朱智勇 王敬亭 董燕玲 李素霞

棘阿米巴性角膜炎(acanthamoeba keratitis，AK)是由棘阿米巴原蟲引起的一種難治性、預(yù)后差的感染性角膜疾病。國內(nèi)自1992年首次報(bào)道以來[1]，發(fā)病率呈上升趨勢[2]。由于AK相較于其他感染性角膜炎發(fā)病率仍然較低，基層或者非角膜病專業(yè)醫(yī)生對其認(rèn)識不足，往往會誤診為病毒性角膜炎或真菌性角膜炎等[3]。一旦誤診，可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，誤用激素等治療甚至?xí)又夭∏?；因此盡可能早期的診斷，并采取積極治療措施對患者的預(yù)后有重大意義[4]。本研究總結(jié)山東省眼科醫(yī)院和青島眼科醫(yī)院2004年至2018年15年間120例(122只眼)AK患者的臨床資料，回顧性分析其誤診原因，探討不同臨床分期患者藥物治療的效果差異，為眼科醫(yī)師診斷與治療棘阿米巴性角膜炎提供參考。

資料與方法

一、一般資料及病史

收集2004年1月至2018年12月于山東省眼科醫(yī)院和青島眼科醫(yī)院確診為棘阿米巴性角膜炎的病例120例(122只眼)，年齡12～78歲，平均(46.64±13.85)歲。其中男性64例(64只眼)，女性56例(58只眼)，男女比為1.14:1。確診依據(jù)為角膜刮片鏡檢、培養(yǎng)或病理切片三者任一檢查發(fā)現(xiàn)棘阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，角膜共焦顯微鏡作為輔助方法協(xié)助診斷。仔細(xì)詢問患者的發(fā)病情況、病史、外院診斷以及治療經(jīng)過等。

二、檢查方法

1.裂隙燈檢查：觀察角膜病灶的形態(tài)、位置、浸潤的深度，測量角膜病灶的大小，檢查有無角膜環(huán)狀浸潤，前房積膿的情況等。

2.角膜病原學(xué)檢查：刮取角膜病灶區(qū)壞死和浸潤組織，制作10%氫氧化鉀濕片直接鏡檢有無阿米巴包囊或滋養(yǎng)體。標(biāo)本接種于表面涂有大腸桿菌的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基中，培養(yǎng)14 d以上不生長者即判為陰性。

3.激光共聚焦顯微鏡檢查：采用HRT3-RCM激光共聚焦顯微鏡(德國海德堡公司)檢測有無阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，包囊的形態(tài)、分布以及浸潤深度等。

4.病理檢查：行角膜移植術(shù)或眼內(nèi)容剜除術(shù)的患者切除角膜組織后，制作病理切片PAS染色查看基質(zhì)層內(nèi)是否有阿米巴包囊。

5.角膜前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查：掃描患者角膜病灶區(qū)，測量感染侵犯角膜的深度。

三、臨床分期依據(jù)

根據(jù)病史長短、裂隙燈觀察角膜病灶的面積、病灶是否累及角膜緣、有無前房積膿等并發(fā)癥，以及角膜OCT測角膜病灶的深度，將患者分為初期、中期、晚期。

初期：發(fā)病時(shí)間2周內(nèi)，眼部表現(xiàn)為彌漫性或局限性水腫、浸潤，可有角膜上皮缺損，病灶深度≤1/2角膜厚度、直徑≤6 mm，角膜基質(zhì)有或無環(huán)狀浸潤。不伴有前房積膿、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。

中期：發(fā)病時(shí)間2～6周，眼部表現(xiàn)為角膜基質(zhì)白色浸潤，或白色角膜潰瘍，病灶深度>1/2角膜厚度、直徑>6 mm但未累及角膜緣，可伴有前房積膿。

晚期：發(fā)病時(shí)間大于6周，眼部表現(xiàn)為角膜潰瘍達(dá)角膜中深基質(zhì)層，病灶直徑大于10 mm或累及角膜緣。伴有較重的前房積膿、繼發(fā)性青光眼，或已并發(fā)眼內(nèi)感染引起眼內(nèi)炎。

