楊麗萍

血液透析是腎病終末期患者常用的有效治療方法之一，通過將血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，維持酸堿平衡，清除機體代謝產(chǎn)生的有毒產(chǎn)物以及多余的水分，凈化后回輸患者體內(nèi)，可以延長患者壽命，改善生活質(zhì)量[1]。動靜脈內(nèi)瘺透析患者常用的穿刺方法包括區(qū)域法、繩梯法以及扣眼穿刺法，其中區(qū)域穿刺法并發(fā)癥多已逐漸淘汰，繩梯穿刺法相對于區(qū)域穿刺法并發(fā)癥較少[2]，然而對患者血管長度有一定的要求。美國腎病基金會血管路徑指南推薦使用扣眼穿刺法作為首選穿刺方法。銳針扣眼穿刺法增加穿刺部位皮下血腫發(fā)生率，降低了患者滿意度。本次研究旨在觀察鈍針扣眼穿刺法應(yīng)用于自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院血透室門診2018年2月-2020年1月收治的60例動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者作為研究對象，男48例，女12例，年齡32～80歲，其中尿毒癥55例，慢性腎炎5例，所有患者均無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)合并癥，無精神障礙以及腫瘤。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均被告知，且均簽署知情同意書，并根據(jù)數(shù)字表法將所有患者隨機分為鈍針扣眼穿刺法（A組）和繩梯穿刺法（B組）。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 穿刺方法 兩組患者非慣用前臂自體動靜脈內(nèi)瘺建立4～6周后，超聲多普勒顯示患者均符合內(nèi)瘺血流量500 mL/min，內(nèi)瘺內(nèi)徑5 mm納入標(biāo)準(zhǔn)[3]，而且均由經(jīng)驗豐富的護理人員穿刺，穿刺時患者平臥位，將內(nèi)瘺位置暴露朝上，選擇走行較直彈性較好，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣膜處穿刺，均采用16 G穿刺針，針尖朝上，穿刺部位均在超過內(nèi)瘺吻合口5 cm以上的位置，先向近心端穿刺，再向遠(yuǎn)心端穿刺。

1.2.1 繩梯穿刺法 根據(jù)患者內(nèi)瘺情況，確定3～5個動脈穿刺點，每個穿刺點之間間隔1～2 cm，所有穿刺點依次使用完之后，再從第一個穿刺點開始穿刺，每次穿刺使用銳針穿刺。

1.2.2 扣眼穿刺法 ①透析之前遵循“三同”法，即同一穿刺點、同一穿刺角度（方向）、同一穿刺深度進(jìn)行穿刺，用以建立扣眼穿刺隧道，且由同一護士穿刺10次后（2～3周），當(dāng)穿刺進(jìn)針無阻力，即定為隧道形成-扣眼。期間，每次穿刺前，均用無菌生理鹽水棉球擦拭軟化結(jié)痂處10 min，碘伏棉簽消毒后使用銳針，斜口向上緩慢輕柔剝離穿刺點血痂，穿刺后拔出穿刺針隨即使用碘伏棉簽消毒穿刺點及周圍10 cm后，使用無菌敷料覆蓋穿刺點。②隧道形成后，開始血液透析時，每次使用鈍針沿著扣眼隧道呈30°緩慢輕柔穿刺進(jìn)針，切忌用力過大，或者穿刺方向、角度以及深度偏差過大而造成隧道、血管損傷。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察每次透析時穿刺VAS疼痛評分。②每次透析結(jié)束時拔針后需要按壓時間。③穿刺點感染率。④動脈瘤以及內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率：兩組患者每周透析2次，每次4 h，透析6個月后使用超聲多普勒檢測內(nèi)瘺血管直徑超過周圍血管3倍，而且血管直經(jīng)2 cm，即被視為動脈瘤；內(nèi)瘺血流量500 mL/min，即被視為內(nèi)瘺血管狹窄[4]。⑤觀察計算兩組患者透析時因穿刺失敗需要中轉(zhuǎn)的患者所占比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n）%表示，并采用獨立樣本非參數(shù)檢驗；計量資料以x± s表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析穿刺時VAS疼痛評分以及透析結(jié)束拔針后需要按壓時間比較 因B組患者透析6個月期間有4例患者需要中轉(zhuǎn)，故這4例患者數(shù)據(jù)被剔除；A組患者透析時穿刺VAS疼痛評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且A組患者透析結(jié)束拔針后需要按壓時間也短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析穿刺時VAS評分及拔針后需按壓時間比較（x±s）

