陳翔 龔圣兵 瞿航 王禮同 薛貞龍 趙義 王葦

1揚州大學附屬醫(yī)院影像科225001;2揚州市第三人民醫(yī)院影像科225009

2019年12月以來,新型冠狀病毒感染的肺炎疫情爆發(fā)流行。新的病原體被分離,是一種與SARS同源的新型冠狀病毒,命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-Co V-2),具有很強的人與人傳染力[1-3],波及全球其他多個國家。核酸檢查耗時長、有假陽性和假陰性,胸部高分辨率CT 檢查不僅可以早期地發(fā)現(xiàn)病變對臨床早診斷、早隔離、早治療有著重要的意義,同時也是重要的療效評估手段。但是目前數(shù)據(jù)庫樣本較少,時間短,學術界對這種新發(fā)疾病的自然病程中影像表現(xiàn)尚不完全清楚,還不能準確地進行分型、分期、分級[4]。筆者把工作中遇到的病例的初診表現(xiàn)及演變過程及時報道,旨在提高對本病的認識。本研究收集了23例確診病例影像學資料,報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例資料 收集2020年1月23日至3月3日揚州地區(qū)SARS-Co V-2 核酸檢測陽性的新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)確診患者23 例,其中男10例,女13例;年齡范圍為23～70歲,中位年齡51歲。14例有武漢疫區(qū)接觸史,1例由常住地太原返鄉(xiāng),7例與確診者密切接觸而感染,其中3例呈家庭聚集性發(fā)病,1例接觸史不詳。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱20例,其中3例為低熱;咳嗽10例以干咳為主,頭痛4例,乏力1例,腹瀉1例。本研究通過揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準 (2020-YKL06-017)。

1.2 影像分析 所有在各家醫(yī)院檢查的病例CT掃描圖像包括標準的5 mm 層厚肺窗、縱隔窗及≤2 mm 的肺窗薄層,以DICOM 格式上傳至揚州市質(zhì)控中心,2 名高年資主任醫(yī)師 (資歷分別為23年、28年)以盲法對所有病例的CT 圖像分析讀片。觀察病變有無及其形態(tài)、密度、分布、前后變化等特征、有無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、有無胸腔積液及胸膜改變。首先對兩人的判斷進行一致性檢驗(kappa值為0.82)在此基礎上以共同一致認定的征像納入最終評價,意見不一時協(xié)商一致。評估病變內(nèi)部主要構成：磨玻璃影、增粗的間質(zhì)和實變。首先判斷實變影的比例,再估算增粗間質(zhì)影比例：輕微間質(zhì)增粗約占非實變區(qū)10%、明顯增粗20%、粗網(wǎng)格狀30%～40%,粗條索狀約50%～60%。

2 結(jié)果

2.1 首次CT 表現(xiàn) 23 例COVID-19 患者初次CT 的影像特征見表1。其中17 例為雙側(cè)肺病變(圖1、2),病灶僅累及單側(cè)肺的4 例 (圖3),2例初診時胸部CT 正常 (圖4)。首次胸部CT 表現(xiàn)：19例病變表現(xiàn)為單個或多發(fā)斑片狀磨玻璃影,主要位于兩肺的外周胸膜下 (圖5),可見小葉間隔增厚。其中2例呈小斑片狀淡磨玻璃影;2例是磨玻璃與實變影并存。病灶構成以磨玻璃影成分為主伴間質(zhì)增粗,早期實變影很少 (圖6)。20例有網(wǎng)格征(典型的呈鋪路石征,圖3),10例血管增粗,2例支氣管擴張,20例內(nèi)見空氣支氣管征(圖2),1例合并有少量胸腔積液,3例有輕度的縱膈淋巴結(jié)增大。

2.2 復查CT 表現(xiàn) 23例患者都進行了CT 復查(其中14人復查1次,7人復查2次,1人復查3次,1人復查6次)共計37次,復查的情況見表2。首診陰性 的2 例,1 例5 d (圖4)、另1 例11 d后CT 復查兩肺已是多發(fā)磨玻璃影與實變影并存。1例早期僅左肺下葉見小斑點片狀稍高密度影,10 d后復查已是兩肺見發(fā)斑片狀磨玻璃影并見少許條索影(圖1)。1例早期僅累及右肺,復查時病灶已擴展到兩肺。2例復查圖像無明顯變化。29次復查圖像顯示病灶較前一次進展：表現(xiàn)為病灶范圍增大(20/37)、病灶數(shù)目增多(10/37)(圖2、5),病灶內(nèi)部出現(xiàn)實變(25/37)(圖2、4、5、6)。6 次CT 復查圖像顯示病情較前片緩解,表現(xiàn)為磨玻璃影縮小、消散 (圖5),可見纖維化形成(圖1、4)。

