時(shí)玲玲 陳 振

（1.廣東天鑒司法鑒定所，廣東 廣州510080；2.廣東中法司法鑒定中心，廣東 惠州516001）

1 案例資料

1.1 案例1

某男，25歲，于2018年12月28日因車禍被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療，入院時(shí)意識(shí)障礙，一般情況：T36.0℃，P127次/分，R23次/分，BP93/55mmHg，既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。入院時(shí)CT見(jiàn)胸主動(dòng)脈邊緣毛糙，數(shù)小時(shí)后復(fù)查CT見(jiàn)外傷性急性主動(dòng)脈損傷，主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤破裂并伴有局部血栓形成，主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端處（左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處遠(yuǎn)側(cè)）見(jiàn)雙腔影，局部輪廓膨突，長(zhǎng)徑沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸走行，長(zhǎng)約35mm，內(nèi)膜局部缺損，其遠(yuǎn)側(cè)端局部可見(jiàn)充盈缺損，邊界清楚，大小約10mm×13mm；縱膈損傷，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈管腔內(nèi)未見(jiàn)鈣化灶，主動(dòng)脈周圍及縱膈血腫（見(jiàn)圖1），心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液較前增多，左下肺挫傷；盆腔少量積液；蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳頂部硬膜下血腫，擬腦干損傷，擬額顳葉腦挫裂傷，頭皮血腫，縱膈損傷并頭皮血腫，胸主動(dòng)脈邊緣毛糙，雙肺挫傷，左側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液可疑，右側(cè)肩胛骨骨折，累及關(guān)節(jié)面，擬寰椎前弓撕脫性骨折，寰椎關(guān)節(jié)半脫位，腰3、4右側(cè)橫突骨折，腰3、4椎體水平右側(cè)腰大肌損傷，腹膜后損傷。超聲檢查提示：左室舒張功能減低，輕度三尖瓣返流，心包少量積液。于2019年1月1日行“經(jīng)股動(dòng)脈通路，經(jīng)頸動(dòng)脈通路胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕手術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：降主動(dòng)脈近左鎖骨下動(dòng)脈可見(jiàn)夾層，較術(shù)前CTA顯示可見(jiàn)夾層逆撕進(jìn)展，病變血管緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈；降主動(dòng)脈局部顯影縮窄，考慮該處存在內(nèi)膜片不規(guī)則撕脫可能，確認(rèn)定位后釋放主動(dòng)脈支架。出院診斷為：主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤破裂并局部血栓形成，急性重型顱腦損傷，雙肺挫傷，左側(cè)胸腔積液，心包積液，縱膈血腫，腰3、4椎體右側(cè)橫突骨折，腰大肌損傷，吸入性肺炎。

圖1 案例1CT片（2018年12月28日）

1.2 案例2

某女，55歲，于2019年7月5日乘坐小汽車發(fā)生車禍致胸痛，劇烈疼痛伴氣促，一般情況：T36.6℃，P85次/分，BP138/70mmHg，TG：2.02mmol/L，既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。入院CT檢查見(jiàn)主動(dòng)脈（主動(dòng)脈弓下緣—胸主動(dòng)脈上段T5椎體水平）夾層，DebakeyⅢ型（見(jiàn)圖2）；主動(dòng)脈少許粥樣硬化；雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折；創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)胸腔積血/積液。2019年7月5日行胸主動(dòng)脈血管腔內(nèi)成形術(shù)+全主動(dòng)脈造影+下肢動(dòng)脈探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胸主動(dòng)脈離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處有一破口，形成主動(dòng)脈夾層，夾層向下撕裂至降主動(dòng)脈中段，左右椎動(dòng)脈為均衡型，顱底動(dòng)脈環(huán)通暢，經(jīng)親水涂層鞘置入胸主動(dòng)脈支架。醫(yī)院診斷為主動(dòng)脈夾層DebakeyⅢ型伴壁間血腫，肺挫傷（雙肺），雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，顱腦損傷，雙側(cè)胸腔積液。

圖2 案例2CT片（2019年7月5日）

2 討論

2.1 主動(dòng)脈夾層形成的病因、機(jī)制及診斷方法

主動(dòng)脈夾層形成病因尚不明確，常與高血壓、遺傳性結(jié)締組織病、動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)［1］。此外，外傷性主動(dòng)脈夾層多因交通事故、高空墜落等暴力作用較大的損傷所致，由于胸部有肋骨、胸骨、肌肉等較厚的組織保護(hù)心臟，此類損傷常合并有肋骨骨折、肺組織挫傷、血?dú)庑氐葥p傷。

主動(dòng)脈夾層形成機(jī)制：各種原因引起含有彈力纖維的主動(dòng)脈中層破壞或壞死，由血壓波動(dòng)引起血管壁剪切力的增大導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，動(dòng)脈壓力驅(qū)使血液從內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，將中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸縱向撕裂、剝離形成夾層血腫，分為真假兩腔，并通過(guò)一個(gè)或數(shù)個(gè)破口與主動(dòng)脈真腔相交通，形成夾層。大多數(shù)患者有突發(fā)胸背部疼痛。由于主動(dòng)脈峽部位置相對(duì)游離，在外力下易產(chǎn)生剪切力從而導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，因此外傷性主動(dòng)脈夾層多發(fā)生在主動(dòng)脈的峽部，單純外傷所致的主動(dòng)脈夾層通常非常局限，較少出現(xiàn)廣泛的夾層［2］。根據(jù)夾層累及的主動(dòng)脈范圍（DeBakey分型）分為3型，I型指夾層從近端主動(dòng)脈開(kāi)始，累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈；Ⅱ型指夾層僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型指夾層僅累及降主動(dòng)脈，其中Ⅲ型又分為A、B兩個(gè)亞型［3］。主動(dòng)脈夾層的確診可行CT、CTA、MRA、DSA及超聲等檢查進(jìn)行確診［4］。

