常盼盼 呂傳祥 孫廣超 李毅平 徐夢(mèng)奇 唐東方 陳 鋒

作者單位：130000 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科（常盼盼、呂傳祥、孫廣超、李毅平）；441000 湖北，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（常盼盼、徐夢(mèng)奇、唐東方、陳 鋒）

1 病例資料

30 歲女性，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰2 個(gè)月，伴發(fā)熱、呼吸困難半個(gè)月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未明確診斷，給予“消炎”治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2017 年12 月21 日就診吉林省腫瘤醫(yī)院，支氣管鏡檢查顯示粘膜呈炎癥改變。2017年12月29日就診于吉林省結(jié)核病醫(yī)院，行相關(guān)檢查后排除結(jié)核，經(jīng)抗感染治療后癥狀略好轉(zhuǎn)。2018 年1 月5 日就診我院，病程中有盜汗，無(wú)頭暈、頭痛，偶有惡心、嘔吐，飲食睡眠欠佳，大小便正常，近2 個(gè)月體重減輕約10 kg。入院體格檢查：神志清楚；雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音；心濁音區(qū)擴(kuò)大；神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。入院后行胸部CT平掃示：右肺上葉團(tuán)片影，考慮炎性可能，伴右肺上葉部分肺不張（圖1A）。再次支氣管鏡檢查顯示粘膜急性及慢性炎癥，鱗狀上皮增生，未見(jiàn)真菌感染?？垢腥局委熀?，癥狀好轉(zhuǎn)予出院。2018 年4 月21 日，出現(xiàn)頭痛、間斷發(fā)熱、偶有惡心嘔吐，再次入院后行頭部MRI 示右側(cè)額葉、右側(cè)小腦半球異常強(qiáng)化影，考慮炎性肉芽腫可能性大（圖1B）。2018年4月24日在全麻下行幕上開(kāi)顱病灶切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭部CT 顯示病灶全切除（圖1C）。術(shù)后病理顯示腦膿腫。未做細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后間斷有咳嗽、咳痰，但體溫正常，腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查結(jié)果正常，建議回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗炎治療。2018 年5 月18 日因頭痛、抽搐1次再次入院。入院后行頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)占位性病變（圖1D、1E）。2018 年6 月24 日行開(kāi)顱病灶切除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中膿液直接涂片見(jiàn)弱抗酸陽(yáng)性桿菌，培養(yǎng)出諾卡菌屬。針對(duì)諾卡菌屬，口服磺胺甲噁唑[75 mg/（kg.d）]+甲氧芐啶[15 mg/（kg.d）]，分2～4次；聯(lián)合頭孢曲松（2.0 g，1次/12 h）及阿米卡星（6 mg/kg，1次/12 h）抗感染治療。體溫恢復(fù)正常，建議回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)該方案治療3～6 個(gè)月。3 個(gè)月后復(fù)查頭部MRI膿腫明顯吸收（圖1F）。

2 討論

諾卡菌屬是一種少見(jiàn)的機(jī)會(huì)性致病菌，肺是諾卡菌屬最常侵犯的部位，容易播散至全身其他器官。諾卡菌感染無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)特征與肺結(jié)核高度相似，易誤診或漏診，早期細(xì)菌學(xué)檢查有利于早診斷、早治療。痰液標(biāo)本在接種培養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)涂片進(jìn)行革蘭染色檢查，當(dāng)涂片看到疑似諾卡菌或臨床懷疑諾卡菌感染時(shí)，需要延長(zhǎng)標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間，以免漏診。目前，諾卡菌首選藥物為磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，如果對(duì)頭孢曲松耐藥，可以選用頭孢噻肟。諾卡菌病的療程較長(zhǎng)，不應(yīng)少于3個(gè)月，有遷徙性膿腫或免疫功能低下的病人應(yīng)持續(xù)治療半年以上，以防潛在病變復(fù)發(fā)，同時(shí)警惕藥物不良反應(yīng)。

本文病例發(fā)病初期僅有咳嗽、咳痰，之后逐漸出現(xiàn)癥狀加重，偶有體溫升高、呼吸困難，病程長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月，反反復(fù)復(fù)，而且痰培養(yǎng)一直未培養(yǎng)出細(xì)菌，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常，體溫基本正常；直到第二次術(shù)后，將腦膿腫膿液培養(yǎng)檢出諾卡菌，選用針對(duì)諾卡菌敏感抗生素后，癥狀明顯緩解。但考慮到肺部仍有感染，建議繼續(xù)規(guī)范使用抗感染藥物，避免再發(fā)。該病人考慮諾卡菌從肺部經(jīng)血液播散至顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)多發(fā)病灶。當(dāng)諾卡菌播散至顱內(nèi)形成膿腫時(shí)，病死率很高。諾卡菌病早期診斷，及時(shí)治療，治愈率可達(dá)90%。如果診斷延誤，病死率可達(dá)30%～50%，因此早期、快速的診治對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸十分重要。