林莉 葉士勇 施振華

[摘要] 目的 觀察卡托普利對(duì)左向右分流先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓患者的血液動(dòng)力學(xué)影響。 方法 隨機(jī)選取2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心臟病患者30例，給予所有患者卡托普利治療，治療前、治療后3～5 d分別采用彩色多普勒超聲診斷儀（麥瑞Resona 75型）對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，然后統(tǒng)計(jì)分析30例患者治療前后的血液動(dòng)力學(xué)。 結(jié)果 30例患者治療后的PAMP、AMP、TSR均顯著低于治療前（P<0.05）。30例患者中治療后19例TPR/TSR上升，11例TPR/TSR下降。TPR/TSR上升患者治療后的AMP、TSR、Qp/Qs均顯著低于治療前（P<0.05），TPR/TSR、Qs均顯著高于治療前（P<0.05）;TPR/TSR下降患者治療后的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TPR/TSR均顯著低于治療前（P<0.05），Qp/Qs顯著高于治療前（P<0.05）。治療前TPR/TSR上升患者的TPR/TSR顯著低于TPR/TSR下降患者（P<0.05），但二者的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TSR、Qp、Qs、Qp/Qs之間的差異均不顯著（P>0.05）。 結(jié)論 卡托普利能夠有效降低左向右分流先天性心臟病患者的肺動(dòng)脈高壓，但會(huì)提升患者的Qp/Qs。

[關(guān)鍵詞] 卡托普利;左向右分流先天性心臟病;肺動(dòng)脈高壓;血液動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R541.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）13-0039-04

[Abstract] Objective To observe the hemodynamic effect of captopril on patients with pulmonary hypertension in congenital heart disease from left to right shunt. Methods 30 patients with congenital heart disease from left to right shunt in our hospital from May 2018 to May 2019 were randomly selected. All patients were treated with captopril. Color Doppler Ultrasound diagnostic equipment（Meri Resona 75） was used to test the patient's hemodynamic parameters before treatment and 3-5 days after treatment， and then the hemodynamics of 30 patients before and after treatment were statistically analyzed. Results PAMP， AMP and TSR in the 30 patients after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. Of the 30 patients， 19 had an increase in TPR/TSR and 11 had a decrease in TPR/TSR. The AMP， TSR and Qp/Qs of patients with elevated TPR/TSR were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and TPR/TSR and Qs were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. The PAMP， AMP， PAMP/AMP， TPR and TPR/TSR in patients with decreased TPR/TSR after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and Qp/Qs was significantly higher than that before treatment（P<0.05）. The TPR/TSR of patients with elevated TPR/TSR before treatment was significantly lower than that of patients with decreased TPR/TSR（P<0.05）， but the difference in PAMP， AMP， PAMP/AMP， TPR， TSR， Qp， Qs， and Qp/Qs between two groups was not significant（P>0.05）. Conclusion Captopril can effectively reduce pulmonary hypertension in patients with left-to-right shunt congenital heart disease， but it will increase the Qp/Qs of patients.

[Key words] Captopril; Congenital heart disease from left to right shunt; Pulmonary hypertension; Hemodynamics

卡托普利能夠促進(jìn)心力衰竭、高血壓患者體循環(huán)阻力、體循環(huán)動(dòng)脈壓的降低，將肥厚的左心室逆轉(zhuǎn)過來[1-3]。但是，目前，還較少有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道卡托普利對(duì)肺循環(huán)的影響，同時(shí)缺乏統(tǒng)一的結(jié)果，更少有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道卡托普利對(duì)先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓的作用。關(guān)于肺循環(huán)受到血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的作用，臨床普遍認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠促進(jìn)缺氧性肺高壓患者肺阻力、肺動(dòng)脈壓的降低，但是無法促進(jìn)全身硬皮病伴可逆性肺阻力、肺動(dòng)脈壓輕度增高患者肺阻力、肺動(dòng)脈壓的降低[4]。本研究對(duì)2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心臟病患者30例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，觀察了卡托普利對(duì)左向右分流先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓患者的血液動(dòng)力學(xué)影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心臟病患者30例，其中男13例，女17例，年齡3個(gè)月～48歲，平均（14.1±2.7）歲。在先天性心臟病類型方面，12例為室間隔缺損，16例為繼發(fā)孔型房間隔缺損，2例為室間隔缺損合并繼發(fā)孔型房間隔缺損。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺動(dòng)脈平均壓均在20 mmHg以上;（2）均有輕度肺動(dòng)脈瓣反流;（3）均符合左向右分流先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺乏完整的病例資料;（2）缺乏良好的依從性;（3）合并其他嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

給予所有患者卡托普利治療，讓患者口服卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H3102 2986），12歲以下、12歲及以上兒童劑量分別為0.4～0.6 mg/kg、12.5 mg，每天3次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后3～5 d分別采用彩色多普勒超聲診斷儀（麥瑞 Resona 75型）對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，將探頭頻率設(shè)定為2.5～3.5 MHz。采用肺動(dòng)脈瓣返流連續(xù)波多普勒在大動(dòng)脈水平短軸切面對(duì)肺動(dòng)脈平均壓（Mean pulmonary artery pressure，PAMP）、血流速度時(shí)間積分（Time integral of blood flow velocity，VTI）、肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑進(jìn)行測量，多普勒取樣線和血流呈20°夾角。在心尖五腔心切面對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)水平血流VTI進(jìn)行測量，在左室長軸切面對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑進(jìn)行測量，依據(jù)血流量=πr2×VTI將肺循環(huán)血流量（Pulmonary circulatory blood flow，Qp）與體循環(huán)血流量（Systemic blood flow，Qs）及其比值Qp/Qs計(jì)算出來。將心率（Heart rate，HR）進(jìn)行同步記錄，運(yùn)用袖帶法對(duì)肱動(dòng)脈血壓進(jìn)行測量，舒張壓與脈壓/3之和為主動(dòng)脈平均壓（Aortic mean pressure，AMP）。肺總阻力（Total lung resistance，TPR）的計(jì)算方法為PAMP×AMP/（QP/Qs），并將體循環(huán)總阻力（Total systemic resistance，TSR）計(jì)算出來。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后的血液動(dòng)力學(xué)比較

