朱志娟，任 娟，宋鳳敏

（鄭州華領醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科，河南 鄭州，450000）

重度上瞼下垂是眼科常見疾病，發(fā)病率約為0.18%，會遮蓋瞳孔，影響視覺功能及美學效果，甚至導致剝奪性弱視，嚴重降低患者生活質量，臨床應積極采取手術治療[1]。提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術是根據(jù)提上瞼肌肌力大小，對臉瞼處肌肉進行提舉懸吊、縮短固定，能在一定程度上改善上瞼下垂[2]。三瓣吻合矯正術利用三瓣吻合重疊，能增強提上瞼肌收縮力，且不會破壞其生理結構，利于提升手術效果[3]。本研究選取我院重度上瞼下垂患者96例，旨在探討三瓣吻合矯正術與提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術的治療效果比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院重度上瞼下垂患者96例（2018年5月～2019年5月），按照隨機數(shù)字表法分為A組、B組，各48例，均為單側。A組男24例，女24例；年齡18～44歲，平均（32.595.64）歲；矯正視力0.2～0.8，平均（0.510.13）。B組男25例，女23例；年齡18～45歲，平均（32.015.72）歲；矯正視力0.2～0.8，平均（0.480.12）。兩組基線資料（性別、年齡、矯正視力）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：平視時上瞼緣下垂遮蓋全角膜或超過角膜一半；提上瞼肌肌力為1～4mm；Bell征陽性，眼球活動自如；額肌功能完好；均簽署知情同意書。（2）排除標準：因皮膚松弛、下頜-瞬目現(xiàn)象、Horner綜合征、全身病變或神經(jīng)系統(tǒng)障礙等其他原因引起的下垂；上直肌無功能或重癥肌無力；合并眼部外傷、斜視、感染；1年內(nèi)注射過A型肉毒毒素；面神經(jīng)麻痹。

1.3 方 法

兩組均按照1：1比例混合0.75%布比卡因、2%利多卡因，然后加入至1：10腎上腺素混合均勻，進行局部麻醉。A組采用三瓣吻合矯正術治療，取上瞼重瞼線處做切口，進行眼輪匝肌后間隙浸潤麻醉，向上分離暴露眶隔至眶上緣處，并注意保護眶隔前壁；于眶隔表面做梯形瓣，保證其位于瞼板上緣處；全層切開眶隔，與瞼板上1.5cm處將眶隔膜橫行打開，使切口兩側斜行轉至下方，形成眶隔膜瓣；經(jīng)眶隔處向上方分離額肌瓣，并于眶下緣處橫切額肌止點纖維，由此向上分離額肌間與額部皮膚、骨膜間與額?。环蛛x高度為眉上緣1cm，寬度2cm，并保證筋膜及眉部額肌能在骨膜表面處移動；外翻眶隔筋膜瓣暴露其與提上瞼肌結合處，并經(jīng)眶隔內(nèi)隧道將額肌筋膜瓣下移，插入提上瞼肌健膜與眶隔筋膜瓣之間，于外、中、內(nèi)處均做貫穿橫行褥式縫合，保證其重疊吻合固定，且不可穿透瞼結膜；縫合時先打結，并保證睜眼平視時額肌收縮提起上瞼，并調(diào)整縫線松緊度及位置，保證上瞼緣位置高于對側1mm左右；縫合重瞼切口，包扎額部，涂抹抗生素眼膏并包扎。B組采用提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術治療，進行上瞼皮下浸潤麻醉，根據(jù)上瞼下垂對側眼重瞼設計手術切口，切開后進行鈍性分離，將部分眼輪匝肌切除，打開眶隔，除去脫出脂肪，翻轉上臉瞼，注射少量麻藥與穹隆部，于上穹隆部內(nèi)外眥均做垂直切口，將結膜下組織水平分離形成隧道，并放置橡膠條，提起瞼板上緣、提上瞼肌，并切斷，自下向上分離至翼狀韌帶暴露；將翼狀韌帶外中內(nèi)及縮短的提上瞼肌做褥式縫合，活結固定于瞼板深度2/3～3/4、垂直中點處；調(diào)整縫線保證上瞼緣置于角膜上緣處，保持自然弧度；縫合切口，并將縫線掛在瞼板結扎，使瞼緣輕度外翻；并涂抹抗生素眼膏至結膜囊內(nèi)，包扎術眼。

