任學(xué)會(huì)

（北京禾美嘉醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100025）

“豐臀”逐漸成為現(xiàn)代女性追求的目標(biāo)，這為豐臀術(shù)的發(fā)展帶來了有利契機(jī)。豐臀術(shù)在美國(guó)整形領(lǐng)域越來越普遍。近年來，美國(guó)臀部脂肪移植填充術(shù)明顯增加，2016年共進(jìn)行脂肪移植手術(shù)18,489例，與前一年相比增加了26%，接近2011年的2倍[1-2]。在中國(guó)，對(duì)自體脂肪豐臀雖然還沒有可靠的數(shù)據(jù)調(diào)查資料依據(jù)，但相關(guān)數(shù)據(jù)來看，自體脂肪豐臀發(fā)展迅猛，20～40歲是最熱衷此術(shù)式的人群。自體脂肪豐臀是在內(nèi)鏡的全程監(jiān)控下將身體局部多余脂肪吸出，轉(zhuǎn)移到需要填充或塑形的臀部[3]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)以基于形體雕塑的自體顆粒脂肪移植術(shù)能夠使臀部豐滿圓潤(rùn)，銜接流暢，比例協(xié)調(diào)，更適合東方女性的完美臀型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2019年5月在我院行自體脂肪豐臀術(shù)的37例患者作為研究對(duì)象，所有患者均來自我國(guó)，均為女性患者，年齡24～41歲，平均（28.373.52）歲；其中臀區(qū)扁平12例，下垂不對(duì)稱7例，臀周皮下脂肪過多10例，臀區(qū)形態(tài)不佳8例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。所有入選者均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)策略及設(shè)計(jì)手術(shù)者取站立位，對(duì)其臀區(qū)形態(tài)進(jìn)行分類，并根據(jù)分類制訂手術(shù)方法。對(duì)于髂腰部脂肪堆積型患者，手術(shù)以兩側(cè)髂腰為吸脂重點(diǎn)，標(biāo)記較理想的臀區(qū)上緣弧形，注意保留臀區(qū)區(qū)域脂肪的同時(shí)，抽吸上方及外側(cè)脂肪以塑造圓潤(rùn)豐滿的臀型；對(duì)于大轉(zhuǎn)子區(qū)脂肪堆積型患者，除了對(duì)該部位吸脂外，需要同時(shí)抽吸大腿等部位的脂肪，并根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)環(huán)吸或內(nèi)外側(cè)吸脂區(qū)域；對(duì)于臀下脂肪堆積型患者，重點(diǎn)在于抽吸臀下皺襞外上3/1 區(qū)域脂肪，因該部位塑形難度稍大，應(yīng)注意其周圍自然過渡及適量抽吸，保留臀下皺襞下支撐三角的脂肪量；對(duì)于混合型脂肪堆積患者，需同時(shí)兼顧髂腰、大腿上部及臀下皺襞外側(cè)脂肪抽吸，注意銜接自然，為防止單次手術(shù)超范圍，可按計(jì)劃分次手術(shù)；對(duì)于伴臀側(cè)凹陷型患者，以凹陷區(qū)域?yàn)橹行脑O(shè)計(jì)填充區(qū)域，可有計(jì)劃地多次填充；對(duì)于伴有臀區(qū)扁平型患者，以臀區(qū)內(nèi)上為中心設(shè)計(jì)填充范圍，以改善凸度。