表1 23例新型冠狀病毒肺炎患者初次CT 的影像特征

表2 23例新型冠狀病毒肺炎患者37次復查情況

圖1 52歲女性新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT A：2020年1月26日因親屬發(fā)病而一同檢查CT,尚處潛伏期,首次CT 僅見左肺下葉見小斑點狀高密度影;B：2020年2月6日復查兩肺見多發(fā)磨玻璃影及條索影

3 討論

SARS-Co V-2傳染性強,二、三代感染者可能難以追溯接觸史,也報道了不少無癥狀感染者,少許病患的臨床癥狀不典型。有些輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。這些給診斷和防控帶來了很大的挑戰(zhàn),而核酸檢測試劑相對不足,檢測時間較長,假陰性率高。核酸檢測還受到標本采集技術、試劑盒敏感度的影響。病程中或治療后病毒數(shù)量減少,核酸檢測也會陰性。高分辨率CT是COVID-19 的重要且方便的檢查和評估手段?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案 (試行第七版)》中已經(jīng)將具有典型的影像學表現(xiàn)納入臨床診斷的依據(jù)[5]。普通型病例較多,其典型的影像表現(xiàn)和演變過程是我們關注的重點。目前已有一些文獻分享了他們收治的COVID-19 的特征性影像表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影,主要分布于兩肺的外周,病變進展時病灶數(shù)目增多、范圍增大、磨玻璃影變密實內(nèi)見實變或條索影[6-9],重癥期兩肺彌漫性病灶,嚴重時呈 “白肺”。本研究收集的病例中有很多在疾病的早期出現(xiàn)斑片狀磨玻璃密度影,以兩肺的外周分布為主,與文獻報道的一致[6,9]。而對這種新發(fā)疾病,我們還了解甚少,它早期是否都是出現(xiàn)典型的磨玻璃病變,何時出現(xiàn),病變進展演變過程,如何確定復查的時間窗,尤其是首次CT 陰性或病灶小且不典型時。管漢雄等[6]在研究武漢地區(qū)的COVID-19 影像表現(xiàn)時提及極少數(shù)病例會出現(xiàn)早期CT 正常,復查出現(xiàn)炎癥,但未有圖像佐證。有研究就提到這種情況的可能,建議有臨床表現(xiàn)的可疑人員,首次胸部CT 未見異常,推薦3～5 d后復查,看有無肺炎表現(xiàn)[9]。本研究中有2例首次就診時CT 檢查陰性,1 例5 d,1 例11 d后癥狀仍不好轉(zhuǎn),復查出現(xiàn)炎癥,進而檢測核酸陽性。有典型的流行學病史者會被隔離,但是接觸史不詳?shù)娜巳嚎赡軙`診為支氣管炎,而輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院,造成疾病傳播,加大防控的難度。

圖2 56歲男性新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT A：2020 年1 月22 日左肺下葉的磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)見網(wǎng)格征及空氣支氣管征;B：2020年1月25日復查左肺下葉病灶明顯增大 (紅色箭頭示),右肺中葉、下葉見新增病灶 (白色箭頭示);C：2020年1月28日復查右肺下葉病灶增大,兩肺下葉病灶內(nèi)出現(xiàn)實變 (黑色箭頭示),右肺中葉病灶明顯吸收 (黃色箭頭示)

COVID-19的胸部CT 表現(xiàn)與同是冠狀病毒感染的嚴重急性呼吸綜合征 (severe acute respiratory syndrome,SARS)[10-11]、中東呼吸綜合征[12]類似,早期病灶呈磨玻璃影,且多位于外周胸膜下,肺泡間隔的增厚,與多數(shù)病毒性肺炎的間質(zhì)性炎癥類似[13]。病毒性肺炎的磨玻璃密度影、間質(zhì)增粗、網(wǎng)格影病理上可能與支氣管周圍間質(zhì)水腫、肺泡上皮腫脹、肺泡間隔增厚有關;磨玻璃影內(nèi)出現(xiàn)小泡征,可能是肺泡腫脹[14]。進展期時肺泡壁透明膜形成,肺泡內(nèi)滲出增多、肺泡內(nèi)出血,在CT 上表現(xiàn)為實變。COVID-19的病理活檢顯示早期主要是間質(zhì)內(nèi)的淋巴細胞浸潤,肺泡間隔增寬,Ⅱ型肺泡上皮損傷、肺水腫[15]。進展期主要是彌漫肺泡損傷、上皮脫落、透明膜形成,肺泡內(nèi)大量滲出[16]。病毒性肺炎的分布廣泛,不對稱,不按肺葉、段的形態(tài)分布,可以橫跨相鄰肺葉,有融合的趨勢。本研究前后共有21例病變累及雙肺(首次17例,復查2例有單肺擴展到雙肺,2例早期陰性的復查雙肺受累),分布廣泛,病變變化、進展較快,病灶吸收與新增可以并存。病灶吸收期磨玻璃影減少,可見索條狀纖維化影[17],可能與肺泡纖維性滲出機化有關。本研究有1例患者出院前復查時肺部炎癥基本吸收,無明顯殘留。根據(jù)SARS動態(tài)影像隨訪的經(jīng)驗,大部分SARS患者的肺部病灶會吸收,少數(shù)可遺留有纖維化[9],史河水等[18]報道了1例病灶在恢復期大部分吸收。但是COVID-19是否會后殘留纖維化等后遺癥,目前還不完全清楚,仍需后續(xù)隨訪觀察。COVID-19患者縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液少見。本研究有3例患者輕度縱隔淋巴結(jié)增大,是否與SARS-Co V-2 有關仍需要繼續(xù)隨訪觀察以確定。

