度大,易導(dǎo)致單包劑量過小,不符合用藥需求,只能做成斷包,無法上機(jī),如木蝴蝶、玉米須;一些花、草、葉類飲片由于下料時(shí)不易沉,易造成透明區(qū)夾藥問題,如淡竹葉、夏枯草;一些根莖類飲片由于質(zhì)重體積大,經(jīng)過蒸制、蜜炙后粘性增加,易造成分包劑量不準(zhǔn)、發(fā)藥機(jī)出藥不暢等問題,如熟地、酒黃精;種子類飲片由于質(zhì)輕體積小,多見粘袋、封口不嚴(yán)的問題,如海金沙、白芥子;少數(shù)需粉碎的果實(shí)種子類飲片由于粉碎后粘袋,無法打碎包裝,影響煎藥質(zhì)量,如酸棗仁、豆蔻等。上述問題均會導(dǎo)致小包裝飲片智能發(fā)藥機(jī)出藥不暢、人工補(bǔ)藥率增高,影響飲片調(diào)配速度與準(zhǔn)確度?？膳c飲片生產(chǎn)廠商密切合作,針對各種實(shí)際問題采用改進(jìn)工藝、優(yōu)化包裝品規(guī)、完善流程、加強(qiáng)質(zhì)控等多種措施,不斷提高小包裝飲片與發(fā)藥機(jī)的適配率。

2.2.3 小包裝飲片的全自動(dòng)化調(diào)配

自動(dòng)藥方分解組合數(shù)量最小化技術(shù)。小包裝中藥飲片事先有多個(gè)固定的小的數(shù)值,當(dāng)需要大一點(diǎn)的數(shù)值時(shí),計(jì)算機(jī)先算出所有可能的組合,然后對組合次數(shù)進(jìn)行排序,選取組合次數(shù)最少的作為最佳組合。備藥時(shí),把同一品名但規(guī)格不同的小包裝中藥飲片看作是不同的貨號,分開存放。發(fā)藥時(shí),處方被輸入終端計(jì)算機(jī)通過網(wǎng)絡(luò)傳給中央微處理器。中央微處理器收到處方信息后,根據(jù)處方信息中每味藥的劑量計(jì)算該味藥可能的組合,并排序找出組合次數(shù)最少的組合,也就是按照出藥小包裝中藥飲片袋個(gè)數(shù)最少化的原則,算出每種藥需要發(fā)出多少個(gè)什么規(guī)格的小包裝,從而組合成處方中需要的品種和劑量,然后生成需要出藥的儲藥和發(fā)藥單元位置信息、數(shù)量信息,做好出藥規(guī)劃,將指令傳給下位機(jī)執(zhí)行模塊。下位機(jī)執(zhí)行模塊控制相應(yīng)的裝置動(dòng)作。服務(wù)器對處方進(jìn)行電子化處理的速度可以達(dá)0.01秒。

不規(guī)則包裝的快速識別技術(shù)。同種規(guī)格的包裝袋雖然盛放的藥品劑量相同,但由于不同品種的中草藥飲片形狀各異,在包裝袋內(nèi)分布不均,從而導(dǎo)致小包裝飲片的包裝外形厚薄及大小均有不同程度的差異。且成品小包裝飲片表面的凹凸不平、重疊、褶皺均易影響條碼的快速識別和光電感應(yīng)識別。因此項(xiàng)目研究了適用于自動(dòng)化設(shè)備的小包裝中藥飲片的印刷工藝,并對不規(guī)則小包裝中藥飲片先進(jìn)行整理,使其用于識別的部分相對標(biāo)準(zhǔn)化,便于傳感器進(jìn)行快速識別。通過加壓運(yùn)行后使用壓力和影響傳感器進(jìn)行感應(yīng),可以達(dá)到每小時(shí)準(zhǔn)確計(jì)數(shù)3000個(gè)無差錯(cuò);通過設(shè)計(jì)專門的壓料機(jī)器手,計(jì)算出合適的壓力,使得藥包不會因?yàn)闄C(jī)器手壓力過大而壓碎;通過使用影像傳感器,使得藥包間的邊緣容易辨認(rèn),自動(dòng)計(jì)算出兩包之間中線的位置,PLC指揮切刀切向兩個(gè)藥包的中線,不會切破藥包。

