王維倩,黃月華,徐秋芳,軒東英

成人正畸在專業(yè)技術(shù)上不同于兒童及青少年正畸，常常需要多學(xué)科聯(lián)合治療來確保治療的成功，隨著社會的發(fā)展進(jìn)步和正畸知識的廣泛普及，成人正畸患者逐漸增多，臨床醫(yī)師在成人正畸領(lǐng)域面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO )手術(shù)可以縮短成人正畸治療時間并減少、規(guī)避正畸治療過程中牙周組織風(fēng)險，近年來在臨床中正逐漸被廣泛應(yīng)用。PAOO手術(shù)為在正畸治療過程中，通過切開并打孔正畸需移動牙齒牙根頰舌側(cè)骨皮質(zhì)配合正畸加速牙齒移動，酌情在切開骨皮質(zhì)表面植入人工骨材料增加牙槽骨骨量，以減小牙齒移動阻力，輔助正畸治療[1-4]。

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)是指患者在牙科診治過程中懷有不同程度的害怕和緊張心理，在行為上敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治療的現(xiàn)象[5]。嚴(yán)重的牙科焦慮癥不僅影響患者的身心健康，而且常使患者因恐懼緊張心理逃避治療，影響整體治療計(jì)劃的實(shí)施，進(jìn)而影響患者口腔健康[6-7]。

圍手術(shù)期良好的生活質(zhì)量為有能力實(shí)現(xiàn)良好生活，如具有良好的身體、心理和社交狀態(tài)進(jìn)行日常活動，并對疾病的治療效果及預(yù)后感到滿意?；颊邍中g(shù)期的生活質(zhì)量是手術(shù)效果評價的基礎(chǔ)，常用于評估患者整體治療效果及對手術(shù)的認(rèn)可接受程度[8-11]。

隨著成人正畸患者的增多及其對正畸治療效果、時間的訴求提高，PAOO手術(shù)于臨床中逐漸被應(yīng)用，隨著PAOO手術(shù)術(shù)式的不斷改良，臨床中對于現(xiàn)廣泛應(yīng)用的術(shù)式圍手術(shù)期以患者為中心的術(shù)前焦慮及術(shù)后生活質(zhì)量關(guān)注較少。本文旨在通過焦慮自評量表、改良牙科焦慮量表、術(shù)后生活質(zhì)量等問卷調(diào)查，觀察PAOO手術(shù)圍手術(shù)期患者焦慮程度及術(shù)后生活質(zhì)量，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月于杭州口腔醫(yī)院牙周科就診的首次行PAOO手術(shù)患者45例。經(jīng)過解釋說明患者理解調(diào)查目的，自愿參與本次問卷調(diào)查，并簽署知情同意。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡為18～60周歲；②無認(rèn)知障礙及精神疾患；③全身情況健康；④需行上或下前牙(13—23/33—43)唇側(cè)PAOO及骨增量手術(shù)。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：①最近兩周服用過抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑者；②吸煙者；③活動期牙周病患者及牙齦退縮患者。

1.2 調(diào)查方法

本問卷中患者基本信息包括姓名、年齡、性別。問卷中關(guān)于焦慮的調(diào)查包括焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和改良牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale，MDAS)。SAS是用于測量焦慮程度的心理量表。該表共有20個問題，每問題均有四個選項(xiàng)得1～4分，總得分即為粗分，用粗分乘以1.25后取整數(shù)部份，得標(biāo)準(zhǔn)分，其中標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[12-13]。MDAS[14]是由牙科焦慮量表(dental anxiety scale, DSA)適當(dāng)調(diào)整形成，經(jīng)驗(yàn)證具有良好效度和信度，該量表共有四個問題，每題1～5分不等，總分值大于等于12分時被認(rèn)為有牙科恐懼焦慮癥。

本問卷中關(guān)于術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)查包括視覺疼痛模擬量表(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后臨床表現(xiàn)及口腔功能情況[8-11]。VAS問卷為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；輕度疼痛范圍為1～3；中度疼痛范圍為4～6；重度疼痛范圍為7～10[15]。其他術(shù)后生活質(zhì)量評價指標(biāo)包括術(shù)后臨床表現(xiàn)(腫脹程度、出血程度、惡心程度、口腔異味程度)及口腔功能情況(咀嚼、說話、睡眠、工作)，分別分為五級即“非常、較多、一般、少量、無”[8-11]。

