周大鵬 荊翌峰 韓邦旻 孫娟娟 師曉琴 高 峰 郭文煥

1． 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科（上海 200080）2． 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科（上海 200080）

人類性腺的發(fā)育是一個受到嚴(yán)格調(diào)控的過程。一旦因遺傳因素或不利的外界因素等使性腺發(fā)育調(diào)控發(fā)生紊亂，便可能導(dǎo)致性發(fā)育異常（DSD）。真兩性畸形是一種少見的DSD，是指體內(nèi)同時具有卵巢和睪丸組織，外生殖器形態(tài)不同程度地介于男女兩性之間的疾病，發(fā)生率約1/20000[1]?，F(xiàn)將我院1 例真兩性畸形伴隱睪原位生殖細(xì)胞腫瘤合并性腺母細(xì)胞瘤的病例進(jìn)行回顧性分析。

材料和方法

一、 收集在上海市第一人民醫(yī)院真兩性畸形伴隱睪原位生殖細(xì)胞腫瘤合并性腺母細(xì)胞瘤1 例，對留存切片及臨床資料進(jìn)行分析。

二、病理檢查

手術(shù)切除組織經(jīng)福爾馬林固定后，常規(guī)石蠟制片，進(jìn)行HE 染色和免疫組織化學(xué)染色（EnVision 兩步法），進(jìn)行光鏡觀察。一抗分別購自上海長島公司或上?；蚩萍脊?；二抗為GTVision 抗鼠/ 兔通用型免疫組化檢測試劑盒，購自上?；蚩萍脊?。

結(jié) 果

一、臨床資料

患者14 歲，社會性別為女性。發(fā)現(xiàn)同時具有男、女生殖器外觀數(shù)年。查體：外生殖器畸形，大陰唇樣組織包繞尿道和陰道開口，陰蒂發(fā)育為短小陰莖樣，長約2cm，直徑1cm。陰阜部陰毛呈男性分布。B 超及核磁共振發(fā)現(xiàn)具有完整的陰道、 發(fā)育較差的子宮以及卵巢樣組織（圖1）。同時在右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處發(fā)現(xiàn)疑似睪丸組織。實驗室檢查：睪酮3.97ng/ml，雌二醇6.17pg/mL，孕酮0.18 ng/mL。染色體核型為嵌合體形成，45X/46XY。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)在右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處有一黃色卵圓形組織，長徑約1.2cm，可見幼小子宮及雙側(cè)輸卵管以及輸卵管傘，輸卵管傘附近可見疑似卵巢的白色組織。符合真兩性畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)將右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處疑似隱睪的腫塊切除。根據(jù)患者家屬及患者的要求，對其進(jìn)行了外生殖器整形手術(shù)，將患兒的外陰外觀重建成為女性外形?；純盒g(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后兩周睪酮0.2 ng/mL，術(shù)后三周睪酮<0.03 ng/ml。

圖1 和處分別為子宮和疑似卵巢組織

二、病理檢查結(jié)果

送檢組織為灰黃灰紅組織一塊，大小1.5*1.3*0.6cm，切面灰黃，海綿狀，質(zhì)軟。鏡下觀察：曲細(xì)精管內(nèi)近基底膜處見體積增大的生殖樣細(xì)胞，胞漿豐富、透亮，核大不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，可見多個核仁。近被膜處環(huán)形見多灶性細(xì)胞島，細(xì)胞島內(nèi)多個基底膜樣圓形物質(zhì)沉積，周邊見單層或雙層核小深染細(xì)胞，其間散在少許生殖細(xì)胞樣細(xì)胞，細(xì)胞島周邊見增厚的基底膜樣物質(zhì)。免疫組化結(jié)果： 腫瘤性生殖細(xì)胞：PLAP（+）、CD117 （+）、OCT3/4（+）、ki67（+）；性索細(xì)胞同時WT1（+）、a-inhibin（+）、陽性。病理診斷：（隱睪）原位生殖細(xì)胞腫瘤，伴少許性腺母細(xì)胞瘤成分。（圖2）