設(shè)計(jì)不規(guī)則包裝的快速分揀機(jī)器手。因?yàn)樾“b中藥飲片是軟質(zhì)包裝且不規(guī)則,采用普通的手指式的機(jī)械手會因?yàn)樗幇灰?guī)則導(dǎo)致壓力感應(yīng)不準(zhǔn)而使藥包抓取掉落或者抓破料包,單純的手指式的機(jī)械手無法使用。對于吸盤式手抓,因?yàn)榱习纪共黄?會導(dǎo)致吸盤漏氣,無法完全保證吸盤快速吸住每個(gè)藥包,因此吸盤式機(jī)械手也無法使用。項(xiàng)目在前面所述技術(shù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)了特制的機(jī)械手,機(jī)械手的手指可以加持并且可以自轉(zhuǎn),機(jī)械手的六個(gè)手指分別加裝了彈簧裝置和壓力傳感器,機(jī)器手指的指尖壓力傳感器感知到壓力后,迅速傳給芯片,芯片自動(dòng)計(jì)算,自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力值,指揮手指動(dòng)作,模擬人手進(jìn)行抓取并將藥包分揀到制定的位置。在傳感器感應(yīng)到料包數(shù)量與相應(yīng)的發(fā)藥指令一致時(shí),特制機(jī)械手將相應(yīng)數(shù)量的藥包從藥包相連的中線處切下來,藥包掉落到集藥傳送帶中,從而實(shí)現(xiàn)快速抓取分揀。這種分揀方式每小時(shí)可以分揀900劑藥,而人工僅僅能調(diào)配60劑藥。

2.2.4 設(shè)計(jì)優(yōu)化中藥飲片處方前置審核與點(diǎn)評軟件

首先，通過事后點(diǎn)評程序去做全處方點(diǎn)評。為了體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療習(xí)慣,樣本量必須足夠大,可調(diào)取兩個(gè)月的處方數(shù)據(jù)執(zhí)行全處方點(diǎn)評。將點(diǎn)評出的問題按類型進(jìn)行分類,并按照出現(xiàn)的次數(shù)進(jìn)行排列，然后藥師根據(jù)現(xiàn)有規(guī)則下的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行陽性問題和假陽性問題的判定。再根據(jù)假陽性問題去優(yōu)化對應(yīng)藥品的規(guī)則。經(jīng)過多輪優(yōu)化,使規(guī)則的適用性和準(zhǔn)確性提高。最終成熟的規(guī)則被同時(shí)運(yùn)用到前置審方與事后處方點(diǎn)評中。同時(shí)醫(yī)生在使用過程中也可以根據(jù)預(yù)審提示,向藥學(xué)部反饋規(guī)則修改意見(需提供依據(jù)),進(jìn)一步完善審方規(guī)則。

3 智慧中藥房的社會價(jià)值與應(yīng)用前景

智慧中藥房可以大幅度提升中藥房的運(yùn)行效率、管理水平及服務(wù)質(zhì)量，從根本上解決傳統(tǒng)中藥房的運(yùn)行及管理難題，縮短患者候藥時(shí)間,有效避免藥品調(diào)配差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生,減少醫(yī)患矛盾,增加群眾對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的信任度和滿意度。利用人工智能與藥師相結(jié)合的方式,優(yōu)化藥師崗位設(shè)置,重建工作流程,降低人力成本,有效提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。徹底改變傳統(tǒng)中藥房臟亂差的工作環(huán)境,大幅改善中藥師工作體驗(yàn)感,提升職業(yè)滿意度。醫(yī)院可以依托智慧中藥房在中藥飲片的出入庫管理、藥方調(diào)配、復(fù)核發(fā)藥、庫存管理、貴重藥品管理等方面的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行諸多管理創(chuàng)新,探索建立全新的中藥飲片管理模式。

國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局推出三年改善醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(2018-2020年)中有三處明確要求醫(yī)院以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段,建設(shè)智慧醫(yī)院:利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)為評估合理用藥、優(yōu)化服務(wù)流程提供支撐;使用自動(dòng)化設(shè)備,縮短患者候藥時(shí)間,提升患者滿意度;應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù),實(shí)現(xiàn)配藥發(fā)藥、內(nèi)部物流、患者安全管理等信息化、智能化。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全國范圍內(nèi)目前適合建設(shè)智慧中藥房的醫(yī)院和大型連鎖藥房大約有1.2萬家。智慧中藥房的全程智能化運(yùn)行及管理模式可全面推廣應(yīng)用,輻射所有醫(yī)院中藥房。