圖3 23歲女性新型冠狀病毒肺炎患者,發(fā)熱頭痛1 d,右肺下葉單個磨玻璃結(jié)節(jié) (白色箭頭示),內(nèi)間質(zhì)增粗呈典型的鋪路石征

圖4 36歲女性新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT A：患者2020年1月24晚發(fā)熱,1月25日胸部CT 正常;B：2020年1月30日兩肺胸膜下多發(fā)小斑片狀高密度影,磨玻璃影內(nèi)見實變成分,邊界不清;C：2020年2月1日右肺病灶范圍縮小,左肺下葉病灶內(nèi)實變成分略增多,體積收縮;D：2020年2月3日右肺下葉病灶明顯吸收,左肺下葉病灶體積變小,可見纖維條索影

圖5 44歲男性新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT A：患者于2020年1月27日發(fā)熱,1月31日初次CT 示右肺胸膜下多處磨玻璃病灶;B：2020年2月5日復查右肺病灶范圍增大,且內(nèi)見實變成分,左肺亦見新增的磨玻璃病灶;C：治療1周,2020年2月11日復查肺部病變明顯吸收、消散

圖6 不同時期病灶內(nèi)主要成分比例的變化

COVID-19主要需與其他肺炎相鑒別：(1)細菌性肺炎。病灶是肺實質(zhì)病變,累及腺泡而非小葉間隔,沿支氣管血管束、按肺段、肺葉分布?？衫^發(fā)肺膿腫、空洞、胸腔積液?？股刂委熡行А?2)支原體肺炎。多見于兒童,大多數(shù)起病緩慢,以持續(xù)高熱、干咳為主要癥狀,臨床體征少,但影像表現(xiàn)重,支原體通常侵犯支氣管纖毛上皮,累及肺泡和肺間質(zhì),以間質(zhì)病變?yōu)橹?表現(xiàn)為實變、支氣管增厚、磨玻璃影、網(wǎng)狀影,可見胸腔積液,支原體抗體檢查陽性[19]。 (3)腺病毒肺炎。累及肺葉、肺段的病灶表現(xiàn)為實變伴周圍磨玻璃影,小斑片狀病灶多數(shù)分布在沿支氣管血管束周圍或肺外周胸膜下,腺病毒抗體陽性[20]。 (4)甲型流感病毒性肺炎。輕癥表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎特征如磨玻璃影、小葉間隔增厚,重癥患者病灶廣泛出現(xiàn)實變,奧司他韋治療有效。(5)過敏性肺炎。密度較淡,具有游走性特點,嗜酸粒細胞升高,有過敏史。

COVID-19的高分辨率CT 表現(xiàn)及演變具有一定的特征性,早期典型的磨玻璃影并間質(zhì)的增粗、網(wǎng)格征,常見空氣支氣管征;進展期病灶增大和/或增多,可出現(xiàn)病灶吸收與新增并存、磨玻璃影與實變并存,緩解期實變減少,出現(xiàn)纖維條索影,康復患者可病灶明顯大部分吸收。但病程中不同時期影像表現(xiàn)變化很大,早期可出現(xiàn)陰性或病灶小、不典型而漏診,可由單側(cè)累及雙側(cè),各期的時間窗因人和治療的干預而有差別。后期因?qū)嵶兒蜅l索影增多難以與其他炎癥鑒別。因此連續(xù)動態(tài)觀察CT 表現(xiàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)、接觸史對臨床早期診斷和療效評估有著重要的意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突