患者治療后的PAMP、AMP、TSR均顯著低于治療前（P<0.05），但治療前后的PAMP/AMP、HR、TPR、TPR/TSR、Qp/Qs之間的差異均不顯著（P>0.05）。見表1、2。

2.2 TPR/TSR上升和下降患者治療前后的血液動(dòng)力學(xué)比較

30例患者中，19例TPR/TSR上升，11例TPR/TSR下降。TPR/TSR上升患者治療后的AMP、TSR、Qp/Qs均顯著低于治療前（P<0.05），TPR/TSR、Qs均顯著高于治療前（P<0.05）;TPR/TSR下降患者治療后的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TPR/TSR均顯著低于治療前（P<0.05），Qp/Qs顯著高于治療前（P<0.05）。治療前TPR/TSR上升患者的TPR/TSR顯著低于TPR/TSR下降患者（P<0.05）。見表3～5。

3 討論

先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常而致心血管的畸形，先天性心臟病的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為心血管畸形的發(fā)生，主要由遺傳和環(huán)境因素及其相互作用所致[6-7]。根據(jù)左心腔和大血管前有無直接分流和臨床有無青紫，可將先天性心臟病分為：左向右分流型、右向左分流型、無分流型。其中左向右分流型是指左右心之間和主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間有異常通路。正常情況下，由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，所以血液從左向右分流而不出現(xiàn)青紫，當(dāng)屏氣、劇烈哭鬧或任何病理情況致肺動(dòng)脈和右心室壓力增高并超過左心壓力時(shí)，則可使氧含量低的血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時(shí)性青紫，故此型又稱潛伏青紫型，常見的有室間隔缺損、房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等[8-10]。肺動(dòng)脈高壓在早期是沒有任何癥狀的，但到了失代償期會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，主要包括呼吸困難、乏力暈厥、胸痛及咯血，運(yùn)動(dòng)耐量減低，心絞痛或者胸痛等，還有部分會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，以及右心功能衰竭、腹脹腿腫，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后氣短甚至呼吸困難等癥狀[11-14]。左向右分流型的先天性心臟病以房間隔缺損、室間隔缺損最為多見，需要根據(jù)具體的狀況選擇治療措施。對(duì)于5歲以下的兒童，如果房間隔缺損或者室間隔缺損的缺損面積比較小，缺損的直徑?jīng)]有超過5 mm，有自行生長愈合的可能，在沒有引起口唇紫紺、呼吸困難等不適癥狀的情況下可以暫時(shí)觀察，如果5周歲仍然沒有自行生長愈合，就需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于缺損過大，直徑超過5 mm的兒童以及出現(xiàn)癥狀的成人，需要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的封堵等手術(shù)治療，在手術(shù)治療之前如果出現(xiàn)心衰癥狀，還需要及時(shí)使用藥物改善。

近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[15-16]，靜脈注射卡托普利能夠以較快的速度促進(jìn)左向右分流先天性心臟病肺動(dòng)脈壓的有效降低，推測發(fā)生這一現(xiàn)象的機(jī)制主要為擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)阻力。但是，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究了室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓的羊的動(dòng)物模型[17]，發(fā)現(xiàn)卡托普利不會(huì)改變其肺動(dòng)脈壓，但是會(huì)提升其肺循環(huán)阻力，降低其體循環(huán)阻力，減少左向右分流。本研究結(jié)果和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，說明和單純PAMP降低相比，Qp/Qs降低對(duì)左向右分流先天性心臟病患者可能更有意義。由于存在左向右分流，因此在用藥過程中應(yīng)該給予其對(duì)體循環(huán)、肺循環(huán)的影響以充分考慮。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)阻力/體循環(huán)阻力提升、Qp/Qs降低，肺循環(huán)阻力/體循環(huán)阻力降低、Qp/Qs升高，繼續(xù)服藥并無法改善其臨床癥狀，甚至?xí)夯痆18-19]。在先天性心臟病肺高壓的治療中，卡托普利是臨床通常采用的藥物。臨床普遍認(rèn)為[20]，很有必要監(jiān)測與評(píng)價(jià)用藥前后血液動(dòng)力學(xué)，同時(shí)將其和臨床有機(jī)結(jié)合起來，尤其是如果患者大分流量有癥狀。在Qp/Qs這一血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測中，超聲波檢查是理想手段，其具有較為簡便的操作、可重復(fù)，且具有無創(chuàng)性，優(yōu)勢顯著，極易為患者及其家屬所接受。

總之，卡托普利能夠有效降低左向右分流先天性心臟病患者的肺動(dòng)脈高壓，但會(huì)提升患者的Qp/Qs，值得臨床充分重視。

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（收稿日期：2019-07-31）