1.2.2 臀區(qū)顆粒脂肪獲?、偃≈课坏倪x擇：需根據(jù)求美者的脂肪量、脂肪分布和手術(shù)的具體需求確定，東方女性脂肪容易堆積的部位常見于髂腰部、股骨大轉(zhuǎn)子、大腿外側(cè)、臀下緣及骶尾部，因此在選擇取脂部位時(shí)要考慮供區(qū)脂肪的不同特性對(duì)于移植成功率的影響。臀區(qū)和大腿外側(cè)脂肪細(xì)胞生成脂肪的能力最強(qiáng)，且細(xì)胞體積最大，因此常選擇其作為脂肪來源。在脂肪供區(qū)的選擇方面，當(dāng)選擇臀區(qū)作為脂肪供區(qū)時(shí)，要考慮求美者的脂肪需求量、切口的隱蔽性還要考慮；抽吸臀外側(cè)或臀下區(qū)時(shí)切口通常選擇在臀下皺襞中外側(cè)；抽吸臀上或髂腰區(qū)時(shí)切口選擇在中央臀縫上方或兩側(cè)髂后上嵴上外側(cè)。②腫脹麻醉液配置：生理鹽水或乳酸林格液1000 ml利多卡因300～500 mg0.1%腎上腺素1～2ml（1～2 mg），在保證腫脹麻醉效果的前提下盡量減少利多卡因的用量。術(shù)前注射腫脹麻醉液，使脂肪細(xì)胞與人體的組織間隙加大，脂肪細(xì)胞逐漸與人體組織層次分離開來，有利于安全抽吸操作。腫脹麻醉液越接近人體的體溫，吸出的脂肪的成活率越高（建議采用37℃恒溫箱制備腫脹麻醉液）。③脂肪抽吸針的選擇及抽吸方法：采用20ml/50ml 規(guī)格注射器，連接2.5mm/3.0mm 口徑、多側(cè)孔、鈍頭取脂針，連接負(fù)壓吸引裝置抽吸脂肪組織；獲取小顆粒脂肪和非結(jié)構(gòu)性脂肪時(shí)，宜采用直徑≤3mm、側(cè)孔0.8～1.6mm的多側(cè)孔、鈍頭取脂針獲取脂肪。常用的取脂抽吸方法有負(fù)壓吸脂術(shù)、Bodyjet 水動(dòng)力吸脂術(shù)。④脂肪抽吸負(fù)壓：采用低壓取脂（15～30kPa）技術(shù)，借助輔助器械“一種脂肪移植手術(shù)用注射器負(fù)壓恒定固定片”（圖1），實(shí)現(xiàn)用20 ml 注射器穩(wěn)定保障在脂肪顆粒成活率最高的5ml 負(fù)壓下完成取脂手術(shù)。

1.2.3 臀區(qū)脂肪組織的純化與制備脂肪組織顆粒獲取后，為提高有效脂肪細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量，以使移植后脂肪細(xì)胞成活率增加，對(duì)其進(jìn)行純化處理是脂肪移植前必不可少的操作步驟。采用靜置沉淀法，將裝有顆粒脂肪組織的注射器置于試管架上進(jìn)行靜置，加入適量生理鹽水或林格液沖洗后靜置沉淀30～60 min，待混合物分層后，去除上層脂滴及下層液體，將中層的脂肪收集備用；含血量少時(shí)可直接靜置30～60 min。優(yōu)化顆粒脂肪組織純化制備流程中，要盡量縮短脂肪組織的離體時(shí)間；脂肪組織離體應(yīng)迅速放入4℃環(huán)境中無菌低溫保存，降低組織代謝，緩減缺血缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞損傷；全封閉制備并存儲(chǔ)脂肪。

