偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的以一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主的頭痛，常伴有惡心、嘔吐，是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，近幾年來世界偏頭痛的發(fā)病率為8.4%～28.0%(德國發(fā)病率最高)，女性發(fā)病率高于男性[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，重度偏頭痛位居常見使人喪失工作能力內(nèi)科疾病的前20位[3-5]。偏頭痛已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病之一，不但影響個(gè)人社會(huì)功能的發(fā)揮，且給家庭造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更降低了社會(huì)生產(chǎn)能力，給社會(huì)造成巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[6]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制已有較為深入的研究，但就治療而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無特效的治療藥物，運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行干預(yù)是重要手段，臨床已取得一定療效[7-9]。中醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)由來已久，主要將其歸為“頭風(fēng)”“首風(fēng)”“腦風(fēng)”“偏頭風(fēng)”的范疇。但事實(shí)上古代并沒有與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念完全相同的偏頭痛病名，因此，在溯源偏頭痛病名及論治的時(shí)候，常常參照有關(guān)頭痛的病名及論治[10]。目前在偏頭痛的中醫(yī)藥臨床治療中，普遍存在著偏頭痛臨床分期治療研究不夠規(guī)范及臨床辨證分型混亂不一致等現(xiàn)象。有的學(xué)者臨證中嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及原則進(jìn)行辨證，有的學(xué)者僅憑個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)辨證論治，還有的參照標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)辨證，辨證標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，不利于指導(dǎo)臨床。因此，研究偏頭痛的中醫(yī)證候分布規(guī)律十分必要，本研究借鑒循證醫(yī)學(xué)理念和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，通過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)藥治療偏頭痛的文獻(xiàn)進(jìn)行證型分布情況的統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)，分析偏頭痛中醫(yī)證型分布情況，以揭示其證型分布規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《國際頭痛疾病分類》第3版中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可以解釋，同時(shí)具有明確中醫(yī)證候診斷，涉及病例30例及以上的臨床研究文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未說明證候及辨證論治多種證候者，重疊緊張性頭痛、叢集性頭痛或未說明頭痛情況及合并有心、腦、腎等嚴(yán)重疾病的臨床研究文獻(xiàn)，對(duì)于一稿多投或同一作者發(fā)表的臨床資料完全相同的數(shù)篇文章只納入1篇。

1.4 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)作為已發(fā)表國內(nèi)文獻(xiàn)的主要來源，以PubMed、Web of Science、Springer期刊全文數(shù)據(jù)庫作為已發(fā)表國外文獻(xiàn)的主要來源，檢索年限自建庫至2018年12月。中文文獻(xiàn)檢索：檢索詞包括“偏頭痛” “中醫(yī)”“辨證”“證型”“證”，通過題名、主題詞、關(guān)鍵詞、摘要和全文等多個(gè)字段進(jìn)行檢索；外文文獻(xiàn)檢索：語種為英文，檢索主題詞為“migraine”“migraine headache”“Traditional Chinese Medicine”“Chinese medicine”“syndrome differentiation”“syndrome”，通過題名、主題詞等字段進(jìn)行檢索。共檢索到CNKI數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)730篇，維普數(shù)據(jù)庫473篇，萬方數(shù)據(jù)庫2 386篇，總計(jì)3 589篇文獻(xiàn)(其中包括英文文獻(xiàn)5篇)。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 通過閱讀篇名和摘要，初步篩選出中醫(yī)藥治療偏頭痛臨床文獻(xiàn)中涉及中醫(yī)證型的747篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步逐篇閱讀，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共計(jì)282篇文獻(xiàn)納入本研究。采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括文獻(xiàn)的出處和發(fā)表年份、證型的種類等，并建立數(shù)據(jù)庫。由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，為避免偏倚，對(duì)文獻(xiàn)中采用的證型名稱一律不加以歸類，以保存有關(guān)中醫(yī)證型的所有信息。數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行核對(duì)，無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel軟件，證型統(tǒng)計(jì)主要采用頻數(shù)分布。

