蔡佳

（湘雅醫(yī)院52 病室老干神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)帕金森病患者已超過1000 萬(wàn)人，有將近300 萬(wàn)在中國(guó)。國(guó)內(nèi)每年帕金森病新增病例超過100 萬(wàn)，發(fā)病率約2%，男性略高于女性，近年來(lái)還在不斷上升，且有年輕化發(fā)展趨勢(shì)[1]。帕金森病屬于神經(jīng)系統(tǒng)病變疾病，多見于中老年人，主要以姿態(tài)與步態(tài)障礙、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫表現(xiàn)為主[2]。該疾病不僅可累及神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，還可誘發(fā)吞咽功能障礙。有關(guān)報(bào)道表示[3]，帕金森患者吞咽功能障礙發(fā)病率約為82%。吞咽功能障礙的發(fā)生，可造成營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食不足，甚至引發(fā)吸入性肺炎。故臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)帕金森病患者床旁吞咽功能障礙的篩查，并施以有效干預(yù)措施，以降低其危害性，改善患者生存質(zhì)量。為探析在帕金森病患者護(hù)理中床旁吞咽功能篩查、康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)我院75 例帕金森病患者展開調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2018 年11 月至2019 年11 月收治的75 例帕金森病患者，依照護(hù)理方式的不同分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組共38 例，男21 例，女17 例，年齡55-84 歲，平均（70.23±2.13）歲；病程1-12 年，平均（4.57±0.86）年。實(shí)驗(yàn)組共37 例，男20 例，女17 例，年齡54-84 歲，平均（70.16±2.24）歲；病程1-13 年，平均（4.62±0.79）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組基線資料無(wú)較大差異（P＞0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》[4]內(nèi)的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完善；③自愿加入本次研究；④患者與家屬皆知情且同意本次研究，并經(jīng)我院理論委員會(huì)批準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在與本研究無(wú)關(guān)嚴(yán)重性疾病者，如：惡性腫瘤、心臟病、腦血管病變等；②無(wú)法配合完成研究者；③認(rèn)知障礙、溝通障礙及精神疾病者。

1.2 方法。所有患者入院后，均開展床旁吞咽功能篩查，方法如下：

（1）間接吞咽測(cè)試：取患者坐位，角度維持在60°以上，評(píng)估并記錄患者是否可完成以下操作：①注意力可集中15 min 及以上；②可清嗓子或咳嗽兩次及以上；③吞咽操作可順利完成；④未流出口水；⑤可發(fā)出a、o 音，未出現(xiàn)嘶啞、含糊等變化；以上操作每項(xiàng)為1 分，共計(jì)5 分。

（2）直接吞咽測(cè)試：按照糊狀食物-液體食物-固體食物順序開展測(cè)試。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①吞咽功能評(píng)分：0 分：不能；1 分：吞咽延遲；2 分：順利吞咽。②咳嗽評(píng)分：0 分：吞咽前與吞咽后3 min 有咳嗽；1 分：吞咽前及吞咽后3 min 無(wú)咳嗽。③流口水評(píng)分：0 分：有；1 分：無(wú)。④聲音改變?cè)u(píng)分：0 分：有；1 分：無(wú)。首先，予以3-5 勺糊狀食物，無(wú)癥狀，可記為5 分，繼續(xù)予以液體食物，即讓患者依次飲用5、10、15、20 mL 水，若無(wú)癥狀，再次給予50 mL 水，再次無(wú)癥狀情況下，讓患者以最快速度進(jìn)食，無(wú)癥狀則記為5 分；最后，開展固體食物測(cè)試，予以1 片面包，讓患者于10 s 完成進(jìn)餐，若無(wú)癥狀表現(xiàn)，可記為5 分。以上測(cè)試按照規(guī)定順序開展，若上一項(xiàng)未完成，則不再開展下一項(xiàng)測(cè)試。對(duì)照組在此條件下，實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即根據(jù)床旁吞咽功能篩查結(jié)果，予以相應(yīng)的吞咽功能護(hù)理及病情觀察、健康知識(shí)講解、心理干預(yù)、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用康復(fù)護(hù)理，具體如下：

