叢珊，孟令伶，王艷，侯金曉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，哈爾濱 150001

急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤，目前主要的治療手段是靜脈給藥聯(lián)合化療[1]。雖然化療藥物不斷更新進步，療效得到了顯著提高，但是治療相關(guān)的并發(fā)癥仍困擾著患兒及其家屬，大大降低了患兒的生活質(zhì)量[2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可避免反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，減輕高濃度化療藥物對靜脈造成的損傷和刺激，從而保證治療的順利完成，已經(jīng)得到了臨床廣泛認可和應(yīng)用[3]。然而，ALL患兒PICC相關(guān)的并發(fā)癥仍無法完全避免[4]。為進一步優(yōu)化PICC的使用，減少相關(guān)并發(fā)癥，本研究總結(jié)分析了PICC置管在286例ALL患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2018年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進行治療的286例兒童ALL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓穿刺細胞計數(shù)或活檢確診為ALL；②首次診斷且未經(jīng)任何治療；③治療方法以聯(lián)合化療為主，并經(jīng)PICC置管給藥；④患兒智力發(fā)育正常，其監(jiān)護人無精神病史，能理解并完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒治療前已有嚴重感染、出血、血栓、靜脈炎等；②置管時患兒血小板計數(shù)＜20×109/L。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組143例，對照組和觀察組分別于激素誘導(dǎo)緩解后第2天和第7天進行PICC置管。對照組中，男99例，女44例；年齡為1歲6個月～13歲，平均（6.8±2.8）歲；危險度分層：標(biāo)危98例，中危25例，高危20例。觀察組中，男97例，女46例；年齡為1歲8個月～12歲9個月，平均（6.4±2.5）歲；危險度分層：標(biāo)危96例，中危29例，高危18例。兩組患兒的性別、年齡、危險度分層比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患兒家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前 置管前向家長及患兒講解PICC置管的必要性和優(yōu)點，告知家長置管可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，對家長及患兒進行必要的心理疏導(dǎo)和情緒安撫。檢查患兒是否存在局部感染、靜脈炎、瘢痕等置管禁忌證。

1.2.2 PICC 置管步驟 對照組和觀察組分別在口服潑尼松誘導(dǎo)緩解后第2天和第7天以相同的方法置管。所有操作由1名護士長和3名經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的護師完成。患兒平臥于治療床上，待穿刺手臂外展，選擇彎曲較少、充盈較好的外周靜脈，一般貴要靜脈為首選，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，估計置管長度（穿刺點至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再垂直向下至側(cè)胸第三肋間）。生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，酒精和碘伏消毒穿刺點，鋪巾，扎緊壓脈帶，以15°～30°行靜脈穿刺，見回血后將針與探頭分離，推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在體外至少保留10～15 cm，助手松開止血帶，左手固定導(dǎo)絲，右手緩慢撤出鋼針，局部給予利多卡因，穿刺上方做一個小切口，沿導(dǎo)絲送入插管鞘，將PICC導(dǎo)管輕柔送至血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管頭端送至患兒肩部時，助手協(xié)助患兒將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并緊貼肩部（防止誤入頸內(nèi)靜脈），然后再繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管至預(yù)估長度。拔出導(dǎo)絲，清除導(dǎo)管外血漬，剪切導(dǎo)管，安裝減壓套筒，用含生理鹽水的注射器回抽導(dǎo)管，見回血后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。穿刺部位常規(guī)清潔、消毒，無菌覆膜固定導(dǎo)管，X線檢查導(dǎo)管頭端位置，對PICC置管情況進行詳細記錄。

1.2.3 置管后 置管后24 h更換一次敷料，以后每周1次，若敷料脫落或污染則立即更換，肝素帽接頭每周更換1次，若肝素帽破損、污染或經(jīng)肝素帽抽血后則立即更換。經(jīng)PICC管進行化療藥物、營養(yǎng)素及血制品輸注前后，應(yīng)使用生理鹽水沖管；治療間歇期，生理鹽水封管，每周1次，降低PICC管道的堵塞風(fēng)險。囑咐家長及患兒有PICC管的手臂避免提重物，洗澡時用保鮮膜嚴密包裹，避免污染。

1.3 觀察指標(biāo)和評價依據(jù)

比較兩組患兒的置管配合程度、置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量?；純褐霉軙r的配合程度分為患兒完全不配合（需要醫(yī)護人員協(xié)助）、部分配合（需要醫(yī)護人員耐心安撫）及完全配合（無需安撫）。依據(jù)兒科PICC護理指南[5]觀察并記錄患兒置管后30天的并發(fā)癥發(fā)生情況。采用兒童生活質(zhì)量普適性核心量表[6]評價患兒置管前和置管后30天的生活質(zhì)量，該量表根據(jù)各年齡段兒童的認知水平和理解能力，分別設(shè)計了2～4歲、5～7歲、8～12歲和13～18歲4個層次的測量量表，從生理功能、情感功能、社會功能和學(xué)校功能4個維度共23個條目進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管配合度的比較