2 結(jié) 果

2.1 涉及文獻(xiàn)量、病例數(shù)和證型的種類 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，282篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證型(含兼夾證、復(fù)合證型)合計(jì)66種，涉及的總病例數(shù)為26 055例。將相似的證型合并如“痰瘀阻竅”合并到“痰瘀互阻”；“瘀阻腦絡(luò)”和“瘀血證”合并到“血瘀證”；合并后共有64種證型。

2.2 各證型出現(xiàn)頻次排序情況 在282篇文獻(xiàn)的64種證型中，按各證型出現(xiàn)頻次由高到低依次排序，前40位的證型出現(xiàn)頻次百分比見表1。從表1可見，前5位的證型(肝陽上亢、血瘀證、氣虛血瘀、痰瘀互阻、肝風(fēng)挾瘀)共計(jì)出現(xiàn)148次，占52.48%；前10位的證型(肝陽上亢、血瘀證、氣虛血瘀、痰瘀互阻、肝風(fēng)挾瘀、痰濁上擾、風(fēng)瘀、血虛肝旺、肝郁脾虛、寒凝血瘀)共計(jì)出現(xiàn)185次，占65.60%。前20位的證型(肝陽上亢、血瘀證、氣虛血瘀、痰瘀互阻、肝風(fēng)挾瘀、痰濁上擾、風(fēng)瘀、血虛肝旺、肝郁脾虛、寒凝血瘀、虛證、氣血虧虛、風(fēng)寒侵襲、風(fēng)痰、肝郁化火、氣滯血瘀、肝郁血瘀、風(fēng)寒兼瘀、瘀血挾風(fēng)證、風(fēng)熱)共計(jì)出現(xiàn)221次，占78.37%。居41～64位的證型分別為風(fēng)痰瘀阻、風(fēng)陽挾瘀、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，瘀血阻絡(luò)、陰血虧虛風(fēng)痰上擾、肝亢血虛、風(fēng)邪襲絡(luò)、郁火、陽虛、肝經(jīng)風(fēng)火、血虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)寒瘀阻、風(fēng)濕夾瘀、血虛風(fēng)動(dòng)、血虛陽亢挾瘀、絡(luò)脈不和、瘀熱、厥陰肝寒、腦絡(luò)不和，神機(jī)失調(diào)、風(fēng)邪襲絡(luò)、血虛寒痹、風(fēng)火夾瘀、肝風(fēng)上擾，痰瘀阻滯清竅、肝火上擾，瘀痰阻滯清竅、肝郁腎虛；居41～64位的證型出現(xiàn)頻次均為1次。

表1 64種證型中出現(xiàn)頻次居前40位證型百分比情況

2.3 各證型出現(xiàn)例數(shù)排序情況 在64種證型中涉及的總病例數(shù)為26 055例，按各證型出現(xiàn)病例數(shù)由高到低依次排序，前40位的證型出現(xiàn)例數(shù)百分比見表2。從表2可見，前5位的證型(肝陽上亢、肝風(fēng)挾瘀、血瘀證、肝郁化火、氣虛血瘀)共計(jì)出現(xiàn)15 295例，占58.70%；前10位的證型(肝陽上亢、肝風(fēng)挾瘀、血瘀證、肝郁化火、氣虛血瘀、痰濁上擾、風(fēng)瘀、痰瘀互阻、風(fēng)濕蒙蔽，瘀血阻滯證、血虛肝旺)共計(jì)出現(xiàn)19 016例，占72.98%。前20位的證型(肝陽上亢、肝風(fēng)挾瘀、血瘀證、肝郁化火、氣虛血瘀、痰濁上擾、風(fēng)瘀、痰瘀互阻、風(fēng)濕蒙蔽，瘀血阻滯證、血虛肝旺、寒凝血瘀、肝郁脾虛、虛證、肝郁血虛、氣血虧虛、風(fēng)寒兼瘀、肝郁血瘀、氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻、風(fēng)痰)共計(jì)出現(xiàn)21 956次，占84.27%。居41～64位的證型分別為陽虛、風(fēng)陽上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，瘀血阻絡(luò)證、氣滯、厥陰肝寒、肝郁腎虛、少陰、風(fēng)痰瘀阻、陰血虧虛風(fēng)痰上擾、風(fēng)邪襲絡(luò)、郁火、絡(luò)脈不和、瘀熱、風(fēng)邪襲絡(luò)、風(fēng)火夾瘀、血虛寒痹、血虛風(fēng)動(dòng)、肝亢血虛、風(fēng)陽挾瘀、血虛風(fēng)動(dòng)、陽虛寒凝、血虛陽亢挾瘀、肝經(jīng)風(fēng)火、風(fēng)寒瘀阻。

