何立國(guó)　王曉杰　賈椿霞

【摘要】 目的 探討高分辨率血流成像技術(shù)（HDFI）在胎兒肺靜脈篩查中的價(jià)值。方法 隨機(jī)選取300例正常中孕孕婦使用能量多普勒顯示胎兒心臟四支肺靜脈， 必要時(shí)結(jié)合頻譜多普勒驗(yàn)證， 檢查體位采用心尖四腔心為主， 結(jié)合主動(dòng)脈弓旁切面與上下腔靜脈旁切面， 記錄各支肺靜脈首次篩查的成功率及孕婦活動(dòng)30 min后復(fù)查成功率。結(jié)果 正常胎兒四支肺靜脈首次篩查全部成功檢出率為88.3%， 活動(dòng)后復(fù)查全部檢出率為99.0%， 其中左、右肺下靜脈成功顯示率100.0%， 左上肺靜脈檢出298條， 占99.3%， 右上肺靜脈檢出297條， 占99.0%， 未能顯示的肺靜脈均系孕婦腹壁較厚， 圖像顯示不理想造成的， 顯示成功率對(duì)胎兒體位等其他因素依賴性差。結(jié)論 使用高分辨率血流成像技術(shù)篩查四支肺靜脈簡(jiǎn)便高效， 可將胎兒肺靜脈列入胎兒心臟常規(guī)篩查項(xiàng)目。

【關(guān)鍵詞】 多普勒;胎兒;肺靜脈;超聲檢查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.034

肺靜脈畸形引流造成心臟血流動(dòng)力學(xué)改變， 可引起紫紺， 但在胎兒時(shí)期肺靜脈細(xì)小， 正常情況下顯示出4條肺靜脈相當(dāng)困難。既往肺靜脈的超聲檢查顯示率較低， 以至大多數(shù)病例產(chǎn)前都被漏診[1-4]?，F(xiàn)用高分辨率能量多普勒顯像技術(shù)快速高效地顯示出4條肺靜脈， 必要時(shí)結(jié)合頻譜多普勒驗(yàn)證， 取得比較好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)抽取2019年3～6月來(lái)本院常規(guī)進(jìn)行胎兒心臟篩查孕婦300例， 孕齡22～27周， 平均孕周（24.0±2.8）周， 均為單胎， 胎兒估測(cè)大小與孕齡相符。系統(tǒng)產(chǎn)檢排除胎兒畸形， 常規(guī)切面掃查胎兒心臟及其四支肺靜脈。所有孕婦自訴無(wú)任何妊娠期相關(guān)疾病及其他系統(tǒng)疾病。所有胎兒心臟結(jié)構(gòu)基本正常。

1. 2 方法 采用美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率2.5～7.5 MHz。孕婦仰臥位或側(cè)臥位， 采用李勝利等[1]三級(jí)中孕篩查規(guī)范進(jìn)行胎兒超聲檢查后， 記錄胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育參數(shù)， 然后改選胎兒心臟檢查模式， 常規(guī)測(cè)量胎兒心臟腔室大小及大動(dòng)脈血流速度， 在胎兒前胸部橫切面， 非標(biāo)準(zhǔn)胎兒四腔心或五腔心切面， 局部放大左心房， 用高分辨率能量多普勒顯示模式， 顯示四支肺靜脈（見圖1）?；蛟谔罕巢靠v切， 顯示降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸后略向左偏轉(zhuǎn)探頭， 顯示左上、下肺靜脈（見圖2）;顯示上、下腔長(zhǎng)軸后略向右側(cè)偏轉(zhuǎn)探頭， 顯示右上、下肺靜脈（見圖3）。因孕婦肥胖或胎兒體位原因造成部分肺靜脈顯示不清時(shí)， 可左右改變?cè)袐D檢查體位， 尋找未顯示的肺靜脈。仍難以顯示者， 建議孕婦活動(dòng)30 min后行二次檢查。所有孕婦由2名負(fù)責(zé)胎兒心臟篩查的副主任醫(yī)師檢查， 分別記錄四支肺靜脈顯示情況并存圖。對(duì)于僅有一支肺靜脈顯示不理想者， 又未找到肺靜脈畸形引流的證據(jù)， 建議2周后復(fù)查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)肺靜脈總成功顯示率。肺靜脈成功顯示的標(biāo)準(zhǔn)：在同一切面或不同切面用能量多普勒模式清晰顯示四支肺靜脈視為成功顯示;僅有某一支肺靜脈管腔細(xì)小隱約可見， 或僅顯示1條肺靜脈的分支時(shí)， 只要走形方向符合解剖規(guī)律， 用頻譜多普勒驗(yàn)證是肺靜脈譜型（見圖4）， 且流速基本正常時(shí)， 也算是成功顯示。參照寧周雨等[2]對(duì)肺靜脈檢查方法進(jìn)行分型：肺靜脈標(biāo)準(zhǔn)型：4條肺靜脈開口4個(gè)， 左右各2條;肺靜脈共同開口型：4條肺靜脈開口2個(gè)或3個(gè)，?左側(cè)和（或）右側(cè)兩支肺靜脈有共同開口;副肺靜脈型：肺靜脈開口5個(gè)或更多;混合型：既有共同肺靜脈開口又出現(xiàn)副肺靜脈。

