晁靈善 蔡志剛 呂建波 胡振杰 耿立梅 王新舉 孫武裝 陳分喬 閻錫新

1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科,石家莊050000;2河北省疾病預(yù)防控制中心,石家莊050000;3河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,石家莊050000;4河北省中醫(yī)院呼吸一科,石家莊050000;5河北省胸科醫(yī)院放射科,石家莊050000;6河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,石家莊050000;7河北省中醫(yī)院急診科,石家莊050000

截 至2020年3 月17 日24 時,我 國31 個 省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告確診新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)病例達80 894例,境外輸入確診病例155 例,累計死亡病例3 122例[1]。可喜的是除湖北省外,全國30個省或自治區(qū)沒有新增本土病例,我國COVID-19疫情防控取得了階段性勝利。但是,COVID-19疫情卻在全球其他地區(qū)加速蔓延,已構(gòu)成全球大流行,形勢堪憂。嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-Co V-2)感染除了引起肺部炎癥外,還可以損害其他肺外器官,特別是心臟、腎臟、胃腸道等[2]。盡管尚未從這些肺外器官組織分離培養(yǎng)出病毒,WHO 還是將SARS-Co V-2感染導(dǎo)致的疾病命名為COVID-19。2020年1月22日,河北省確診首例COVID-19病例,截至2020年3月17日河北省累及確診318例COVID-19。此前納入72 314例全國COVID-19 病例的流行病學(xué)特征分析顯示,確診病例中,湖北省占74.7%,輕癥病例占80.9%,重癥病例與危重癥病例分別占13.8%和4.7%,湖北省的粗死亡率是2.9%,高于全國其他省份(0.4%)[3]。為更精確的描述河北省COVID-19的流行病學(xué)與臨床特征,本研究收集了2020年3月3 日前河北省所有確診COVID-19 患者病例資料,共計317例,分析病例特征、嚴(yán)重程度、臨床分型及相關(guān)危險因素,為我省疫情防控與患者救治提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年1月22日至3月3日河北省所有COVID-19 確診病例臨床資料。河北省衛(wèi)生健康委員會組織調(diào)取了所有患者全部電子病歷。通過查閱電子病歷統(tǒng)計分析患者流行病學(xué)特征,臨床癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果。實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體等。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研倫理委員會批準(zhǔn) (2020-R015),所有患者的隱私都得到充分保護。

疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)流行病學(xué)史：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14 d 內(nèi)與SARSCo V-2感染者有接觸史;發(fā)表前14 d曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;聚集性發(fā)病患者。(2)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有病毒性肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?或淋巴細胞計數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何1條,符合臨床表現(xiàn)中任意2條,無明確流行病學(xué)史的符合臨床表現(xiàn)中的3條就可診斷為疑似病例。疑似病例患者呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RTPCR 檢測SARS-Co V-2核酸陽性即為確診病例。

1.2 疾病嚴(yán)重程度的臨床分型 根據(jù) 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版)》[4]對納入病例進行臨床分型,具體如下。(1)輕型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(3)重型：符合下列任何一條：呼吸窘迫,呼吸頻率≥30次/min;靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;Pa O2/吸氧濃度≤300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。(4)危重型：符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需要ICU 監(jiān)護治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 先核實原始資料,用Excel建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析。由于不滿足正態(tài)性和方差齊性,描述性分析中連續(xù)變量以M(QR)表示,分類變量以例數(shù) (%)表示,統(tǒng)計推斷采用Kruskal-WallisH檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗法及spearman相關(guān)性檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 河北省317例COVID-19患者的臨床與流行病學(xué)資料 本研究共收集到河北省11地市317例確診COVID-19病例,其中輕型+普通型、重型、危 重 型 病 例 分 別 為270 例 (85.2%)、28 例(8.8%)、19 例 (6.0%)。其中309 例康復(fù)出院,6例死亡,2 例仍在繼續(xù)治療中?；颊吣挲g45(25)歲,輕型+普通型、重型、危重型組患者年齡構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (H=28.043,P＜0.001),年齡與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān) (r=0.304,P＜0.001)。男170例,110例 (34.7%)的患者最少合并1種基礎(chǔ)病。最常見的癥狀是發(fā)熱(69.7%),而呼吸困難 (6.3%)、腹瀉 (6.6%)和惡心嘔吐 (3.8%)相對少見 (表1)。2月6日前230 例發(fā)病,其中73 例 (31.7%)為發(fā)病前14 d有武漢旅行或居住史,44 例 (19.1%)為發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者。2月6日后87例發(fā)病患者均未到過武漢,其中30 (34.5%)例為聚集性發(fā)病,58例(66.7%)為SARS-Co V-2感染者有密切接觸。

2.2 河北省COVID-19患者的實驗室檢查結(jié)果 317例COVID-19患者中共收集到了302例患者的血常規(guī)檢查結(jié)果。52例輕型+普通型病例中出現(xiàn)淋巴細胞減少,而11例重型病例、11例危重型病例出現(xiàn)淋巴細胞減少,3組淋巴細胞計數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (H=17.774,P＜0.001)。輕型+普通型、重型、危重型病例白細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值呈明顯上升趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=49.469,P＜0.001)。重型、危重型患者血乳 酸 脫 氫 酶 (lactate dehydrogenase,LDH)、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白較輕型+普通型明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.001),見表2。