調(diào)查表由患者在安靜環(huán)境下自行填寫，其中閱讀障礙者由調(diào)查者幫助解讀完成，但不對問卷作任何解釋。

1.3 治療方法

所有PAOO手術(shù)均由同一位術(shù)者進(jìn)行。術(shù)前對所有納入患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，并安裝矯治器托槽或隱形矯治器正畸附件，術(shù)后10 d拆線時正畸加力。PAOO手術(shù)步驟為局麻下溝內(nèi)切口行上或下前牙唇側(cè)全厚瓣翻瓣至根尖根方，超聲骨刀(Satelec, 法國)距牙槽嵴頂2～3 mm處根間及距根尖2 mm處行深度至骨髓質(zhì)的骨皮質(zhì)劈開，術(shù)區(qū)骨皮質(zhì)打孔，并于唇側(cè)植入Bio-Oss骨粉(骨粉顆粒0.25～1.00 mm, 0.5 g×2, Geistlich, 瑞士)行牙槽骨增量，充分減張后5-0不可吸收縫線復(fù)位懸吊間斷縫合。術(shù)后常規(guī)服用阿莫西林5 d(每次1 g，每天2次)，患者根據(jù)自身情況酌情使用止痛藥物復(fù)方對乙酚酰胺片(痛時服用，每次1 g，每天1次)，使用0.12%復(fù)方氯己定漱口水10 d(每次5 mL，每天3次)，10 d后拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對患者基本信息、術(shù)后臨床表現(xiàn)及術(shù)后口腔功能情況、術(shù)后止痛藥物服用情況進(jìn)行定性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述，對患者SAS、MDAS、VAS值進(jìn)行定量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息

本次調(diào)查共收集45例PAOO手術(shù)患者，其中男14例，女31例，男女比例約為1∶2.21，年齡20～30歲，平均(24.47±2.89)歲。

2.2 患者術(shù)前焦慮和牙科焦慮

45例患者術(shù)前SAS得分為(44.28±11.15)分，其中焦慮患者共有10例，包括輕度焦慮2例，中度焦慮6例，重度焦慮2例，共占總患者的22.22%。術(shù)前MDAS得分為(9.29±2.78)分，其中牙科焦慮患者共有8例，占總患者的17.78%。

2.3 患者術(shù)后疼痛情況

圖1為PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天疼痛情況。術(shù)后第1天為中度疼痛(7.13±1.04)，術(shù)后第3天為輕度疼痛(3.98±1.05)，術(shù)后第5天為輕度疼痛(1.96±0.85)，術(shù)后第7天為無痛(0.31±0.51)，術(shù)后第10天為無痛(0.09±0.28)。

圖1 PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天VAS情況Fig.1 VAS of patients 1-10 d after PAOO surgery

2.4 患者術(shù)后臨床表現(xiàn)情況

表1為PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天臨床表現(xiàn)情況，其中術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度腫脹情況為100.00%、100.00%、100.00%、95.66%、6.67%；術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度出血情況為97.78%、17.78%、8.89%、4.44%、0.00%；術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度惡心情況為11.11%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%；術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度口腔異味情況為6.67%、6.67%、4.44%、0.00%、0.00%。

表1 PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天臨床表現(xiàn)情況Tab.1 Clinical manifestation of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

2.5 患者術(shù)后口腔功能情況

表2為PAOO手術(shù)患者術(shù)后1～10 d口腔功能情況，其中術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響咀嚼情況為100.00%、97.78%、73.33%、11.11%、4.44%；術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響講話情況為100.00%、97.78%、77.78%、11.11%、4.44%；術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響睡眠情況為11.11%、6.67%、6.67%、2.22%、0.00%；術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響工作情況為6.67%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

2.6 術(shù)后止痛藥物服用情況

圖2為PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天服用止痛藥物情況，其中術(shù)后第1、3、5、7、10天服用止痛藥物情況為80.00%、60.00%、24.40%、2.20%、0.00%。

表2 PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天口腔功能情況Tab.2 Oral function of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

圖2 PAOO術(shù)后止痛藥物服用情況Fig.2 Postoperative pain medication taking by patients after PAOO surgery

