黃獻(xiàn)珍，謝周華，林艷榮

（南寧市第四人民醫(yī)院 結(jié)核科，廣西 南寧 530023）

0 引言

膿腫分枝桿菌是一種不產(chǎn)色素的快速生長的非結(jié)核分枝桿菌（NTM），在美國，是引起非結(jié)核分枝桿菌肺病的第三種常見病原菌，占快速生長非結(jié)核分枝桿菌肺病的80%[1]，對抗結(jié)核藥物均耐藥。非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定通常不作為醫(yī)院常規(guī)開展的檢驗項目，對它的認(rèn)識不足，現(xiàn)對南寧市第四人民醫(yī)院收治的膿腫分枝桿菌20 例的臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。20 例患者為南寧市第四人民醫(yī)院結(jié)核科2014 年1 月至2018 年12 月住院患者，男12 例，女8 例，年齡42-68 歲。

1.2 NTM 肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。具有呼吸系統(tǒng)癥狀和（或）全身性癥狀， 經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、 多灶性支氣管擴(kuò)張以及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出 NTM 肺病的診斷：①痰NTM 培養(yǎng)2 次均為同一致病菌。②支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1 次陽性，陽性度2+以上。③經(jīng)支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查（活檢），發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且NTM 培養(yǎng)陽性。④活檢發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且1 次或1 次以上的痰標(biāo)本和支氣管沖洗液標(biāo)本中NTM 培養(yǎng)陽性。入選20 例患者遵循以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，不論何種方法發(fā)現(xiàn)，兩次培養(yǎng)出同一菌株，才能明確為非結(jié)核分枝桿菌，而后痰液送檢進(jìn)一步行菌株鑒定為膿腫分枝桿菌。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)。20 例患者病程3-20 年。20 例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀，4 例合并有間斷咯血癥狀，14 例合并有消瘦、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。院外診斷為肺結(jié)核，曾抗結(jié)核治療8-24 個月，平均17.5 個月，見表1。

2.2 檢驗及檢查。20 例患者痰和/或灌洗液找抗酸桿菌陽性，培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，確保痰液標(biāo)本無污染的條件下，20例患者痰液采取反向斑點雜交法利用生物素等標(biāo)記的探針和特異性擴(kuò)增PCR 產(chǎn)物（靶DNA 序列）雜交行菌種鑒定為膿腫分枝桿菌。

2.3 影像學(xué)特點。20 例患者胸部CT 檢查表現(xiàn)統(tǒng)計，見表2。

表1 20 例患者的臨床表現(xiàn)構(gòu)成比（n，%）

表2 20 例患者CT 檢查表現(xiàn)統(tǒng)計（n，%）

2.4 治療。入院后經(jīng)菌種鑒定確診為膿腫分枝桿菌肺病，根據(jù)我國的《非結(jié)核分枝桿菌診斷與治療專家共識》，予頭孢西丁、阿米卡星、克拉霉素治療2-4 周后15 例患者癥狀有所改善，1-2 個月后復(fù)查CT 病灶12 例有不同程度吸收好轉(zhuǎn)。隨訪1 年，12 例病灶有不同程度吸收好轉(zhuǎn)，6 例空洞影明顯縮小。

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌病近年來呈上升趨勢，而非結(jié)核分枝桿菌肺病是非結(jié)核分枝桿菌病感染中最常見的，主要的菌種有MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床癥狀和體征與肺結(jié)核極為相似，但病程長，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕。非結(jié)核分枝桿菌肺病胸部CT 多以胸膜下結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支氣管擴(kuò)張、樹牙征、磨玻璃影、索條狀影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多形態(tài)病變混雜存在[3-5]。膿腫分枝桿菌是非結(jié)核分枝桿菌中的一種。膿腫分枝桿菌體外藥敏實驗試驗顯示，膿腫分枝桿菌對克拉霉素、阿米卡星和頭孢西丁敏感，對利奈唑胺、替加環(huán)素、亞胺培南和氯法齊明等中度敏感，本組患者10 例，均有明顯的呼吸道癥狀，部分有乏力、發(fā)熱、盜汗、消瘦等較嚴(yán)重的結(jié)核中毒癥狀。疾病早期均診斷肺結(jié)核按肺結(jié)核治療。部分患者甚至由于抗結(jié)核效果差，按耐藥結(jié)核治療，病程長，花費貴，但病灶仍逐漸增多，病情逐漸加重。本組20 例患者的胸部CT 表現(xiàn)，有較多的相同相似點，與以往常見非結(jié)核分枝桿菌肺病所見不同的是，本組20 例膿腫分枝桿菌病例CT 表現(xiàn)以彌漫性斑點狀、條索狀陰影、片狀實變影及空洞（干酪厚壁空洞）等多形態(tài)病灶，特別是干酪樣病變合并空洞影比較明顯[6]。均合并不同程度支氣管擴(kuò)張。經(jīng)行痰液菌種鑒定為膿腫分枝桿菌，予針對膿腫分枝桿菌有效的阿米卡星、頭孢西丁、克拉霉素針對性的治療后15 例患者癥狀均有不同程度緩解，12 例患者肺部病灶有不同程度吸收，改善了患者生活質(zhì)量。由于膿腫分枝桿菌屬于快速生長型非結(jié)核分枝桿菌，其侵襲力較強(qiáng)，所致肺部病變廣泛，病灶多形性，易誤診為肺結(jié)核，然而其對抗結(jié)核藥物天然耐藥，誤診為肺結(jié)核按肺結(jié)核治療效果差，病史長。對于有如上述較明顯的長期反復(fù)咳嗽、咳痰的呼吸道癥狀及發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等明顯的結(jié)核中毒癥狀的患者，經(jīng)痰液或者灌洗液培養(yǎng)出的非結(jié)核分枝桿菌感染。如有肺部病灶以彌漫性斑點狀、索條狀陰影、片狀實變影及干酪樣病變及空洞多形態(tài)共存，合并支氣管擴(kuò)張的肺部病灶特點。反復(fù)治療效果差，應(yīng)盡早要考慮膿腫分枝桿菌的可能，盡早行菌種鑒定，確定是否膿腫分枝桿菌，從而得以早期針對性的治療爭取較好的治療效果，延緩病情的進(jìn)展，改善病人的生活質(zhì)量。