王玉豐，姚南，王軍，閔光濤

0 引言

胃癌是全球第五大常見的惡性腫瘤，2018年新增病例超過100萬例，是全球所有癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，每年大約有78.3萬人死于胃癌[1-2]。早期預(yù)警癥狀的缺乏導(dǎo)致胃癌患者診斷和治療延遲，預(yù)后較差。此外，目前也沒有可靠的生物標(biāo)志物來篩選特異的靶基因進(jìn)行靶向治療和預(yù)測晚期胃癌患者預(yù)后[3-5]。盡管在多模式治療方面取得了進(jìn)展，但晚期胃癌患者的5年生存率僅為20%～30%[6-7]。近年來，免疫治療，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制治療，對患者而言已經(jīng)成為一種新的重要的治療方法。

程序性細(xì)胞死亡蛋白1（PD-1,CD279）是參與免疫調(diào)節(jié)的免疫球蛋白超家族B7/CD28的成員，是一種免疫抑制受體，由活化的T淋巴細(xì)胞（包括細(xì)胞毒性T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）組成表達(dá)。PD-1也表達(dá)于腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）和其他免疫細(xì)胞上。PD-1與其配體程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1,B7-H1,CD274）的相互作用誘導(dǎo)T細(xì)胞受體信號的抑制，導(dǎo)致免疫應(yīng)答下調(diào)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞逃避免疫破壞或免疫監(jiān)視。PD-L1在腫瘤和周圍組織間質(zhì)中均有表達(dá)，包括免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞。此外，PD-1與PD-L1結(jié)合導(dǎo)致活化T細(xì)胞凋亡或衰竭[4-9]。有研究指出，PD-L1在胃癌等不同腫瘤類型中均有表達(dá)，在肺癌、膀胱癌、卵巢癌、腎細(xì)胞癌（RCC）等多種惡性腫瘤中，PD-L1在腫瘤或TILs上的表達(dá)表明宿主免疫應(yīng)答減弱，預(yù)后不良[10-13]。越來越多的證據(jù)表明PD-L1表達(dá)與各種腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)，PD-L1或PD-1的靶向抑制劑可能改善多種腫瘤的臨床預(yù)后，包括惡性黑色素瘤、肺癌、腎細(xì)胞癌和胃癌。此外，PD-1/PD-L1通路抑制劑可能顯示出潛在的臨床效果，已批準(zhǔn)用于包括胃癌在內(nèi)的實(shí)體腫瘤的治療[14-15]。

然而，PD-1和PD-L1與胃癌患者預(yù)后的相關(guān)性仍不明確，一些研究報(bào)告的結(jié)果相互矛盾。因此，我們對PD-1/PD-L1在胃癌患者中表達(dá)的預(yù)后意義進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略和數(shù)據(jù)源

對PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫（CBM）、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）等電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了PD-1/PD-L1表達(dá)與胃癌患者預(yù)后關(guān)系的隊(duì)列研究的文獻(xiàn)檢索。檢索時(shí)間均為建庫至2019年1月。結(jié)合MeSH-terms和關(guān)鍵詞策略，英文檢索詞：（gastric cancer* OR gastric carcinoma* OR stomach cancer* OR stomach carcinoma* OR stomach neoplasm* OR gastric neoplasm* OR esophagogastric junction cancer* OR gastroesophageal junction cancer* OR esophagogastric junction carcinoma* OR gastroesophageal junction carcinoma* OR esophagogastric junction neoplasm* OR gastroesophageal junction neoplasm*）AND PD-1 AND PD-L1。中文檢索詞：（胃癌* OR 胃腫瘤* OR食管胃結(jié)合部腫瘤* OR 食管胃結(jié)合部癌*）AND PD-1 AND PD-L1。另手動(dòng)檢索所選文章和評論的參考文獻(xiàn)，以獲得所有可能相關(guān)的研究。所有檢索文獻(xiàn)不限語種。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)均為PD-1/PD-L1表達(dá)與胃癌患者預(yù)后關(guān)系的隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為胃癌患者；（2）僅通過隊(duì)列研究分析PD-1和PD-L1的表達(dá)情況；（3）主要結(jié)果為總生存期（OS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原創(chuàng)性研究（如Meta分析或綜述）、重復(fù)研究、無法提取PD-1/PD-L1表達(dá)與胃癌關(guān)系數(shù)據(jù)的研究、數(shù)據(jù)不完整或無法檢索全文的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