（1）吞咽功能訓(xùn)練：①冰刺激訓(xùn)練：采用冰凍后浸有水分的無(wú)菌紗布，對(duì)患者舌頭、唇、輪匝肌實(shí)施刺激，以提高肌肉敏感性，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；對(duì)于軟腭、咽喉等較為嬌嫩的部位，則借助蘸有冰水的軟毛刷開展刺激，以提升軟腭與咽喉活動(dòng)能力，10 min/次，2 次/d[5-6]。②舌唇運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者開展唇舌主動(dòng)訓(xùn)練，包括雙唇夾物、吹口哨、撅唇、鼓腮等訓(xùn)練及伸舌夠物、舌伸展與回縮、舌左右頂腮等。若患者唇舌主動(dòng)活動(dòng)較為困難，可展開被動(dòng)活動(dòng)，如：按摩運(yùn)動(dòng)、舌肌牽拉等。以上訓(xùn)練10 min/次，2 次/d[7]。③吞咽訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)，囑咐患者多次吞咽口水或空咽口水，之后，吞咽時(shí)，將舌抵住軟腭，保持屏息，抬高至喉部，維持?jǐn)?shù)秒后，再次開展吞咽操作，15-20 個(gè)吞咽動(dòng)作/次，2 次/d。

（2）面部動(dòng)作訓(xùn)練：對(duì)于面部表情呆板者，可指導(dǎo)其開展面部運(yùn)動(dòng)，如：露齒、吹口哨、皺眉、鼓腮等動(dòng)作，并讓患者多做撇嘴、大笑、微笑等動(dòng)作，以強(qiáng)化面部肌肉[8]。

（3）呼吸與放松鍛煉：指導(dǎo)患者開展深而緩慢地呼吸，腹部在吸氣時(shí)，應(yīng)保持鼓氣，在呼氣時(shí)，應(yīng)保持放松，并放松全身肌肉，5-15 min/次，2-3 次/d。

（4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開展手部、上肢、肩部、下肢、軀干鍛煉，以促進(jìn)其身體機(jī)能較快恢復(fù)。對(duì)步態(tài)障礙患者，應(yīng)開展步態(tài)訓(xùn)練，即雙眼直視前方，身體保持直立，行走時(shí)，盡量抬高腳尖，足跟先落地，雙側(cè)肢體跟隨行走動(dòng)作進(jìn)行前后擺動(dòng)，以糾正其異常姿勢(shì)[9]。

（5）進(jìn)食規(guī)劃：依據(jù)患者吞咽功能障礙程度，合理規(guī)劃其飲食方式及食物性質(zhì)。對(duì)于重度吞咽障礙患者，可采用經(jīng)鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于中度吞咽障礙患者，可采用鼻飼與經(jīng)口進(jìn)食相結(jié)合方式進(jìn)行用餐，鼻飼主要以藥物與水為主，經(jīng)口進(jìn)食主要以糊狀食物為主；對(duì)輕度吞咽障礙患者，可采用經(jīng)口進(jìn)食方式，飲食以糊狀食物為主；對(duì)于無(wú)吞咽障礙患者，應(yīng)用經(jīng)口進(jìn)食方式，飲食以低脂、低鹽、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、易消化、偏溫食物為主，切忌食用刺激性較大食物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組臨床癥狀改善狀況。應(yīng)用帕金森綜合評(píng)分量表（UPDRS）[5]，評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度。UPDRS 共分為17 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目分值范圍為0-5 分，共計(jì)85 分，分值越高，則代表患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