圖2 送檢組織的鏡下病理結(jié)果

討 論

性發(fā)育異常（DSD）是2006年芝加哥共識中提到的術(shù)語，涵蓋了與性腺、性器官和/ 或第二性征非典型發(fā)育相關(guān)的一系列廣泛的醫(yī)學(xué)診斷。根據(jù)性染色體核型分為46，XX 型DSD、46，XY 型DSD 和性染色體異常型DSD°(例如45,X/46,XY 等)3 大類[2]。存在Y 染色體或Y 染色體衍生的遺傳物質(zhì)的DSD 患者生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率顯著上升，其中以性腺母細(xì)胞瘤和無性細(xì)胞瘤/精原細(xì)胞瘤最常見[3]。Y 染色體衍生的遺傳物質(zhì)的存在是性腺母細(xì)胞瘤和原位生殖細(xì)胞瘤存在的必要條件。

本例患者為性染色體異常型DSD，染色體核型為嵌合體，45X/46XY，社會學(xué)性別為女性，具有完整的女性外陰和陰莖，體內(nèi)同時含有睪丸和卵巢組織，符合真兩性畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中將疑似睪丸的腫塊切除，并送病理檢查示原位生殖細(xì)胞腫瘤，伴少許性腺母細(xì)胞瘤成分。

原位生殖細(xì)胞腫瘤，過去曾稱為原位癌、小管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤、未分類型等，是大多數(shù)浸潤性生殖細(xì)胞腫瘤的前驅(qū)病變，幾乎總是進(jìn)展為浸潤性生殖細(xì)胞腫瘤。腫瘤細(xì)胞胞漿豐富、透亮，核大、核仁明顯，位于基底膜與支持細(xì)胞之間，表達(dá)胚胎性生殖細(xì)胞標(biāo)記。性腺母細(xì)胞瘤WHO 中ICD-O 編碼為1，但同原位生殖細(xì)胞腫瘤一樣為生殖細(xì)胞瘤的前驅(qū)病變，如不切除，可最終進(jìn)展為浸潤性生殖細(xì)胞腫瘤。組織學(xué)上腫瘤由同原位生殖細(xì)胞腫瘤類似的生殖細(xì)胞以及類似于未成熟顆粒細(xì)胞的性索細(xì)胞組成。性索細(xì)胞可呈柵欄狀排列在巢團(tuán)周邊、圍繞基底膜樣物質(zhì)排列或圍繞單個生殖細(xì)胞[4]。大多數(shù)病例報道多為兩種腫瘤單獨和/ 或合并浸潤性生殖細(xì)胞瘤存在于性腺中，原位生殖細(xì)胞腫瘤和性腺母細(xì)胞瘤同時發(fā)生在一個性腺內(nèi)僅有少數(shù)報道，可能與其具有相似的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[5]。同時，由于兩種病變具有共同表型的生殖細(xì)胞，并且兩種病變形態(tài)學(xué)上具有中間狀態(tài)，因此，有學(xué)者認(rèn)為兩種病變可能是由不成熟生殖細(xì)胞和具有不同睪丸或卵巢分化水平的性索細(xì)胞組成的同一種前驅(qū)病變[6]。

真兩性畸形伴隱睪原位生殖細(xì)胞腫瘤合并性腺母細(xì)胞瘤極其罕見，目前國內(nèi)僅報道1 例相似病例。該患者社會性別為女性，出生后表現(xiàn)為女性陰唇和男性陰莖，染色體檢查為46XX 17%，46XY 83%。B 超和CT 檢查發(fā)現(xiàn)左卵巢腫塊，剖腹探查后發(fā)現(xiàn)該腫塊并送病理活檢。診斷為原發(fā)性睪丸曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤。根據(jù)患者對社會性別的要求，術(shù)中保留雙側(cè)卵巢組織和子宮[7]。華興等[8]報道一例真兩性畸形合并精原細(xì)胞腫瘤，該患者42 歲，社會性別為男性，染色體核型分析顯示為46XX，全腹CT 示中下腹巨大腫塊，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)中下腹腔巨大腫物，腫物中睪丸樣組織經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)為睪丸精原細(xì)胞腫瘤。本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、核型檢測、病理發(fā)現(xiàn)最終診斷為真兩性畸形伴隱睪曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤伴合并腺母細(xì)胞瘤。本文對該罕見病例做一報告，以更好的提高該類罕見疾病的診斷和生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)防。