提取以下數(shù)據(jù)：第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)、樣本量、年齡、性別、隨訪時(shí)間、危險(xiǎn)度（HRs）、95%置信區(qū)間（95%CI）、總生存期（OS）以及研究中包含的其他混雜因素。采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評價(jià)量表（NOS）對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評分范圍為0（最差）～9（最好）分。NOS評估包括三個(gè)質(zhì)量參數(shù)：研究人群選擇、組間的可比性和結(jié)果測量。得分為6分或更高的研究被認(rèn)為是高質(zhì)量的研究，而低于6分的研究被認(rèn)為是低質(zhì)量的研究。所有文獻(xiàn)的檢索與數(shù)據(jù)提取均由兩名人員獨(dú)立評估完成，有分歧部分通過協(xié)商討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用合并分析HRs和95%CIs來評價(jià)PD-1和PD-L1表達(dá)對胃癌預(yù)后的影響。主要結(jié)果評估指標(biāo)為OS，Meta分析采用RevMan 5.3分析軟件進(jìn)行。利用反向方差模型和隨機(jī)效應(yīng)模型，加權(quán)并合并HRs。結(jié)合OR和95%CI，分析PD-1、PD-L1表達(dá)與臨床病理特征的相關(guān)性。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cochran Q和I2統(tǒng)計(jì)量確定研究間的異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

剔除重復(fù)研究后，共確定662項(xiàng)相關(guān)研究。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對61篇文章進(jìn)行了全文閱讀評估。最終共有10項(xiàng)隊(duì)列研究符合入選標(biāo)準(zhǔn)。檢索和研究篩選過程見圖1。

圖1 納入研究篩選過程流程圖Figure 1 Flow chart of screening of included studies

2.2 納入研究的基線數(shù)據(jù)

本Meta分析總共納入3093例胃癌患者，年齡22～89歲。這些研究發(fā)表于2015—2018年間，所有隊(duì)列研究報(bào)告都來自亞洲，日本4項(xiàng)，韓國2項(xiàng)，中國4項(xiàng)。相關(guān)基線特征見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評估

五項(xiàng)研究的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為8分，四項(xiàng)為7分，一項(xiàng)為6分，均為高質(zhì)量研究，見表1。得分超過80%的項(xiàng)目包括“暴露組的選擇”、“非暴露組的選擇”、“結(jié)果評估”和“隨訪時(shí)間更長”。得分少于20%的研究項(xiàng)目是“設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析時(shí)考慮暴露組和未暴露組的可比性”。

表1 納入研究的基線數(shù)據(jù)Table 1 Baseline data of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 PD-1 含1014例胃癌患者的四項(xiàng)研究為OS提供了HRs，并納入分析。單因素分析（HR=1.08,95%CI:0.38～3.07,P＞0.05）和多因素分析（HR=0.76,95%CI:0.41～1.40,P＞0.05）均未發(fā)現(xiàn)OS合并HR與PD-1陽性表達(dá)之間存在顯著相關(guān)性，見圖2～3。

2.4.2 PD-L1 包含3093例胃癌患者的10項(xiàng)研究為OS提供了HRs。單因素分析（HR=1.32,95%CI:0.78～2.22,P＞0.05）和多因素分析（HR=1.25,95%CI:0.86～1.81,P＞0.05）均未發(fā)現(xiàn)OS合并HR與PD-L1陽性表達(dá)存在顯著相關(guān)性，見圖4～5。

圖2 單變量分析PD-1表達(dá)對胃癌患者OS的影響Figure 2 Effect of PD-1 expression on OS of gastric cancer patients:univariate analysis