四、治療

1.藥物治療：所有確診為AK的患者，均給予全身及局部抗阿米巴藥物治療。采用0.02%氯己定溶液或0.02%聚六亞甲基溶液局部點(diǎn)眼(1次/0.5 h)；甲硝唑注射液局部點(diǎn)眼(1次/h)；左氧氟沙星滴眼液(4次/d)；普拉洛芬滴眼液(4次/d)、氧氟沙星眼膏(1次/每晚)。確診后前3 d每天給予0.2%氯己定溶液燒灼角膜病灶區(qū)，之后每3 d燒灼1次，每次燒灼時(shí)間為30 s。

2.手術(shù)治療：對藥物治療效果較差、不能治愈者行角膜移植手術(shù)治療。根據(jù)角膜病灶感染的深度酌情行板層角膜移植術(shù)或穿透性角膜移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗阿米巴藥物治療。感染已侵犯鞏膜、或發(fā)生眼內(nèi)炎無法保存眼球者行眼內(nèi)容剜除術(shù)。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(眼數(shù))或百分比表示，計(jì)量資料差異性比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、發(fā)病趨勢、年齡及季節(jié)分布、危險(xiǎn)因素

從2004年到2018年，AK的病例數(shù)呈上升趨勢，2017年達(dá)到峰值(圖1)。本研究中，120例AK患者年齡分布在12～78歲之間，其中36～60歲的患者最多(66.7%)(表1)。各季節(jié)發(fā)患者數(shù)相近(表1)，未發(fā)現(xiàn)AK的發(fā)病存在明顯季節(jié)性差異。有61例存在明確危險(xiǎn)因素，其中角膜外傷31例(50.8%)、污水入眼13例(21.3%)、角膜接觸鏡佩戴者9例(14.8%)、其他原因8例(13.1%)。

表1 120例(122只眼)AK患者基本情況

二、 誤診情況

120例(122只眼)病例中，于首診醫(yī)院診斷為AK的有16只眼(13.1%)，余106只眼未能確診，誤診率為86.8%。誤診疾病分別為病毒性角膜炎46只眼(37.7%)，細(xì)菌性角膜炎23只眼(18.9%)，真菌性角膜炎14只眼(11.5%)，其他診斷23只眼(18.9%)(表2)。107例(109只眼)AK病例中有90只眼首診于縣及縣以下醫(yī)院，確診4只眼(4.4%)；19只眼首診于省市級醫(yī)院，確診12只眼(63.2%)(表3)。

三、 各項(xiàng)檢查情況

120例(122只眼)AK患者入院后行角膜激光共聚焦顯微鏡檢查、角膜刮片鏡檢、棘阿米巴培養(yǎng)、病理切片PAS染色檢查。各項(xiàng)檢查的陽性率分別為90.3%、75.9%、56.9%、66.1%(表4)。

表2 120例(122只眼)AK患者首診診斷情況

表3 107例(109只眼)AK患者首診醫(yī)院情況

表4 120例(122只眼)AK患者各項(xiàng)檢查情況

四、 分期與治療結(jié)果

120例(122只眼)AK病例的臨床分期：初期35只眼(28.7%)、中期70只眼(57.4%)、晚期17只眼(13.9%)(表5)。初期、中期、晚期病眼中對藥物治療有效、角膜病灶區(qū)炎癥減輕或潰瘍愈合至痊愈的分別有20只眼(57.1%)、5只眼(7.1%)、0只眼(0%)。57.1%的初期病只眼(20/35)和5.7%中、晚期病眼(5/87)可通過藥物治療治愈，初期患者與中、晚期患者相比，藥物治療的有效性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.47，P<0.05)。共76只眼行角膜移植術(shù)治療，初期、中期、晚期分別有9只眼(25.7%)、59只眼(84.3%)、8只眼(47.1%)；35只眼為部分板層角膜移植術(shù)，其中初期8只眼、中期27只眼，晚期0只眼；41只眼為穿透性角膜移植術(shù)，其中初期1只眼、中期32只眼、晚期8只眼；所有行角膜移植術(shù)治療的病眼中有67只眼為中、晚期(88.2%)。120例(122只眼)AK病例中因復(fù)發(fā)或病灶擴(kuò)散而無法保存眼球行眼內(nèi)容剜出術(shù)的有7只眼(5.7%)，均為晚期。