1.4 療效評估標準

顯效：上瞼下垂矯正，平視時上瞼緣于角膜上1～2mm，瞼緣與重瞼弧度自然，未出現(xiàn)瞼裂閉合不全；有效：上瞼下垂明顯改善，上瞼緣于瞳孔上緣＞1mm，弧度比較自然，閉瞼不全＜2mm；無效：未達到上述標準。顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標

（1）療效。（2）術前、術后3個月兩組眼瞼生理功能（上瞼活動度、眼瞼閉合時瞼裂高度）。（3）術前、術后3個月兩組美學效果評分，包括雙眼瞼寬度對稱、雙眼瞼高度對稱、上瞼輪廓，總分均為0～3分，分數(shù)越高美學效果越高。（4）典型病例。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以()表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療 效

A組26例顯效，20例有效，2例無效；B組24例顯效，16例有效，8例無效。A組總有效率95.83%（46/48）高于B組83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.019，P=0.045）。

2.2 眼瞼生理功能

術后3個月A組上瞼活動度大于B組，眼瞼閉合時瞼裂高度小于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 美學效果

術后3個月A組雙眼瞼寬度對稱、雙眼瞼高度對稱、上瞼輪廓美學效果評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 典型病例

（1）A患者女性，年齡32歲，術前右眼重度上瞼下垂，遮蓋瞳孔，見圖1；采用三瓣吻合矯正術治療后即刻，上瞼下垂發(fā)生明顯改善，見圖2；術后3個月兩個眼瞼高度對稱，見圖3；該患者寬度對稱評分2.79分，高度對稱評分2.73分，上瞼輪廓評分2.81分。（2）B患者男性，年齡25歲，術前左眼重度上瞼下垂，見圖4；采用三瓣吻合矯正術治療后即刻，眼瞼下垂不明顯，見圖5；術后3個月雙眼高度、寬度均對稱，見圖6。

3 討 論

重度上瞼下垂是臨床常見先天畸形，由于動眼神經(jīng)發(fā)育障礙，提上瞼肌與Muller平滑肌功能不全或喪失，導致上瞼下垂且＞4mm，會導致剝奪性視弱或屈光不正，常收縮額肌提高上瞼緣位置，不僅影響眼睛功能及外觀，且會危及頸椎發(fā)育[4]。臨床應采取措施積極矯正，治療目標為恢復視覺功能，改善美觀效果，提高患者生活質量及生命完整性[5]。

臨床治療重度上瞼下垂術式多分為2類：（1）改善額肌力量，通常采用額肌瓣懸吊術，利用額肌收縮抬高眼瞼，增加眼瞼自然度及活動度，高傳文[6]等學者研究表明，額肌筋膜瓣懸吊術矯正先天性中重度上瞼下垂雖效果明顯，但仍具有一定局限性；主要由于術后提舉上瞼動作為直線向上，與生理上提上瞼肌作用力方向不一致，不符合生理解剖學要求，應用于重度上瞼下垂會導致眼瞼外翻、眼眶變淺，美容效果欠佳[7]。（2）修復提上肌力，通過增強提上瞼肌肌力，維持肌肉原有運動及行走方向，更加符合人體生理學功能，治療效果顯著。提上瞼肌縮短術通過剪斷提上瞼肌內(nèi)外角并進行游離，緩解提上瞼肌與周圍組織牽拉，提舉上瞼肌肉，增強上瞼肌力量，并進行縮短固定至瞼板[8]；配合翼狀韌帶懸吊術能利用翼狀韌帶中平滑肌、膠原、彈力纖維，進一步提高提上瞼肌肌力，增加上瞼活動度[9]。但重度上瞼下垂患者大部分提上瞼肌缺損或發(fā)育不全，甚至支配提上瞼肌的中樞性或周圍性神經(jīng)缺損，與翼狀韌帶懸吊術結合能取得滿意治療效果，但對眼瞼生理結構具有一定破壞性，臨床仍需發(fā)掘新型有效方案，既能保證治療及美觀效果，且對機體損傷較小。

表1 兩組眼瞼生理功能比較(，mm)

表1 兩組眼瞼生理功能比較(，mm)

表2 兩組美學效果比較(，分)

表2 兩組美學效果比較(，分)