圖3 多變量分析PD-1表達(dá)對胃癌患者OS的影響Figure 3 Effect of PD-1 expression on OS of gastric cancer patients:multivariate analysis

圖4 單變量分析PD-L1表達(dá)對胃癌患者OS的影響Figure 4 Effect of PD-L1 expression on OS of gastric cancer patients:univariate analysis

圖5 多變量分析PD-L1表達(dá)對胃癌患者OS的影響Figure 5 Effect of PD-L1 expression on OS of gastric cancer patients:multivariate analysis

2.4.3 PD-1/PD-L1表達(dá)與臨床病理基線數(shù)據(jù)相關(guān)性分析 不同性別間PD-1（OR=0.90,95%CI:0.52～1.54,P＞0.05）和PD-L1（OR=0.86,95%CI:0.71～1.05,P＞0.05）的表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6A、7A。非侵襲性（T1-2）和侵襲性（T3-4）胃癌中PD-1（OR=0.74,95%CI:0.36～1.55,P＞0.05）和PD-L1（OR=0.40,95%CI:0.12～1.39,P＞0.05）的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6B、7C。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者PD-1表達(dá)水平明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者（OR=0.60,95%CI:0.47～0.77,P＜0.05），見圖6C；兩組間PD-L1表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.50,95%CI:0.18～1.41,P＞0.05），見圖7D。年齡與PD-L1表達(dá)無顯著相關(guān)性（OR=1.13,95%CI:0.78～1.65,P＞0.05），見圖7B。腫瘤分化與PD-L1表達(dá)水平無顯著相關(guān)性（OR=1.00,95%CI:0.75～1.33,P＞0.05），見圖7E。合并OR值顯示腫瘤分期與PD-L1表達(dá)之間存在顯著相關(guān)性。晚期（Ⅲ～Ⅳ）胃癌患者PD-L1表達(dá)水平明顯高于早期胃癌患者（OR=0.41,95%CI:0.23～0.72,P＜0.05），見圖7F。

2.5 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

PD-L1表達(dá)對OS影響的多元分析漏斗圖，見圖8。OS漏斗圖呈對稱分布，沒有發(fā)表偏倚的證據(jù)。然而，由于納入的研究相對較少，無法將漏斗圖擴(kuò)展到探討其他因素分析中的發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究單因素和多因素分析顯示，PD-1和PD-L1在胃癌患者中的表達(dá)與預(yù)后無明顯相關(guān)性。此外，我們還評估了PD-L1表達(dá)與胃癌患者臨床病理特征之間的關(guān)系，結(jié)果顯示PD-1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）的胃癌患者PD-1表達(dá)高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者。PD-L1的表達(dá)與胃癌患者的分期顯著相關(guān)，其中晚期（Ⅲ～Ⅳ）患者PD-L1的表達(dá)水平明顯高于早期胃癌患者。

圖6 PD-1表達(dá)與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系森林圖Figure 6 Forest plot of correlation between PD-1 expression and clinicopathological features of gastric cancer patients

由于證據(jù)的質(zhì)量對每個(gè)主要結(jié)果都有顯著影響，因此本Meta分析納入的研究類型僅為隊(duì)列研究。此外，本研究嚴(yán)格進(jìn)行NOS質(zhì)量評價(jià)，以確保納入研究的質(zhì)量。納入的10項(xiàng)研究得分在6分以上，均被認(rèn)為是高質(zhì)量的研究，但納入文獻(xiàn)在組間可比性方面仍需關(guān)注和改進(jìn)。組間缺乏可比性可能會影響Meta分析結(jié)果的整體可靠性。因此，對結(jié)果的解釋必須謹(jǐn)慎。

此外，隨訪率低于60%的研究有效性有限。如果失訪的原因與暴露狀態(tài)和結(jié)果相關(guān)，即使20%的失訪也會引起顯著偏差。一般來說，長期隨訪80%～90%樣本的大型前瞻性隊(duì)列研究是非?？煽康?。此外，我們認(rèn)為研究者必須對納入的文章作者采取盲法，以避免研究人員和患者主觀性影響數(shù)據(jù)收集和結(jié)果分析。