3 討 論

在成人正畸治療患者中縮短正畸治療時間及減少正畸過程中牙周組織風(fēng)險成為近期關(guān)注的焦點(diǎn)之一。PAOO手術(shù)經(jīng)過歷代改良，其手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減小，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①縮短患者正畸治療時間，提高患者依從性，減少其因成人正畸周期較長帶來的焦慮心理。②使用人工骨材料增加牙槽骨骨量，保證正畸治療中牙周組織安全性，避免正畸治療中骨開窗、骨開裂的發(fā)生。③提高正畸術(shù)后牙齒及牙周組織穩(wěn)定性。④減少正畸過程中牙根吸收[16-17]。

隨著PAOO手術(shù)在臨床中的逐漸應(yīng)用，其對患者術(shù)前焦慮和術(shù)后生活質(zhì)量的影響逐漸被醫(yī)護(hù)人員及患者關(guān)注。

牙科焦慮是口腔治療中的一種本能應(yīng)激反應(yīng)，普遍存在于就診患者中。本研究45例PAOO手術(shù)患者中，術(shù)前輕、中、重度焦慮患者共有10例，占總患者的22.22%；術(shù)前牙科焦慮患者共有8例，占總患者的17.78%，其發(fā)生率與全國流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果基本吻合[18]，提示PAOO手術(shù)并未顯著增加患者焦慮的發(fā)生率。臨床中患者對于PAOO手術(shù)的緊張焦慮心理常導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，可能使患者拒絕該手術(shù)影響整體治療計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極做好術(shù)前心理護(hù)理，必要時進(jìn)行有效的心理干預(yù)，緩解患者對術(shù)中疼痛、出血、其他不適及手術(shù)效果的擔(dān)心，增強(qiáng)患者對手術(shù)的認(rèn)同，從而減輕患者的焦慮情緒。

本研究中PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天常見不適為疼痛、腫脹、出血、影響咀嚼、講話。疼痛情況為：術(shù)后第1天為重度疼痛且達(dá)到峰值，后逐日下降，至第7天疼痛消失。腫脹情況為：術(shù)后第1天開始腫脹，后腫脹程度逐漸加重至第3天達(dá)到峰值，第5～10天逐漸減輕至消失。出血情況為：術(shù)后第一天達(dá)到峰值，后逐漸減少至第7天消失。影響咀嚼和講話情況為：術(shù)后第1～10天逐漸降低至無影響。臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)積極思考如何在確保安全和不影響手術(shù)效果的前提下，減少患者術(shù)后的不良反應(yīng)，改善術(shù)后生活質(zhì)量。首先，合理選擇手術(shù)術(shù)式。術(shù)前可根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)合理術(shù)式，原則上盡量采用微創(chuàng)術(shù)式。本研究中采用的術(shù)式為正畸牙齒移動方向單側(cè)骨皮質(zhì)切開和打孔，較經(jīng)典的Wilcko術(shù)式頰腭側(cè)均翻瓣植骨相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小。近年來出現(xiàn)的Piezocision術(shù)式即無需頰腭側(cè)溝內(nèi)切口，僅切開術(shù)區(qū)牙齦，使用超聲骨刀劈開骨皮質(zhì)，通過黏膜隧道植骨，這種術(shù)式術(shù)區(qū)暴露較少，手術(shù)時間減短，患者術(shù)后不適情況降低[19]。另有學(xué)者改良上述術(shù)式使用CAD/CAM技術(shù)和3D打印導(dǎo)板精準(zhǔn)輔助術(shù)中骨皮質(zhì)切開位置及深度，進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷[20]。其次，建議術(shù)后口服適量消炎藥物和止痛藥物5～7 d，促進(jìn)傷口愈合，緩解疼痛不適，對手術(shù)創(chuàng)傷較大患者，可酌情采用靜脈注射給藥3 d。再次，應(yīng)對患者進(jìn)行詳盡的術(shù)后口腔護(hù)理指導(dǎo)，使用漱口水，禁止患者過度牽拉術(shù)區(qū)軟組織，建議飯后漱口或使用棉簽蘸生理鹽水清理術(shù)區(qū)異物。

本文描述了上下前牙唇側(cè)PAOO手術(shù)對患者術(shù)前焦慮和術(shù)后生活治療的影響，可作為PAOO圍手術(shù)心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理的參考，從而盡量合理設(shè)計(jì)手術(shù)方式，優(yōu)化護(hù)理流程，減輕患者緊張和焦慮心理及術(shù)后不適。