2 結(jié)果

300例正常胎兒四支肺靜脈首次篩查情況：右上肺靜脈總成功顯示率為88.3%（265/300）， 右下肺靜脈總成功顯示率為95.7%（287/300）， 左上肺靜脈總顯示率為91.7%（275/300）， 左下肺靜脈總顯示率為94.7%

（284/300）。其中包含右側(cè)上、下肺靜脈共同開口4例， 左側(cè)上、下肺靜脈共同開口1例。首次篩查四支肺靜脈全部成功檢出率為88.3%。檢查過(guò)程中偶見2條副肺靜脈， 分別為1條右側(cè)副肺靜脈和1條左側(cè)副肺靜脈。未能成功顯示肺靜脈的原因有孕婦腹壁較厚、胎兒體位不理想或羊水過(guò)多等。

經(jīng)孕婦活動(dòng)30 min后復(fù)查， 四支肺靜脈全部成功檢出率為99.0%（297/300）， 其中左、右肺下靜脈成功顯示率100.0%（300/300）， 左上肺靜脈檢出率為99.3%（298/300），

右上肺靜脈檢出率為99.0%（297/300）， 共有2條左上肺靜脈及3條右上肺靜脈仍顯示不理想。未檢出的5條肺靜脈均來(lái)源于5個(gè)腹壁較厚的孕婦。其中4例在孕30～32周時(shí)復(fù)查成功檢出未顯示的肺靜脈， 1例因圖像質(zhì)量差仍未檢出。胎兒出生后2 d復(fù)查， 經(jīng)鎖骨上切面篩查四支肺靜脈位置未見異常。

3 討論

正常胎兒肺靜脈共有四支， 分別為左上、左下肺靜脈及右上、右下肺靜脈， 左右各2條。由于肺靜脈細(xì)小， 正常情況下顯示出4條肺靜脈相當(dāng)困難[1]。既往肺靜脈的超聲檢查顯示率較低， 右肺靜脈顯示率89.6%～98.6%;左肺靜脈顯示率8%～8.1%[3]。隨著超聲診斷儀分辨率的提高和胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷完善， 胎兒肺靜脈的篩查成功率也有了明顯改善， 本研究采用高分辨率的能量多普勒血流成像技術(shù)取得較好的效果。能量多普勒（PD）是映射血流多普勒信號(hào)的強(qiáng)度而不是信號(hào)的頻移， 不受聲束與血流夾角的影響， 血流的正性和負(fù)性成分的幅度可以相加， 形成更強(qiáng)的信號(hào)[4]。對(duì)低速血流檢測(cè)的敏感度比常規(guī)彩色多普勒高3～5倍。高分辨率血流成像技術(shù)是一種將血流方向合并到顯示圖像上的方向性能量多普勒模式。其設(shè)定的焦點(diǎn)能夠提供空間分辨率和降低偽像， 使血管外溢降低。允許使用比較大的增益， 得到微小血流的信息。因此對(duì)胎兒肺靜脈的篩查具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