本Meta分析對10項(xiàng)研究中的3093例胃癌患者進(jìn)行了相對較大的樣本量分析，結(jié)果顯示PD-1和PD-L1表達(dá)與胃癌預(yù)后無顯著相關(guān)性。然而，僅有兩項(xiàng)研究[2,12]進(jìn)行了PD-1表達(dá)數(shù)據(jù)的單變量分析，而且從基礎(chǔ)研究獲得的數(shù)據(jù)是不夠的。因此，需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證PD-1表達(dá)與胃癌預(yù)后的相關(guān)性。之前的Meta分析[3]結(jié)果顯示PD-L1的表達(dá)與GC3患者預(yù)后不良有顯著的相關(guān)性，而本Meta分析并未發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達(dá)與胃癌預(yù)后有相關(guān)性。因此，需要更多的隊(duì)列研究來闡明PD-L1表達(dá)與胃癌預(yù)后的關(guān)系。性別、年齡、腫瘤浸潤深度、分化程度等臨床病理特征與PD-1、PD-L1表達(dá)無相關(guān)性。然而，患者的臨床病理特征及PD-1、PD-L1表達(dá)對胃癌預(yù)后的影響尚不清楚。

臨床中檢測PD-1和PD-L1的方法和標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，關(guān)于PD-1、PD-L1表達(dá)與胃癌預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較多。然而，這些研究的結(jié)論并不一致，特別是PD-1表達(dá)與胃癌預(yù)后的關(guān)系，目前研究較少。多項(xiàng)研究表明PD-L1陽性表達(dá)與OS較差明顯有關(guān)[22-26]，但也有研究未能證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)[27-28]。此外，生物標(biāo)志物驅(qū)動(dòng)的免疫治療應(yīng)答者的選擇顯著提高了治療效果，并將不必要的暴露最小化。最近有研究表明，PD-1/PD-L1靶向治療不同癌癥類型的患者，PD-L1的高表達(dá)與較高的臨床活性有關(guān)[29]。

圖7 PD-L1表達(dá)與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系森林圖Figure 7 Forest plot of correlation between PD-L1 expression and clinicopathological features of gastric cancer patients

圖8 發(fā)表偏倚分析漏斗圖Figure 8 Funnel chart of publication bias

PD-1表達(dá)對胃癌預(yù)后的影響缺乏系統(tǒng)綜述或Meta分析。2016年發(fā)表的Meta分析報(bào)告顯示PD-L1表達(dá)與胃癌預(yù)后呈正相關(guān)[3]，而本Meta分析顯示PD-1和PD-L1表達(dá)與胃癌預(yù)后無相關(guān)性，這可能是由于兩次Meta分析研究選擇的差異或人群偏倚造成的?？偟膩碚f，根據(jù)目前Meta分析的結(jié)果，我們認(rèn)為PD-1和PD-L1的陽性表達(dá)并不是胃癌的預(yù)后預(yù)測因子。

本研究的局限性有以下幾點(diǎn)：首先，納入研究的文獻(xiàn)僅為英文文獻(xiàn)，未納入中文以及其他語言文獻(xiàn)，但是納入研究的樣本量相對較大，而且，我們制定并遵循嚴(yán)格的檢索策略，以確保納入的研究具有代表性；其次，關(guān)于PD-1表達(dá)的原始研究較少；此外，因數(shù)據(jù)不充分，亞組分析存在一定的不足。

綜上，本系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析納入了10項(xiàng)隊(duì)列研究，尚無證據(jù)表明PD-1和PD-L1的表達(dá)與胃癌的預(yù)后有關(guān)，但PD-L1的高表達(dá)與胃癌分期晚（Ⅲ～Ⅳ）有顯著相關(guān)性，PD-1的高表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著的相關(guān)性。但仍需要進(jìn)一步的大規(guī)模的隊(duì)列研究來驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。