彭懷斌 李旭婭 袁義強(qiáng)

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 450016

心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation，AF)是由多種因素共同所致房律紊亂，包含非瓣膜性與瓣膜性，其中瓣膜性AF患者腦栓塞發(fā)生率是正常人17倍左右，非瓣膜性AF患者腦栓塞發(fā)生率是正常人5倍左右[1]。值得注意的是，90%以上非瓣膜性AF患者的心源性栓子來自左心耳，因此，物理封堵左心耳顯得極其重要[2]。既往臨床多以外科結(jié)扎方式封堵左心耳，雖取得一定效果，但仍存在不足，如縫扎不完全、縫線脫落，限制其臨床廣泛應(yīng)用。隨介入技術(shù)不斷發(fā)展與改進(jìn)，左心耳封堵術(shù)(Percutaneous closure of1eft atrial appendage，PCLAA)在AF治療中取得巨大進(jìn)展。為保證PCLAA順利施行，術(shù)前了解AF患者左心耳外形及其結(jié)構(gòu)參數(shù)十分必要。

隨三維圖像重建技術(shù)及多層螺旋CT(Multisliecs helieal CT，MSCT)不斷普及，MSCT三維成像技術(shù)逐漸用于臨床實(shí)際，其可在短時(shí)間內(nèi)完成CT容積掃描，進(jìn)行各種圖像后處理，清晰顯現(xiàn)局部解剖空間立體位置關(guān)系，明確測量目標(biāo)區(qū)域的幾何參數(shù)[3]。目前，關(guān)于MSCT三維成像技術(shù)的研究多集中于肋骨骨折、肺癌、膽道系統(tǒng)結(jié)石、靜脈畸形、局限性腹膜炎等疾病，在AF患者PCLAA中仍缺乏大量循證依據(jù)，為此，本研究通過MSCT三維成像技術(shù)重建AF患者左心耳，了解左心耳形態(tài)及主要參數(shù)，指導(dǎo)左心耳封堵器尺寸及植入位置，初步判定其在PCLAA中應(yīng)用效果。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年4月我院43例擬行PCLAA的AF患者作為研究組，其中男26例，女17例；年齡40～85歲，平均年齡(65.34±8.56)歲；病程4個(gè)月～10年，平均病程(3.25±1.08)年；瓣膜性4例，非瓣膜性39例；持續(xù)性32例，陣發(fā)性11例；NYHA心功能分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級15例，Ⅲ級17例；合并癥：高血壓20例，糖尿病17例，冠心病6例。納入同期45例健康體檢者作為對照組，其中男30例，女15例；年齡40～84歲，平均年齡(64.34±9.17)歲。本研究征得倫理委員會(huì)審核通過，兩組年齡、性別等臨床資料均衡可比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中AF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)40歲≤年齡≤85歲；(3)CHA2DS2-VASc評分≥2分；(4)均不適合長期接受抗凝治療者；(5)手術(shù)指征明確；(6)符合NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)；(7)患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 研究組與對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心耳血栓者；(2)抗凝禁忌證者；(3)肝、腎等重要臟器功能不全者；(4)手術(shù)禁忌證者；(5)凝血功能異常或伴有活動(dòng)性出血者；(6)NYHA心功能分級Ⅳ者，且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不足40%；(7)造影劑過敏者。

1.3 方法 兩組患者均接受相同檢查流程，且由同一人員和同一儀器檢查。檢查方法：(1)數(shù)據(jù)采集：檢查前禁食4h，應(yīng)用何蘭Philips128排(256層)螺旋容積CT進(jìn)行檢查，前瞻性心電門控掃描技術(shù)行單次吸氣末屏氣掃描，掃描范圍：氣管分叉下1cm到心臟左膈面下方2cm，屏氣時(shí)間：10s。增強(qiáng)掃描，穿刺首選右肘前靜脈，20G耐高壓留置針，經(jīng)雙筒高壓注射液注入60～80ml非離子型對比劑碘帕醇(370mg/100ml)與30～40ml生理鹽水，速率為4～5.5ml/s，借助對比劑濃度追蹤技術(shù)，于左心房肺靜脈開口層面確定檢測位置，左心房感興趣區(qū)檢測CT值，當(dāng)感興趣區(qū)CT值>200HU時(shí)，延遲5～7s掃描，掃描條件：準(zhǔn)直器寬度128mm×0.625mm，管電流200～400mA，顯示野180～250mm，X線旋轉(zhuǎn)周期0.27s，管電壓100～120kV，矩陣512×512，數(shù)據(jù)采集相75%，重建間距0.45mm，重建層厚0.9mm。(2)圖像處理：將橫軸位增強(qiáng)掃描圖像傳至星云7.0.5/EBW4.5.5后處理工作站，行容積重建(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等圖像重建，測量左心耳開口短徑與長徑、左心耳三維圖像最短徑、最長徑及其深度。(3)測量方法：選取平行于左心耳長軸平面的軸位圖像，行MPR，獲取左心耳斜冠狀位圖像，并于左心房和左心耳移行水平處作一長軸垂線，獲取左心耳開口截面圖像，測量其長、短徑；應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)獲取左心耳與左心房三維圖像，并于左心耳長軸垂線處測量短徑、長徑及左心耳開口至耳底深度；于左心房與左心耳最狹窄處切割左心耳，測量橫斷面最短及最長徑。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組左心耳口部面積及長短徑。(2)對比兩組左心耳及左心房容積。(3)對比兩組左心耳嵴寬度與長度。(4)對比兩組左心耳基部至冠狀動(dòng)脈左回旋支距離。

2 結(jié)果

2.1 左心耳口部面積及長短徑 研究組左心耳口部面積、長徑、短徑大于對照組(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組左心耳口部面積及長短徑比較