2.2 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率類似，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者透析時因穿刺失敗需中轉(zhuǎn)的情況比較 A組患者在透析6個月期間，穿刺均成功，而B組中有4例（13.3%）患者因自身血管條件不足導(dǎo)致穿刺失敗，從而需中轉(zhuǎn)至其他穿刺方法或者其他血管，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者透析時因穿刺失敗需中轉(zhuǎn)的情況比較 例(%)

3 討 論

隨著患者年齡增長、血管鈣化等原因，使得患者血管條件越來越差，增加了動靜脈內(nèi)瘺患者透析時穿刺的難度，合適的穿刺方法既影響內(nèi)瘺的使用壽命，也會影響透析時患者滿意度。使用鈍針扣眼穿刺法前期建立穿刺隧道后，隧道內(nèi)充滿瘢痕組織，使其對疼痛敏感度降低[5]。然而扣眼法穿刺對患者造成的疼痛程度仍存在爭議。而本次臨床研究顯示鈍針扣眼穿刺法的疼痛VAS評分較繩梯穿刺法低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能在于透析穿刺時，隧道腔對穿刺針阻力較小，而且選擇鈍針對隧道的損傷和刺激較小，而且進(jìn)針力度和速度較小、慢，如若穿刺失敗或者不順暢，則穿刺針對隧道會造成損傷，從而增加疼痛。

在透析治療期間，會常用到抗凝劑，會增加穿刺點滲血出血的概率，故拔針后需要按壓時間較長。繩梯穿刺法使用銳針穿刺時，鋒利的穿刺針頭會導(dǎo)致血管被切割形成較大的創(chuàng)口，而鈍針扣眼穿刺法中，鈍針針頭圓潤，無鋒利邊緣，穿刺過程中對隧道損傷很小，血管的切割創(chuàng)口較小，因此拔針后出血和滲血少，需要按壓時間更短，增加患者透析期間舒適度和依從性。

在建立隧道期間，每次穿刺前均需要將穿刺點血痂去除之后才可穿刺，而如若血痂去除不干凈，則會因穿刺時穿刺針將血痂攜帶的污染物帶進(jìn)隧道或血管，導(dǎo)致感染發(fā)生。繩梯穿刺法患者一般每周透析2～3次，每個穿刺點1～2周以后才會再次穿刺使用，因此內(nèi)瘺發(fā)生感染的概率以及創(chuàng)口受動脈血流沖擊而導(dǎo)致的動脈瘤發(fā)生率隨之降低。鈍針扣眼穿刺法中，鈍針針頭無鋒利邊緣，穿刺過程中對隧道損傷和血管的切割創(chuàng)口較小，降低了血管纖維化的程度，從而也降低了動脈瘤的發(fā)生[5]。當(dāng)內(nèi)瘺血管發(fā)生動脈瘤時，會導(dǎo)致其附近血流形成漩渦狀態(tài)，從而導(dǎo)致血管厚度增加，最終發(fā)生內(nèi)瘺血管狹窄[6]。本次研究中，患者每次透析穿刺前都會使用無菌生理鹽水和碘伏軟化消毒穿刺點血痂，降低了因血痂剝除不全而將污染物隨穿刺針帶入隧道和血管的概率。兩組患者中分別有2例和1例患者發(fā)生感染后，經(jīng)碘伏消毒，穿刺點涂抹外用型莫匹羅星1周后感染消失；兩組患者中發(fā)生動脈瘤以及內(nèi)瘺血管狹窄比例均較低，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

繩梯穿刺法常需要在同一肢體動、靜脈各確定5個或以上的穿刺點，因此對患者的肢體可觸及的血管長度有特殊要求，因此對于矮小患者來說，此穿刺方法會受到限制。本次研究中，繩梯穿刺法中有4例患者因自身血管長度等條件不理想，從而導(dǎo)致需要中轉(zhuǎn)至其他穿刺方法或者尋找其他血管。而鈍針扣眼穿刺法只需要各確定1個動靜脈穿刺點進(jìn)行建立穿刺隧道，因此隧道建立完成后在透析穿刺過程中穿刺操作難度降低，成功率較繩梯法高。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺法應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺透析患者，可減輕穿刺時的疼痛，透析結(jié)束拔針后需要按壓時間縮短；透析后血管瘤以及血管狹窄、穿刺部位感染發(fā)生率未明顯增加，而且穿刺成功率高，表明此種穿刺技術(shù)安全可靠，故值得在臨床中推廣使用。