觀察組患兒多數(shù)（65.03%）完全配合，對照組患兒多數(shù)（62.24%）僅部分配合。觀察組患兒的置管配合度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.625，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患兒的置管配合度[n（%）]

2.2 置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組患兒靜脈炎和和感染的發(fā)生率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒導(dǎo)管阻塞、血栓和出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患兒機械性靜脈炎和感染性靜脈炎的發(fā)生率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患兒置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

置管前和置管后30天，兩組患兒的生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；置管后30天觀察組和對照組患兒的生活質(zhì)量評分與本組置管前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患兒置管前后的生活質(zhì)量評分（±s）

表3 兩組患兒置管前后的生活質(zhì)量評分（±s）

組別對照組（n=143）觀察組（n=143）置管前71.48±15.72 70.94±15.02置管后30天67.69±18.20 69.45±17.47

3 討論

靜脈全身化療是兒童ALL的首選治療方法，由于化療藥物具有細胞毒性，高濃度藥物對血管壁具有較強刺激，可引起無菌性靜脈炎[7]。而且兒童血管纖細，反復(fù)穿刺還可導(dǎo)致滲漏性損傷，加重感染風(fēng)險，打亂化療周期[8]。因此，選擇最佳的靜脈給藥方式有助于降低患兒痛苦，提高化療周期執(zhí)行率和治療效果[9]。PICC置管可將化療藥物直接送達靠近心臟的大靜脈，大靜脈的血量可快速沖淡化療藥物，有效地減輕了藥物對血管壁的刺激，而PICC管為柔軟惰性材料，組織相容性較好，患兒多無不適感，可實現(xiàn)一次穿刺多次給藥，避免了反復(fù)穿刺對患兒造成的痛苦及藥物泄漏，在提高兒童ALL治療效果中發(fā)揮了重要作用[10]。然而，PICC管靜脈長時間留置所引起的一系列并發(fā)癥仍不可忽視，如穿刺點出血、感染、靜脈炎以及導(dǎo)管阻塞、彎折、脫落、打結(jié)等[11]。因此，優(yōu)化PICC置管的操作流程十分重要。

本研究主要關(guān)注了PICC置管的時間，結(jié)果顯示，觀察組65.03%的患兒可以完全配合，而對照組62.24%的患兒需要醫(yī)護人員的耐心安撫或吸引其注意力?？赡苁怯捎谟^察組患兒經(jīng)激素誘導(dǎo)緩解，不適癥狀基本得到控制，其身心較容易接受PICC置管的有創(chuàng)操作[12]。糖皮質(zhì)激素與多種生物反應(yīng)有關(guān)，其中免疫抑制作用可顯著降低外周血淋巴細胞數(shù)量。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素對增殖分化的淋巴細胞具有顯著的抑制作用，其機制可能是誘導(dǎo)G1期細胞阻滯或凋亡[13]。因此，糖皮質(zhì)激素被用于初診ALL患兒中，可初步降低大部分患兒的淋巴細胞數(shù)量，改善患兒癥狀。本研究的觀察組中2例患兒不配合置管，經(jīng)外周血檢測發(fā)現(xiàn)，其幼稚細胞均＞1000/μl，為激素反應(yīng)不良。對照組患兒配合程度較差的原因亦可能與癥狀控制不足有關(guān)[14]。

Kollár等[15]研究指出，穿刺次數(shù)和時間是PICC置管患者發(fā)生靜脈炎的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，對照組患兒靜脈炎和感染的發(fā)生率均高于觀察組（P＜0.05）。由于對照組患兒的配合程度較差，增加了操作人員的穿刺難度，造成首次穿刺成功率低。而反復(fù)的靜脈穿刺可造成靜脈內(nèi)膜及瓣膜的機械損傷，導(dǎo)致置管靜脈發(fā)生無菌性炎癥[16]。對照組8例患兒的機械性靜脈炎均發(fā)生在置管后2～4天。同時，由于穿刺部位暴露時間增加，對照組患兒機械性靜脈炎和感染性靜脈炎的發(fā)生率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Inaba等[17]的研究結(jié)果一致。

劉硯燕等[18]研究指出，接受問卷調(diào)查的7天內(nèi)出現(xiàn)急性癥狀是影響白血病患兒生活質(zhì)量的獨立危險因素。長期的住院治療和化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)會降低患兒的生活質(zhì)量，PICC導(dǎo)管留置于患兒手臂中會使患兒的活動受限[19]。本研究結(jié)果顯示，置管前和置管后30天，兩組患兒的生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示PICC置管對患兒生活質(zhì)量的影響較小。

綜上所述，對于ALL患兒，在激素誘導(dǎo)緩解7天后進行PICC置管有利于減少相關(guān)并發(fā)癥，且不會降低患兒的生活質(zhì)量。