1.2.4 臀區(qū)顆粒脂肪注射移植及形體雕塑①手術(shù)針的選擇：手術(shù)針的形狀結(jié)構(gòu)影響著臀區(qū)脂肪注射的安全性，筆者臨床中常采用臀區(qū)專用的直徑2.5mm 扁口手術(shù)針（圖2），其在鈍性剝離的同時(shí)可以增加手術(shù)安全性，脂肪組織存活率高。②手術(shù)體位：受術(shù)者取俯臥位，髖部彎曲，臀區(qū)呈“折疊刀”樣彎曲位置，為了適應(yīng)這個(gè)體位，注射導(dǎo)管呈折彎狀，之后在皮下淺層移動(dòng)。放置體位時(shí)應(yīng)同時(shí)屈膝，以避免下肢靜脈淤滯，減少深部靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。③手術(shù)入路：手術(shù)針的切口入路方向與臀區(qū)手術(shù)安全性密切相關(guān)，臀區(qū)脂肪注射入路采用臀間溝-腰骶結(jié)合部入路，順著臀大肌平行于肌肉的角度入路，從操作安全性出發(fā)，入路角度應(yīng)＜30°，可降低血管損傷的概率。在臀區(qū)脂肪注射操作時(shí)的重要?jiǎng)幼饕I(lǐng)是使用連續(xù)的動(dòng)作，多次重復(fù)注射。④注射深度和層次：臀區(qū)脂肪注射層次僅限皮下層，適量均勻注射，嚴(yán)禁臀區(qū)深層及肌肉內(nèi)注射。考慮東方女性對(duì)臀區(qū)形態(tài)美的追求，且單純的皮下脂肪層和肌膜淺層的填充量就足以達(dá)到求美者的目標(biāo)，因此臨床中常行皮下層的脂肪填充（圖3）。另外，結(jié)合臀區(qū)皮下韌帶結(jié)構(gòu)（皮膚坐骨韌帶、皮膚骶骨韌帶）的解剖，臀區(qū)中外區(qū)皮下層注射相對(duì)安全。⑤形體雕塑：將獲取大顆粒脂肪和小顆粒脂肪注射到臀部不同層次，同時(shí)對(duì)與臀部相鄰的區(qū)域進(jìn)行雕塑，以達(dá)到臀部表現(xiàn)點(diǎn)更加突出的目的；臨床中常遵循臀部感觀三點(diǎn)定律進(jìn)行設(shè)計(jì)，具體如圖4。

圖1 一種脂肪移植手術(shù)用注射器負(fù)壓恒定固定片(專利號(hào)：201820531909.3)

圖2 臀區(qū)專用的2.5mm 扁口鈍性手術(shù)針

圖3 最佳脂肪注射層次圖（不應(yīng)該越過淺筋膜）

圖4 臀部感觀三點(diǎn)定律示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫、血腫、囊腫和脂肪壞死、感染、脂肪栓塞綜合征。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者的滿意率，滿意率分別由手術(shù)醫(yī)師、患者本人進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度分析

37例患者中，抽脂量為1200～2200 ml，篩選純化處理后單側(cè)填充260～360ml。術(shù)后1例發(fā)生輕度水腫，1例發(fā)生感染，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失；未發(fā)生、囊腫和脂肪壞死、血腫、脂肪栓塞綜合征。隨訪1年，手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)效果的滿意率評(píng)價(jià)中，非常滿意36例，滿意1例；患者本人對(duì)手術(shù)效果的滿意率評(píng)價(jià)中，37例均為非常滿意。

2.2 病例分析

患者，女，34歲，因臀區(qū)扁平，自己對(duì)外形不滿意來我院進(jìn)行治療，患者不愿意選擇假體，遂采用顆粒脂肪填充結(jié)合形體雕塑進(jìn)行臀部塑形，手術(shù)后患者對(duì)手術(shù)效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1年，患者本人及手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)效果均滿意，手術(shù)前后效果對(duì)比見圖5。

圖5 典型案例，A.術(shù)前；B.術(shù)后。

3 討 論

美臀在女性形體審美中起重要的作用。在女性形體美評(píng)價(jià)中，胸、腰與臀是形成身體柔美曲線的三大因素。健美的胸部和渾圓上翹的美臀上下呼應(yīng)，通過纖纖細(xì)腰部流暢的連接，組成了一幅美妙動(dòng)感的女性體態(tài)。美臀的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。①形狀：勻稱適度、曲線柔和流暢。臀部上翹與軀干、四肢的比例協(xié)調(diào)，與腰腹、大腿的銜接流暢自然。②體積：肌肉富有彈性、豐滿圓潤(rùn)。臀部要上提性感，肌肉過于瘦弱或過于發(fā)達(dá)，都不能稱為美。③皮膚質(zhì)量：膚色細(xì)膩、光澤、柔韌。臀部皮膚摸起來有天鵝絨之感，顏色以嫩白色為最佳。東方女性的臀部特點(diǎn)為臀部扁寬、腰身松肥，“S”型的曲線不夠明顯[4]。