討 論

棘阿米巴性角膜炎由棘阿米巴原蟲感染所致，是世界公認(rèn)的嚴(yán)重威脅視力的眼部感染[5]。在歐美國家，佩戴角膜接觸鏡是首要危險(xiǎn)因素；在我國，角膜外傷和污水污染則是主要危險(xiǎn)因素[2，6]。本研究中，角膜外傷占50.8%(31/61)、污水入眼占21.3%(13/61)，與國內(nèi)其他中心以往研究結(jié)果相似。近年來隨著國內(nèi)角膜接觸鏡佩戴者增多，角膜接觸鏡也成了人們感染棘阿米巴不可忽視的重要危險(xiǎn)因素。AK雖為一種罕見的感染性角膜病變，但統(tǒng)計(jì)近年于我院就診的患者例數(shù)，可見AK的發(fā)病率呈上升趨勢，與國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率逐漸增加相一致[2，7]。AK患者數(shù)量的增加與眼科醫(yī)師對本病的認(rèn)識和診斷水平逐漸提高有關(guān)，特別是與激光共聚焦顯微鏡等診斷技術(shù)的成熟應(yīng)用密不可分。

表5 120例(122只眼)AK患者臨床分期和治療情況[n/(%)]

AK的預(yù)后與患者確診的時(shí)間有關(guān)，確診越早、治療越及時(shí)，預(yù)后越好。一旦棘阿米巴侵入角膜基質(zhì)層，后續(xù)治療將變得困難[6]。對于角膜外傷、污水入眼或角膜接觸鏡佩戴者，眼科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)警惕AK的發(fā)生[4]。AK通常單側(cè)發(fā)病，早期從上皮緩慢向基質(zhì)侵犯，變?yōu)閺浡詼\表性角膜病變[6]，劇烈疼痛、畏光、流淚是AK早期常見癥狀[8]。Marciano的研究提示10%～23%的AK存在混合感染，最初易被誤診為病毒性、真菌性或細(xì)菌性角膜炎[9]。結(jié)合本研究病例確診前的誤診情況，分析誤診原因主要為：(1)發(fā)病誘因較多，影響醫(yī)師的判斷。國外的研究表明AK約80%～86%是由佩戴角膜接觸鏡所致[10，11]，這與我國報(bào)道的角膜外傷為首要危險(xiǎn)因素不同。這主要是由于我國是農(nóng)業(yè)大國，勞動損傷仍然是導(dǎo)致棘阿米巴感染角膜的主要因素。(2)臨床表現(xiàn)難以確診。AK早期可表現(xiàn)為角膜上皮彌漫性或點(diǎn)狀混濁、假樹枝樣上皮病變、放射狀角膜神經(jīng)炎或不規(guī)則淺層基質(zhì)浸潤，但這些并非AK的特異性體征，也可能存在于病毒性、細(xì)菌性、真菌性角膜感染之中[4，12]。隨著病程進(jìn)展，當(dāng)阿米巴侵犯至基質(zhì)層時(shí)會形成環(huán)形浸潤，這是病灶區(qū)巨噬細(xì)胞作用的結(jié)果；表現(xiàn)為角膜旁中心白色環(huán)形或半環(huán)狀基質(zhì)浸潤,環(huán)形中央角膜基質(zhì)無明顯混濁。但并非所有患者均表現(xiàn)出來，考慮可能與感染的棘阿米巴種屬和感染位置不同有關(guān)[13]。中晚期未表現(xiàn)出環(huán)形浸潤的患者，其臨床表現(xiàn)類似于真菌性角膜炎及角膜潰瘍[6]，故而難以確診。(3)輔助檢查欠缺及認(rèn)識欠缺。本研究中，首診醫(yī)院于縣及縣以下醫(yī)院的病例明顯高于省市級醫(yī)院，而后者的誤診率卻明顯低于前者。這是由于縣及縣以下醫(yī)院缺乏角膜病?？漆t(yī)生或相關(guān)的培訓(xùn)，角膜激光共聚焦顯微鏡設(shè)備較昂貴，不能普及開展，加之AK的發(fā)病率低，對其認(rèn)識有限。此外，角膜激光共聚焦顯微鏡檢查及角膜刮片時(shí)位置的選取、對阿米巴包囊的辨認(rèn)也可導(dǎo)致誤診。