3 討論

冠狀病毒是一個大型病毒家族,廣泛存在于人類和其他哺乳動物,多數(shù)情況下感染人的冠狀病毒致病力較輕微,可以引起感冒樣癥狀。但近20年來,新出現(xiàn)的SARS-Co V 和中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-Co V)因其較高致死率和潛在的流行性引起了全球醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[5]。COVID-19是以前從未在人體發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株SARS-Co V-2 所導(dǎo)致疾病,可以經(jīng)呼吸道飛沫傳播或接觸傳播,在狹窄的空間里可能有氣溶膠傳播;人群對SARSCo V-2 普遍易感,且該病毒比SARS-Co V 和MERS-Co V 更具傳染性,廣泛而持續(xù)的人際傳播導(dǎo)致短期內(nèi)發(fā)病數(shù)迅速增加[3,6-7]。同時,無癥狀感染者攜帶病毒長距離傳播也為本次疫情防控帶來巨大困難。為防止疫情擴散有效控制傳染源,2020年1月23日起武漢關(guān)閉離漢通道。之后2周潛伏期內(nèi),河北省有230 例患者發(fā)病,其中73 例(31.7%)為發(fā)病前14 d有武漢旅行或居住史,44例(19.1%)為發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者。2 周潛伏期后87例患者發(fā)病均未到過武漢,其中30 例 (34.5%)為聚集性發(fā)病,58 例 (66.7%)為SARS-Co V-2感染者有密切接觸。早期及時隔離武漢輸入患者切斷控制傳染源在疫情防控工作中至關(guān)重要,同時減少家庭與社會聚集可有效切斷傳播途徑減少聚集性發(fā)病人數(shù),與感染者有密切接觸者應(yīng)做好隔離工作同時進行核酸篩查。這些經(jīng)驗在目前防控國外輸入性病例均有重要借鑒作用,近日將境外歸國人員一律隔離14 d也是出于這種考慮。

表1 317例確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征 [例 (%)]

表2 302例不同疾病嚴(yán)重程度新型冠狀病毒肺炎患者的實驗室檢查結(jié)果 [M(QR)]

在臨床上,Chen等[8]通過分析99例COVID-19病例流行病學(xué)和臨床特征發(fā)現(xiàn)60 歲以上患者占37%,有50例同時合并心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等至少1種慢性疾病。發(fā)熱(83%)是最為常見的臨床特征,另外有少數(shù)患者出現(xiàn)氣短、肌肉疼痛等癥狀。河北省確診病例中年齡≥60歲病例有66例(20.8%),年齡≥60歲病例重型與危重型分別為12例(42.9%)、11例 (57.9%),高齡患者重型與危重型比例明顯高于青中年患者。34.7%患者最少合并1種基礎(chǔ)病,而重型與危重型病例中,最少合并1種基礎(chǔ)病的比例分別為53.6%、57.9%,最常見的基礎(chǔ)病為高血壓、心血管疾病。高齡有基礎(chǔ)病人群為易感人群,且發(fā)病后重癥比例高,病死率高[8],故在疫情防控工作中應(yīng)做好對這類人群的保護,居家期間應(yīng)避免家庭成員聚集。

Huang等[7]對41例COVID-19患者的研究發(fā)現(xiàn)13例ICU 患者中11例出現(xiàn)外周血淋巴細胞減少,26例非ICU 患者中15例出現(xiàn)外周血淋巴細胞減少。一項分析了1 099例確診的COVID-19病例回顧性研究顯示82.1%患者出現(xiàn)外周血淋巴細胞減少[9]。與輕癥患者相比,重癥患者中性粒細胞計數(shù)上升,外周血淋巴細胞減少更明顯持續(xù)存在[10]。本研究發(fā)現(xiàn),危重型、重型患者外周血淋巴細胞減少程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān),危重型患者淋巴細胞減少最顯著。淋巴細胞減少可能是SARS-Co V-2直接感染T 淋巴細胞或造成抗原提呈細胞功能紊亂間接導(dǎo)致,具體機制尚待進一步研究。重型、危重型患者白細胞總數(shù)、白細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值明顯升高。因此,外周血淋巴細胞計數(shù)在早期診斷中可以作為預(yù)警指標(biāo)的同時,監(jiān)測外周血淋巴細胞計數(shù)可以反應(yīng)COVID-19 疾病嚴(yán)重程度、評估預(yù)后。Lu等[11]研究發(fā)現(xiàn)同時具備高齡與高C-反應(yīng)蛋白患者病死率較高,年齡大于60歲COVID-19患者如C-反應(yīng)蛋白≥34 mg/L 時病死率高達33.2%。也有研究發(fā)現(xiàn)重癥患者C-反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase,LDH)水平高于中度患者,ICU 患者D-二聚體水平高于非ICU患者[7]。重癥患者C-反應(yīng)蛋白、LDH、可能與體內(nèi)病毒負荷和肺損傷程度正相關(guān)[12]。本研究的數(shù)據(jù)顯示LDH、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān),危重型患者上述指標(biāo)升高更顯著,可能與危重型病毒繁殖炎癥反應(yīng)劇烈導(dǎo)致廣泛組織細胞受損相關(guān)。

綜上,來自疫區(qū)的COVID-19 感染者多數(shù)會在2周內(nèi)發(fā)病,因此嚴(yán)格的2周隔離至關(guān)重要。結(jié)合年齡、基礎(chǔ)病、外周血淋巴細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血LDH、D-二聚體等綜合指標(biāo)可以輔助評估COVID-19嚴(yán)重程度,預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸,構(gòu)建預(yù)后評估模型為選擇不同場所進行救治提供決策依據(jù)。針對年齡≥60歲合并基礎(chǔ)病患者,如外周血淋巴細胞計數(shù)下降,C-反應(yīng)蛋白、LDH、D-二聚體升高明顯患者,進展至重型或危重型可能性大,需更密切的監(jiān)護條件與器官功能支持手段,此類患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)入ICU 從而獲得最大治療受益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突