圖1 A 患者術前

圖2 A 患者術后即刻

圖3 A 患者術后3 個月

圖4 B 患者術前

圖5 B 患者術后即刻

圖6 B 患者術后3 個月

李凱[10]等學者研究表明，三瓣吻合矯正術應用于重度上瞼下垂能有效改善上瞼肌肌力及眼瞼生理功能，保證理想美學效果，效果優(yōu)于提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術，可作為其首選治療方案?；诖?，本研究采用三瓣吻合矯正術，結果顯示A組總有效率95.83%高于B組83.33%，術后3個月A組上瞼活動度大于B組，眼瞼閉合時瞼裂高度小于B組（P＜0.05），提示與提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術比較，三瓣吻合矯正術治療重度上瞼下垂效果顯著，能改善眼瞼生理功能。（1）三瓣吻合矯正術通過提上瞼肌腱膜瓣、眶隔筋膜瓣、額肌瓣進行重疊吻合，減少單一懸吊縫合時因張力較大導致組織撕脫降低手術效果，增加術后上瞼下垂復發(fā)率，增強提上瞼肌收縮力，利用自然收縮力直接提舉上瞼，效果穩(wěn)定持久，形態(tài)自然[11]；（2）三瓣吻合矯正術能改善提上瞼肌肌力，從而降低眼瞼閉合時瞼裂高度，同時額肌彈性較好，受神經(jīng)支配，符合眼瞼生理功能，能提高上瞼活動度[12]。本研究還采用雙眼瞼高度對稱、寬度對稱、上瞼輪廓對手術美容效果進行評估，結果顯示術后3個月A組美學效果評分均高于B組（P＜0.05），說明與提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術比較，三瓣吻合矯正術治療重度上瞼下垂能提高美學效果。分析其原因為：（1）三瓣吻合矯正術中不剪開兩側額肌筋膜瓣，不會破壞瞼板及提上瞼肌解剖生理結構，能利用額肌自然收縮帶動提上瞼肌提起上瞼，避免單純額肌瓣懸吊術引起的上瞼遲滯，改善美學效果[13]；（2）三瓣吻合矯正術只牽拉額肌瓣至提上瞼肌與眶隔膜結合部縫合，能保護眶上切口處神經(jīng)血管，不破壞解剖生理功能，牽拉部位較少，并利用額肌自然收縮，減少下移組織量，能避免上瞼遲滯、臉部臃腫，更符合生理特點，從而改善美觀效果；（3）三瓣吻合矯正術是利用額肌瓣帶動提上瞼肌上提，提上瞼肌與額肌收縮時形成合力，能改善單純額肌瓣懸吊術中額肌垂直向上力量，且前層眼匝輪肌具有后壓作用，因此提上瞼肌運動更符合上瞼生理性運動，避免發(fā)生眼球分離、瞼內(nèi)外翻現(xiàn)象，重眼瞼線與瞼緣外形自然，矯正效果滿意[14]；（4）三瓣吻合矯正術額肌膜瓣下移距離較短、眉額肌分離面積較小，不破壞神經(jīng)血管束（支配額?。┡c面神經(jīng)額支（額肌筋膜瓣），保留額肌收縮功能，防止術后眼瞼下垂再次發(fā)生，增強美容效果；（5）經(jīng)典額肌筋膜瓣分離面積大約為1.8cm×2.0cm，而三瓣吻合矯正術面積只有1.8cm×1.0cm，明顯減小面積，分離過程較為簡單，術中出血量較少，創(chuàng)傷性較小，能降低額肌分離難度，同時符合美容微創(chuàng)的目的[15]。另外本研究中2例典型病例，均經(jīng)三瓣吻合矯正術治療后，雙眼高度、寬度均對稱，上眼瞼遮擋瞳孔均消失，視覺效果恢復正常，其美觀性較好。此外，術中應注意：（1）術前可采用美藍于鼻根部做水平線，保證與健康眼瞼平視時瞼緣高點處于同樣水平線，手術過程中保證眼瞼緣高點落于直線上，然后固定眼瞼位置；（2）眉上方額肌瓣的游離范圍應盡量控制在1.5cm以上，保證額肌瓣存在一定移動度，剝離時注意保護眶上神經(jīng)血管，減少對正常組織損傷，進一步提升美觀度與治療效果；（3）眉部可利用輔助切口減少血腫形成，會壓迫眼球，影響視覺，應及時處理。