孫灝琳 程 柳 林子清

（中國(guó)刑事警察學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng)110854）

兒童中暑死亡一個(gè)常見的原因就是被遺忘在封閉的汽車內(nèi)［1］，如無(wú)人發(fā)現(xiàn)，中暑的結(jié)果通常是嚴(yán)重的、致命的。中暑時(shí)體溫超過(guò)40℃，會(huì)伴隨著出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)一步進(jìn)展后出現(xiàn)多器官功能衰竭和全身炎癥反應(yīng)［2］。因這類案件后果嚴(yán)重，一般缺乏中暑的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已死亡，故本文選取3例兒童汽車內(nèi)中暑死亡的案例，對(duì)尸檢后的病理結(jié)果進(jìn)行描述，以此總結(jié)兒童在汽車內(nèi)中暑死亡的病理學(xué)特點(diǎn)及法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。

1 材料與方法

收集中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系物證鑒定中心2014～2019年3例兒童汽車內(nèi)中暑死亡案例，每個(gè)案例均經(jīng)過(guò)家屬簽訂尸檢知情同意書后，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)及常規(guī)毒（藥）物檢測(cè)，并且均已存檔。3例死亡案例均從警方檔案和醫(yī)院獲取案件發(fā)生的情況及臨床特征，并從案件發(fā)生地氣象局獲取案件發(fā)生時(shí)的天氣情況。

對(duì)3例死者的年齡、性別、身高和體重、體表面積、發(fā)生時(shí)間、在車內(nèi)持續(xù)時(shí)間、發(fā)現(xiàn)時(shí)的環(huán)境溫度和尸檢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)尸檢及組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

3例中暑死亡兒童的身高、體重、死亡時(shí)間及當(dāng)日氣溫等基本數(shù)據(jù)如表1。3例死者均為6歲以下兒童，最大的5歲（例1），最小的2歲（例3）。案發(fā)時(shí)間均為平均氣溫較高的夏季，查詢當(dāng)?shù)貧庀髷?shù)據(jù)，最高溫度均達(dá)到35℃左右。3例死者發(fā)現(xiàn)時(shí)均已死亡，醫(yī)院搶救時(shí)已無(wú)生命體征。結(jié)合案情，每個(gè)死者均由父母疏忽而遺忘在車內(nèi)，平均處于車內(nèi)3.5h左右。

表1 3例案例中兒童基本情況

3例死者的尸檢肉眼觀及病理組織學(xué)陽(yáng)性征象見表2，未列出的器官為未發(fā)現(xiàn)自身疾病或者其他陽(yáng)性特征。3例死者表現(xiàn)的共同特征為胸膜灶狀出血、急性肺出血、多器官瘀血等特點(diǎn)。

表2 3例案件的尸檢及組織病理學(xué)情況

3 討論

中暑（Heat stroke）是機(jī)體處于高溫環(huán)境下，由于熱平衡和機(jī)體代謝紊亂等引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，隨后出現(xiàn)多器官功能障礙和嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。國(guó)內(nèi)最近研究表明高溫及低氣壓是引起中暑及死亡［3］的關(guān)鍵因素，本文所介紹的案例死亡時(shí)所處的環(huán)境均為封閉的汽車內(nèi)，陽(yáng)光下的封閉車內(nèi)易產(chǎn)生高溫及低氣壓，這些都為中暑的發(fā)生提供充分的條件。

中暑時(shí)過(guò)多的熱量在體內(nèi)積累，致體溫升高，通常分為兩種情況，一種是人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中機(jī)體代謝產(chǎn)生過(guò)多的熱量積累，稱為運(yùn)動(dòng)性中暑，另一種情況是典型的中暑，即機(jī)體散熱不良，多見于老年人。另一個(gè)易受熱的群體就是嬰兒和兒童，他們的身體表面積與身體質(zhì)量的比率較大，吸熱率高，從機(jī)體內(nèi)部到皮膚的導(dǎo)熱率較低，因此排汗量也較少，熱量更容易積聚體內(nèi)，此外兒童體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不足，血液體積較小，血液循環(huán)量不足，兒童的汗腺較小，出汗量低于成人，故體溫調(diào)節(jié)能力不及成人，這就意味著嬰幼兒和兒童會(huì)有更多的熱量積累。

本文所分析的3例死者均因家屬疏忽而長(zhǎng)時(shí)間困于汽車內(nèi)，平均時(shí)間為3.5h，這與國(guó)外的報(bào)道相似（平均時(shí)間為4.6h）。研究認(rèn)為封閉式汽車的內(nèi)部在陽(yáng)光下加熱非?？?，當(dāng)環(huán)境溫度為36.8℃時(shí)，停放的車輛在15min內(nèi)就可以達(dá)到51～67℃，甚至是車門關(guān)閉5min內(nèi)就可達(dá)到最高溫度。國(guó)外曾利用嬰兒模型放置于陽(yáng)光下的封閉汽車，發(fā)現(xiàn)中暑和死亡在所有季節(jié)的下午2點(diǎn)之前都可發(fā)生。本文所介紹的案例均發(fā)生在炎熱的夏季，這一點(diǎn)提示實(shí)際死亡時(shí)間要更早于被發(fā)現(xiàn)時(shí)間。

從3個(gè)案例可以看出，懷疑中暑死亡的案件，要在第一時(shí)間測(cè)量尸溫，這對(duì)中暑的判斷具有一定的意義，直腸溫度＞40℃就可導(dǎo)致大部分案例的死亡。之后再對(duì)死者進(jìn)行系統(tǒng)解剖和組織病理學(xué)的仔細(xì)而全面的檢驗(yàn)。這3例兒童尸體表面未查見陽(yáng)性體征，解剖和病理學(xué)查見的共同征象是胸膜漿膜面瘀斑、肺出血、多器官瘀血及多器官衰竭的特點(diǎn)。但這些病理表現(xiàn)并不是中暑的特異性征象，在膿毒血癥、電解質(zhì)紊亂、窒息、觸電等情況下也可見與之相似的病理特征。

因此，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)此類案件的鑒定要點(diǎn)總結(jié)為：（1）案情與環(huán)境：充分調(diào)查案情，案件發(fā)生時(shí)的季節(jié)、高溫環(huán)境、密閉的空間等這些易導(dǎo)致中暑的條件，對(duì)該日的溫度、濕度等情況要記錄；（2）系統(tǒng)的尸體解剖與組織病理學(xué)檢驗(yàn)，檢查有無(wú)符合中暑的病理學(xué)征象；（3）排除自身疾病、排除中毒等；（4）鑒別生前死與中暑后死，鑒別故意殺人等刑事案件與意外。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童車內(nèi)中暑案件的報(bào)道較少，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展，汽車成為出行必備選擇之一。本文在給法醫(yī)同行分享此類案件鑒定經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)的同時(shí)，也希望給予汽車制造企業(yè)和父母?jìng)円粋€(gè)提醒和思考，在今后的生活中，如何避免此類汽車內(nèi)兒童中暑死亡慘劇的發(fā)生。