2.2 左心耳及左心房容積 研究組左心房、左心耳容積大于對照組(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組左心耳及左心房容積比較

2.3 左心耳嵴寬度與長度 研究組左心耳嵴寬度、長度與對照組比較，無顯著差異(P>0.05)。具體見表3。

表3 兩組左心耳嵴寬度與長度比較

2.4 左心耳基部至冠狀動(dòng)脈左回旋支距離 研究組左心耳基部至冠狀動(dòng)脈左回旋支距離為(3.59±0.81)mm，對照組為(3.41±1.39)mm。兩組左心耳基部至冠狀動(dòng)脈左回旋支距離比較，無顯著差異(t=0.737，P=0.462)。

2.5 影像學(xué)圖像 見圖1～4。

圖1 三維定位左心耳頸部截面

圖2 左心耳頸部截面大小測量

圖3 左心耳高度 1

圖4 左心耳VR正位 1

3 討論

AF是臨床常見心律失常，發(fā)病率約為2%，若未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，極易引起血栓栓塞及腦卒中[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，AF腦卒中發(fā)病率是非AF腦卒中的5倍[6]。針對AF患者，臨床主要采用抗凝藥物、經(jīng)導(dǎo)管房顫消融手術(shù)，其中口服抗凝藥物華法林是AF抗栓治療一線藥物，但仍有部分患者存在出血問題，用藥依從性較差；經(jīng)導(dǎo)管房顫消融手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，加以其在持續(xù)性AF患者5年成功率僅為20%，臨床應(yīng)用受限[7-8]。

近年來，隨臨床對AF發(fā)病機(jī)制不斷深入研究，其治療也取得巨大突破。研究指出，左心耳是心臟內(nèi)血栓形成主要部位，其功能、結(jié)構(gòu)與血栓事件密切相關(guān)[9]。左心耳為胚胎時(shí)期左心房，竇性心律時(shí)左心耳能正常收縮，較少形成血栓，AF時(shí)左心耳入口明顯擴(kuò)大，呈半球形變化，喪失規(guī)律收縮功能，無法排空左心耳，使得血液淤積于此，形成血栓，加以左心耳肌小梁凹凸不平，易減慢血流速度，加快血栓形成[10]。基于上述病理機(jī)制，臨床提出以PCLAA治療AF，封堵器植入左心耳后，紅細(xì)胞可進(jìn)入封堵器內(nèi)部形成血栓，血栓機(jī)化，起到完全封堵的目的。研究證實(shí)，PCLAA具有并發(fā)癥少、閉塞成功率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可作為代替治療預(yù)防AF患者腦栓塞[11]。Watchman是唯一通過美國食品與藥物監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的左心耳封堵器，不僅能順利回收，且能重新釋放，是現(xiàn)階段應(yīng)用最為廣泛的左心耳封堵器。樊友啟等[12]學(xué)者研究表明，PCLAA術(shù)中采取Watchman封堵器用于非瓣膜性AF患者，僅有1例出現(xiàn)遲發(fā)封堵器表面血栓形成，經(jīng)延長抗凝時(shí)間及嚴(yán)密隨訪后，并未出現(xiàn)栓塞事件。該結(jié)果說明Watchman封堵器在預(yù)防非瓣膜性AF患者血栓中具有明顯優(yōu)勢，同時(shí)也說明PCLAA術(shù)后需強(qiáng)化抗凝治療管理。此外，還需注意的是，Watchman封堵器規(guī)格不一，術(shù)前了解左心耳形態(tài)，測量左心耳口部長短徑和容積有助于選取適當(dāng)大小封堵器，對手術(shù)效果提高、預(yù)后改善具有促進(jìn)作用[13]。

心臟MSCT是當(dāng)前診斷左心室及左心房形態(tài)主要手段之一，通過后處理工作站處理掃描數(shù)據(jù)，重建對比劑充盈的心腔內(nèi)血流容積，獲取左心耳清晰完整三維圖像，利于準(zhǔn)確測量左心耳幾何參數(shù)。王子榮等[14]學(xué)者研究認(rèn)為，MSCT三維成像技術(shù)能重建AF患者左心耳三維結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對左心耳準(zhǔn)確測量，進(jìn)而為PCLAA術(shù)前封堵器植入提供重要信息。在此背景下，本研究將MSCT三維成像技術(shù)用于PCLAA術(shù)前，并測量左心耳口部面積、長徑、左心耳容積。其中左心耳開口面積與左心耳排空速度呈負(fù)相關(guān)，即左心耳入口面積越大，排空速度越小，AF患者血栓發(fā)生率越高。部分研究顯示，左心耳深度超過開口直徑時(shí)，封堵器尺寸多根據(jù)左心耳長徑變化[15]。由此可見，測量左心耳長徑是決定選取何種規(guī)格封堵器植入直徑的關(guān)鍵，而測量左心耳口部面積及左心耳容積則能有效避免PCLAA術(shù)后血栓栓塞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組左心耳口部面積、長徑、短徑及左心房、左心室容積大于對照組(P<0.05)，提示心臟MSCT三維成像技術(shù)可準(zhǔn)確測量左心耳幾何參數(shù)，這對選取封堵器、減少術(shù)后栓塞及出血具有積極臨床意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組左心耳嵴寬度、長度及左心耳基部至冠狀動(dòng)脈左回旋支距離與對照組比較，無顯著差異，分析原因可能與樣本量小有關(guān)，有待臨床多中心、多渠道選取病例進(jìn)行研究證實(shí)。

綜上所述，MSCT三維成像技術(shù)能重建AF患者左心房、左心耳三維結(jié)構(gòu)，能為PCLAA術(shù)前選取封堵器提供重要依據(jù)，且在預(yù)防血栓事件中起著重要作用，值得臨床推廣及應(yīng)用。