目前國內(nèi)用于診斷AK的檢查方法主要是角膜激光共聚焦顯微鏡檢查、角膜刮片鏡檢、棘阿米巴培養(yǎng)和病理切片染色。角膜刮片鏡檢是一種快速簡便的診斷AK的方法；本研究中角膜刮片鏡檢陽性率為75.9%,高于棘阿米巴培養(yǎng)(56.9%)和病理組織染色(66.1%)。除了病原學(xué)檢查外，最常用的診斷技術(shù)是角膜激光共聚焦顯微鏡檢查。它是一種快速、可重復(fù)、非侵入性的檢查方法，在復(fù)雜感染下仍具有可靠的靈敏度[14，15]。雖然不能作為確診的依據(jù)，但在AK初期,病原學(xué)檢查陽性率較低或患者臨床表現(xiàn)不典型時(shí), 具有重要指導(dǎo)診斷作用。本研究中角膜激光共聚焦顯微鏡檢出率高達(dá)90.3%，激光共聚焦顯微鏡在AK的病因診斷中已經(jīng)具備了較高的準(zhǔn)確性和可靠性[16]。通過角膜激光共聚焦顯微鏡觀察棘阿米巴包囊的形態(tài)特點(diǎn)、分布可指導(dǎo)我們在臨床上對AK的診斷、治療。棘阿米巴包囊的囊壁多為圓形或橢圓形，但也有其他不同的囊壁內(nèi)結(jié)構(gòu)形態(tài)見于報(bào)道[15]，因此需要仔細(xì)辨認(rèn)，防止漏診。也有國外學(xué)者認(rèn)為，角膜激光共聚焦顯微鏡對AK診斷的高敏感性和特異性(>90%)可能會導(dǎo)致一些假陽性或假陰性結(jié)果，確認(rèn)診斷仍需輔以病原學(xué)檢查[14]。因此對于高度懷疑AK的患者應(yīng)反復(fù)多次采用角膜激光共聚焦顯微鏡、角膜刮片等檢查以明確診斷。

到目前為止，還沒有一種針對AK的特效藥；由于耐藥性，大多數(shù)單一治療均無效[4]。Dart的研究提示雙胍類(氯己定)可以作為單一或聯(lián)合二脒類的AK一線用藥[13]；甲硝唑和抗真菌藥伏立康唑等也被成功用于AK的治療[17]。關(guān)于激素的局部使用仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為激素在抑制宿主炎癥反應(yīng)的同時(shí)可能使病情惡化[13]，因此一般不主張使用激素。本研究的患者藥物治療均采用了0.02%氯己定(或0.02%聚六亞甲基溶液)和甲硝唑點(diǎn)眼，輔以抗菌消炎藥物的方案。AK初期患者的藥物治療有效率(57.1%)明顯高于中、晚期患者(5.7%)，初期患者大多可通過藥物治愈。由此可見早期及時(shí)有效的抗阿米巴治療對AK的治愈尤為重要。藥物治愈患者其角膜潰瘍愈合所需時(shí)間較長，與包囊對藥物的強(qiáng)抵抗力有關(guān)。當(dāng)角膜潰瘍愈合后，角膜共聚焦顯微鏡仍能查見包囊的存在，考慮此時(shí)的包囊處于靜止期；因此AK患者角膜潰瘍愈合后，仍需繼續(xù)用藥[16]，直至角膜激光共聚焦顯微鏡檢查無棘阿米巴包囊。

對于藥物治療不能控制病情的AK患者而言，角膜移植術(shù)不失為一種有效的治療方法。近年來隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)和術(shù)后有效的藥物控制，不少患者能完全治愈[18]。本研究中，行板層角膜移植術(shù)的均為初期或中期患者，而行穿透性角膜移植術(shù)的均為中、晚期患者，行眼內(nèi)容剜出術(shù)的均為晚期患者。這些都提示AK應(yīng)盡早確診和及時(shí)治療，避免患者喪失眼球。

總之，近年來隨著對感染性角膜病認(rèn)識的提高和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，AK的發(fā)病率逐漸增高。但由于早期臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)病率較低，非?？漆t(yī)生對其認(rèn)識的缺乏，以及基層醫(yī)院輔助檢查設(shè)備和診斷經(jīng)驗(yàn)的缺乏等因素，AK患者的早期誤診率仍然較高，影響了有效的藥物治療和預(yù)后。角膜刮片鏡檢和阿米巴培養(yǎng)仍是確診AK的重要手段，激光共聚焦顯微鏡的開展可以有效的協(xié)助早期診斷。藥物治療對于早期AK患者效果顯著，可以有效治愈，中晚期患者對于藥物治療不敏感的，應(yīng)當(dāng)盡早選擇角膜移植手術(shù)治療。