超聲篩查胎兒肺靜脈前要熟悉胎兒肺靜脈的解剖、生理及病理。胎兒肺靜脈有比較多見的正常解剖變異， 寧周雨等[2]用多層螺旋CT將正常肺靜脈分為四型：肺靜脈標(biāo)準(zhǔn)型74.7%：4條肺靜脈開口4個(gè)， 左右各2條;副肺靜脈型11.9%：肺靜脈開口5個(gè)或更多。肺靜脈共同開口型12.1%：4條肺靜脈開口2個(gè)或3個(gè)， 左側(cè)和（或）右側(cè)兩支肺靜脈有共同開口;混合型1.3%：既出現(xiàn)共同開口又出現(xiàn)副肺靜脈。對(duì)胎兒心臟功能無(wú)任何病理意義， 超聲掃查時(shí)要注意鑒別診斷， 即使發(fā)現(xiàn)僅作報(bào)告描述， 不在超聲診斷中出現(xiàn)， 以免引起孕婦不必要的擔(dān)憂。而胎兒肺靜脈病理性畸形主要類型有共同肺靜脈閉鎖， 肺靜脈狹窄和肺靜脈畸形引流[5]。超聲檢查只要能找到四支正常位置的肺靜脈開口， 未探及高速血流則幾乎能排除所有肺靜脈的畸形。

選擇合適的掃查切面能提高胎兒肺靜脈顯示成功率。當(dāng)胎兒處于仰臥位或側(cè)臥位時(shí)， 采用胎兒四腔心切面， 局部放大左房底部， 即可在同一切面顯示四支肺靜脈， 呈“螃蟹征”（見圖1）， 一目了然。螃蟹征中橫臥在右房頂部的是右上肺靜脈， 向左心耳方向延伸的是左上肺靜脈， 向左腋窩延伸的是左下肺靜脈， 向右側(cè)腋窩延伸的是右下肺靜脈[6]。如果此時(shí)胎兒處于俯臥位時(shí)， 則在胎兒背部縱切， 先找到降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸后略向左偏轉(zhuǎn)探頭， 顯示左上、下肺靜脈（見圖2）;再找到上、下腔長(zhǎng)軸后略向右側(cè)偏轉(zhuǎn)探頭， 顯示右上、下肺靜脈（見圖3）。因此無(wú)論胎兒處于仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位， 都能在相應(yīng)的體位進(jìn)行觀測(cè)， 所以超聲篩查胎兒心臟對(duì)胎兒體位依賴性差。本組研究首次檢查中就有88.3%的胎兒能順利完成四支肺靜脈的篩查， 一般10 s

左右即可完成， 簡(jiǎn)便易行。影響胎兒肺靜脈顯示的因素主要是母體腹壁較厚或羊水過(guò)多。應(yīng)適當(dāng)調(diào)低探頭的頻率等參數(shù)， 建立不同類型的檢查模板。盡量不要用同一組儀器參數(shù)來(lái)檢查所有孕婦。必要時(shí)囑孕婦活動(dòng)， 讓胎兒胸壁盡可能的靠近或貼近孕婦的前腹壁時(shí)， 圖像質(zhì)量也會(huì)大有改觀。本組病例活動(dòng)后復(fù)查， 對(duì)胎兒四支肺靜脈檢出率高達(dá)99.0%。左、右肺下靜脈成功顯示率100.0%。即使漏診某一支肺靜脈不能正常顯示， 也不必苛刻追求顯示成功率， 因?yàn)榧词惯@一支肺靜脈異位引流也不會(huì)造成生后心臟功能的明顯異常改變。同時(shí)也不是流產(chǎn)指征。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)左心房較小時(shí)， 左房底部平坦光滑， 二維超聲未發(fā)現(xiàn)靜脈角。應(yīng)當(dāng)留意是否伴有部分性肺靜脈異位引流， 只要沒有完全在相應(yīng)位置找到四支肺靜脈， 就應(yīng)該擴(kuò)大診斷思路， 尋找肺靜脈異位的證據(jù)[7， 8]。心內(nèi)型及心上型異位多容易診斷， 而心下型及混合型肺靜脈異位引流則產(chǎn)前超聲診斷困難。

綜上所述， 熟練掌握胎兒肺靜脈的超聲檢查手法和技巧， 使用高分辨率能量多普勒篩查胎兒四支肺靜脈簡(jiǎn)便高效， 可將胎兒肺靜脈列入胎兒心臟常規(guī)篩查項(xiàng)目。

參考文獻(xiàn)

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[8] 周麗霞， 盧東敏， 楊雪輝. 增強(qiáng)型血流成像技術(shù)在胎兒肺靜脈超聲檢查中的探討. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2013， 24（1）：62-63.

[收稿日期：2020-03-02]