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.2.1 作用力大小分析

在法醫(yī)臨床鑒定中要注意鑒別外傷性主動(dòng)脈夾層與自發(fā)性主動(dòng)脈夾層。自發(fā)性主動(dòng)脈夾層的形成常與高血壓及血管病變有關(guān)；若被鑒定人合并自身病變，輕微外力后致主動(dòng)脈夾層的，應(yīng)分析因果關(guān)系。外傷性主動(dòng)脈夾層要有明確的外傷史，且暴力作用較大，往往伴有嚴(yán)重的胸部損傷，如多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折、胸腔積液等。

案例1中的被鑒定人入院時(shí)意識(shí)障礙，既往無(wú)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等病史，影像學(xué)檢查未見(jiàn)主動(dòng)脈發(fā)育異常，且其外傷史明確，合并嚴(yán)重的胸部損傷，綜合分析認(rèn)為本次事故在其主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤破裂的形成中起完全作用。

案例2中的被鑒定人，既往無(wú)高血壓病史，影像學(xué)資料顯示其主動(dòng)脈夾層DebakeyⅢ型、未見(jiàn)主動(dòng)脈發(fā)育異常，合并雙飛挫傷、胸腔積液、多發(fā)肋骨骨折，說(shuō)明此次事故暴力作用大，且傷后出現(xiàn)劇烈胸痛伴氣促，其外傷史明確，損傷關(guān)聯(lián)性強(qiáng)；住院期間檢查見(jiàn)甘油三脂（TG）為2.02mmol/L，血脂為輕度升高，且其主動(dòng)脈有少許粥樣硬化，其有形成主動(dòng)脈夾層的病理基礎(chǔ)，但較為輕微，而交通事故的巨大暴力這一單獨(dú)因素足以撕裂正常的主動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)而導(dǎo)致外傷性主動(dòng)脈夾層形成，綜合分析認(rèn)為此次事故在其主動(dòng)脈夾層形成的中起主要作用。

2.2.2 損傷程度鑒定

在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)條款中沒(méi)有明確對(duì)外傷性主動(dòng)脈夾層的規(guī)定，其中胸腔大血管破裂的5.6.2j）條為重傷二級(jí)，但此條款并未明確規(guī)定是否需要血管的全層破裂，在鑒定過(guò)程中鑒定人員對(duì)此條款的理解也有分歧。筆者認(rèn)為，在對(duì)主動(dòng)脈夾層的被鑒定人進(jìn)行鑒定的過(guò)程中應(yīng)考慮其夾層是否破裂，分情況進(jìn)行鑒定。外傷性主動(dòng)脈夾層起病急、死亡率高，尤其是主動(dòng)脈夾層破裂的人員病情危重，若不能及早發(fā)現(xiàn)、及早治療易危及生命。

案例1中，被鑒定人因此次事故致主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤破裂，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.6.2j）款，評(píng)定為重傷二級(jí)。案例2中，被鑒定人因此次事故致主動(dòng)脈夾層伴壁間血腫，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附錄A并參照5.6.2j）款之規(guī)定，評(píng)定為重傷二級(jí)。

2.2.3 傷殘等級(jí)鑒定

2002年頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）中沒(méi)有涉及主動(dòng)脈損傷的相關(guān)評(píng)殘條款，而目前現(xiàn)行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)中，第5.8.3.7條“心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)后”是涉及大血管損傷的條款，隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，許多新的微創(chuàng)手術(shù)方式及新型醫(yī)學(xué)材料的應(yīng)用，極大地減少了普通術(shù)式對(duì)人體所帶來(lái)的損傷。筆者認(rèn)為，本文中兩個(gè)案例均采用置入主動(dòng)脈支架的手術(shù)方式，雖不是傳統(tǒng)意義上的大血管修補(bǔ)術(shù)，但其作用等同于大血管修補(bǔ)，因此對(duì)于治療情況穩(wěn)定后且恢復(fù)良好未遺留心功能障礙者，可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.8.3.7條評(píng)定為傷殘八級(jí)；若治療后仍遺留明顯心功能不全者，可根據(jù)心功能等級(jí)劃分的依據(jù)，按照相關(guān)條款評(píng)定傷殘等級(jí)。

2.3 法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐引發(fā)的思考

鑒定人員在今后的鑒定過(guò)程中，若遇到外傷后出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的案例時(shí)，要進(jìn)行詳細(xì)的文證審查，尤其是對(duì)手術(shù)記錄、影像學(xué)檢查資料等進(jìn)行審查，此外還要對(duì)其受傷經(jīng)過(guò)及既往病史、損傷等進(jìn)行詢問(wèn)、查證。對(duì)于外傷性主動(dòng)脈夾層后要求評(píng)殘的患者，筆者認(rèn)為，不應(yīng)過(guò)早進(jìn)行鑒定，要密切觀察其治療恢復(fù)情況，建議至少觀察12個(gè)月。