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)形體美學(xué)的要求越來越高，臀部整形逐漸成為現(xiàn)代東方女性的追求目標(biāo)。臀部整形術(shù)發(fā)展至今已有40余年的歷史，諸多的手術(shù)方式已被學(xué)者們陸續(xù)報(bào)道，如硅膠假體置入、吸脂術(shù)、顆粒脂肪填充豐臀術(shù)、提臀術(shù)、聯(lián)合手術(shù)矯治美臀術(shù)以及透明質(zhì)酸注射等。不同手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，整形醫(yī)師需結(jié)合患者情況及自身經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的手術(shù)方式。

脂肪注射移植豐臀是指通過負(fù)壓抽吸方式，獲取大顆粒脂肪和小顆粒脂肪等自體脂肪組織，經(jīng)過處理后注射移植于臀部受區(qū)，對(duì)受區(qū)及進(jìn)行美學(xué)雕塑，以實(shí)現(xiàn)臀區(qū)美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)形態(tài)更加突出、輪廓更加美觀的自體脂肪組織移植形體輪廓美容技術(shù)。其適用于臀區(qū)扁平、下垂不對(duì)稱、腹部或臀周皮下脂肪過多、不愿選擇假體、不同類型臀區(qū)形態(tài)不佳的求美者[5-6]。

從脂肪組織的解剖生理學(xué)角度來看，臀區(qū)的空間張力比較適中，血運(yùn)也比較好，脂肪組織容易存活。當(dāng)獲得優(yōu)質(zhì)的自體脂肪組織后，將其注射到臀大肌和闊筋膜張肌的淺面，能夠取得非常滿意的塑形效果。采用脂肪抽吸和脂肪移植，通過幾個(gè)微小的切口吸出臀區(qū)過多的皮下脂肪，并將部分自體脂肪填充至臀區(qū)輪廓缺陷處，有目的地將皮下脂肪容量進(jìn)行再分布和塑形。在臀區(qū)顆粒脂肪獲取階段，應(yīng)有意識(shí)地區(qū)分“吸脂”和“取脂”的概念，吸脂的目的是去除脂肪組織，因此對(duì)脂肪抽吸物的成分、生物活性劑脂肪組織的完整性幾乎不予關(guān)注。取脂的目的是為了利用脂肪組織進(jìn)行臨床治療來達(dá)到整形美容的目的，在采集脂肪的過程中，更加強(qiáng)調(diào)的是脂肪組織的成分、活性和組織完整性。

在大容量脂肪注射移植技術(shù)趨于成熟的今天，單純追求脂肪移植量的突破已不是脂肪移植豐臀的首要目標(biāo)。如何使豐臀術(shù)后，除了臀部視覺上的豐滿增大之外，與身體其他部分相協(xié)調(diào)，富有美感，是現(xiàn)代脂肪移植豐臀術(shù)關(guān)注的核心?；谛误w雕塑的自體顆粒脂肪移植術(shù)可以達(dá)到臀區(qū)豐滿圓潤(rùn)、銜接流暢、比例協(xié)調(diào)，更適合東方女性對(duì)完美臀型的追求。聯(lián)合采用脂肪抽吸和脂肪注射移植豐臀，通過脂肪填充、改善臀區(qū)形狀、增大臀區(qū)體積、突出度，雕塑出臀區(qū)的美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)，可以使東方女性同樣獲得具有完美的曲線效果的魅力臀區(qū)形態(tài)。