表2 64種證型病例分布前40位證型百分比情況(n=26 055)

3 討 論

偏頭痛是原發(fā)性頭痛的一種，一般國內(nèi)都以頭痛的證型對(duì)偏頭痛進(jìn)行研究，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]將頭痛證型分為外感頭痛及內(nèi)傷頭痛，外感頭痛中又分為風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛、風(fēng)濕頭痛，內(nèi)傷頭痛中又分為肝陽頭痛、血虛頭痛、痰濁頭痛、腎虛頭痛及瘀血頭痛。1997年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組建立《頭風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]，將頭風(fēng)病分為風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、郁證、氣虛證、血虛證、陰虛證及陽虛證九大證型。

從本研究結(jié)果來看，上述經(jīng)典的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)涉及的大部分證型出現(xiàn)頻次及出現(xiàn)例數(shù)均在本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，只有《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的風(fēng)濕頭痛未出現(xiàn)在本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，但是許多證型排名并不靠前。以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的9種證型為例，若按出現(xiàn)頻次(見表1)進(jìn)行證型排次，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的肝陽頭痛及瘀血頭痛居第1位、第2位，而痰濁頭痛居第6位，風(fēng)寒頭痛居第13位，風(fēng)熱頭痛居第20位，腎虛頭痛居第23位，血虛頭痛居第38位；若按出現(xiàn)例數(shù)(見表2)進(jìn)行證型排次，肝陽頭痛及瘀血頭痛居第1位和第3位，而痰濁頭痛居第6位，風(fēng)寒頭痛居第21位，風(fēng)熱頭痛居第30位，腎虛頭痛位居第29位，血虛頭痛位居第31位。表明這種分型標(biāo)準(zhǔn)目前可及性較低，不太符合實(shí)際臨床需求。這兩項(xiàng)頭痛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時(shí)間距離現(xiàn)在較遠(yuǎn)，且以單一證型為主，而實(shí)際臨床中病情復(fù)雜，往往以多種證候同時(shí)存在居多，故目前急需一種新的偏頭痛中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以指導(dǎo)實(shí)際臨床研究。

“證”是中醫(yī)診療的著眼點(diǎn)、立足點(diǎn)，是一種不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷的癥狀群模型?！白C”是古代醫(yī)家經(jīng)過長期實(shí)踐，在對(duì)大量存在有序穩(wěn)定聯(lián)系的癥狀進(jìn)行闡釋歸納后而成的?！缎戮幹嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》[14]將“證”定義為：機(jī)體在疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理概括，包括病位、病因、病性以及邪正關(guān)系。王永炎院士及其團(tuán)隊(duì)[15-19]提出證候是對(duì)四診(望、聞、問、切)信息表達(dá)的疾病病理生理變化整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，具有內(nèi)實(shí)外虛、多維界面和動(dòng)態(tài)時(shí)空的表現(xiàn)特征，證候要素是對(duì)證候病因病機(jī)的表述，是組成證候的主要元素，并將證候要素分為病位要素與病性要素兩類。以證候要素為基礎(chǔ)和核心，在明確構(gòu)成證候的常見證候要素的特征及判定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，既符合簡(jiǎn)約、便于運(yùn)用和傳承的目的，又能解決辨證時(shí)的復(fù)雜性和靈活性，因此，在未來的偏頭痛中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定中應(yīng)通過文獻(xiàn)分析、臨床流行病學(xué)調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、專家集體智慧等方式建立基于證候要素的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。只有證型、證名規(guī)范并統(tǒng)一，有關(guān)證型的研究才具備可重復(fù)性，研究結(jié)論才可靠、確切，才有利于總結(jié)交流。