黃金分割比具有嚴(yán)格的比例性、藝術(shù)性、和諧性，蘊(yùn)藏著豐富的美學(xué)價(jià)值。在視覺上，其本質(zhì)上帶來的是和諧美（相似、重復(fù)、聯(lián)系）以及變化美（運(yùn)動(dòng)、活力）的統(tǒng)一。同樣，黃金分割比也是人體美的最高審美標(biāo)準(zhǔn)。最適腰臀比（WHR）為臀部審美評(píng)價(jià)經(jīng)典指標(biāo)，而最合乎美學(xué)要求的腰臀比是7：10。因此，在進(jìn)行自體脂肪豐臀的同時(shí)需進(jìn)行形體雕塑以矯正臀型，使其合乎美學(xué)要求。筆者在實(shí)際臨床中遵循臀部感觀三點(diǎn)定律來進(jìn)行設(shè)計(jì)，即臀部上提1 cm，腿長(zhǎng)感觀度增加5 cm；臀部后翹1 cm，臀部感觀度“I”形變“C”形；大腿與腰腹雕塑1 cm，腰圍感觀減少5 cm，腿圍感觀減少2 cm。經(jīng)臨床驗(yàn)證，患者滿意度高，效果顯著，且并發(fā)癥少。

在脂肪移植術(shù)中，確保植入的脂肪細(xì)胞活性不受損傷是脂肪移植手術(shù)成功的前提之一[7-8]，由于負(fù)壓、管徑、腫脹壓等多種因素都會(huì)影響脂肪成活，因此，在針對(duì)臀區(qū)脂肪移植為目的的顆粒脂肪獲取時(shí)，其基本原則為采用創(chuàng)傷小的方法獲取顆粒脂肪，優(yōu)化和提高顆粒脂肪獲取階段脂肪組織的完整性。負(fù)壓是在脂肪獲取期間通過注射器或負(fù)壓機(jī)器施加到脂肪上的壓力[9-10]，在脂肪組織獲取過程中，取脂壓力過大常會(huì)造成脂肪組織損傷，影響脂肪存活率。筆者在臨床中常借助輔助器械“一種脂肪移植手術(shù)用注射器負(fù)壓恒定固定片”穩(wěn)定保障負(fù)壓。其是一款簡(jiǎn)單有效的輔助吸脂設(shè)備，主體結(jié)構(gòu)包含三個(gè)“卡簧”，在20 ml吸脂器操作中可以針對(duì)性選擇5ml、10ml、20ml進(jìn)行吸脂操作。吸脂中，如果醫(yī)生需要5ml劑量的脂肪顆粒，只需以5ml的卡簧來維持吸脂器的負(fù)壓，吸脂器便會(huì)通過恒定負(fù)壓進(jìn)行吸脂，直至吸脂器吸取到5ml后便會(huì)停止工作，10ml、20ml的操作原理同樣如此。其在針對(duì)性解決了手部提供負(fù)壓支撐的同時(shí)，雙手控制吸脂器實(shí)現(xiàn)了吸脂過程的精確靶向性，同時(shí)具備更靈活的可調(diào)節(jié)性能，也提高了脂肪的存活率。在進(jìn)行臀區(qū)脂肪注射時(shí)，注射層次僅限皮下層，嚴(yán)禁臀區(qū)深層及肌肉內(nèi)注射，一方面是因?yàn)樯窠?jīng)血管所在層次較深，一般多在肌肉深層，皮下層注射可以降低意外血管、神經(jīng)損傷；另一方面結(jié)合東方女性對(duì)臀區(qū)形態(tài)美的追求，皮下層注射即可達(dá)到目標(biāo)。此外，將脂肪注射到皮下脂肪層，移植后的脂肪不會(huì)在肌肉隔或肌肉下間隙移動(dòng)，能夠避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行臀區(qū)脂肪注射時(shí)，手術(shù)針直徑的大小影響著脂肪存活效果，而手術(shù)針的形狀結(jié)構(gòu)對(duì)臀區(qū)脂肪注射的安全性有影響，2.5mm扁口手術(shù)針即可以減少出血，避免表層皮膚血管神經(jīng)的損傷，增加手術(shù)安全性；可以更好保留脂肪細(xì)胞原有活性，能夠?qū)崿F(xiàn)脂肪的連續(xù)推出，避免了脂肪組織經(jīng)多次高壓推注暴露在空氣中產(chǎn)生的影響，提高脂肪組織存活率。

綜上所述，基于形體雕塑的自體顆粒脂肪移植術(shù)在東方女性豐臀中的臨床應(yīng)用效果較好，患者滿意度高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。