（2）兩組干預(yù)前后吞咽功能。利用吞咽功能評(píng)價(jià)工具（GUSS），評(píng)估患者吞咽功能。GUSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)吞咽障礙：20 分；輕度吞咽障礙：19-15 分；中度吞咽障礙：14-10 分；嚴(yán)重吞咽障礙：9-0 分。

（3）兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。采用帕金森運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（MOPSPD）、日常生活能力評(píng)定量表（ADL）[9]，判定患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力。MOPSPD包括語(yǔ)言、步行、書寫3 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目分值評(píng)分范圍為0-4 分，共計(jì)12 分，分值越高，則代表患者運(yùn)動(dòng)功能越差。ADL 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理：＜20 分；需借助較多外界力量：20-40 分；偶爾需要幫助：41-60 分；基本上可自理：＞60 分。

（4）兩組生活質(zhì)量變化情況。運(yùn)用生存質(zhì)量測(cè)定量表（QOL）[10]，共包括8 個(gè)項(xiàng)目（精神健康、情感職能、社會(huì)功能、精力、一般健康狀況、軀干疼痛、生理職能、生理機(jī)能），分值范圍為0-100 分，分值越高，則代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，便判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善狀況對(duì)比。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀評(píng)分下降幅度明顯較高，兩組之間有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況對(duì)比，分）

表1 兩組臨床癥狀改善情況對(duì)比，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 平均差對(duì)照組 38 62.15±7.48 49.21±5.84 11.73±1.56實(shí)驗(yàn)組 37 62.09±7.64 46.75±5.91 13.85±1.31 t - 0.035 1.873 4.346 P - 0.486 0.032 0.002

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能對(duì)比。干預(yù)前，兩組GUSS 評(píng)分相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組GUSS 評(píng)分明顯較高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力對(duì)比。干預(yù)前，兩組MOPSPD、ADL 評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＞0.05）。干預(yù)后，相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組MOPSPD 評(píng)分明顯較低，ADL 評(píng)分顯著較高（P＜0.05），見表3。

表2 兩組干預(yù)前后GUSS 評(píng)分對(duì)比分）

表2 兩組干預(yù)前后GUSS 評(píng)分對(duì)比分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 38 13.79±2.16 17.85±1.34實(shí)驗(yàn)組 37 13.58±2.31 18.62±1.17 t - 0.420 2.738 P - 0.338 0.004

表3 兩組干預(yù)前后MOPSPD、ADL 評(píng)分對(duì)比，分）

表3 兩組干預(yù)前后MOPSPD、ADL 評(píng)分對(duì)比，分）

組別 例數(shù) MOPSPD ADL干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 38 5.16±1.24 2.34±0.71 51.73±3.94 58.94±3.26實(shí)驗(yàn)組 37 5.23±1.36 1.82±0.68 52.04±3.46 62.71±3.05 t - 0.241 3.348 0.374 4.341 P - 0.405 0.003 0.355 0.002

2.4 兩組生活質(zhì)量變化對(duì)比。較對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組QOL 評(píng)分上升幅度顯著較高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量變化情況對(duì)比分）

表4 兩組生活質(zhì)量變化情況對(duì)比分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 平均差對(duì)照組 38 61.86±6.24 75.81±3.71 13.59±1.24實(shí)驗(yàn)組 37 62.11±6.05 79.26±3.68 15.34±1.49 t - 0.182 4.386 4.710 P - 0.428 0.002 0.001

3 討論

帕金森病為一種神經(jīng)系統(tǒng)病變疾病，多見于40-60 歲人群，患者除存在較多運(yùn)動(dòng)性與非運(yùn)動(dòng)性癥狀之外，還伴有吞咽功能障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙。有關(guān)報(bào)道顯示[11-12]，約30%-50%帕金森吞咽患者會(huì)因誤吸而引發(fā)吸入性肺炎，而這也是造成其死亡的主要原因之一。目前，臨床上尚未明確帕金森病患者發(fā)生吞咽障礙的原因，可能與食道肌肉感覺與運(yùn)動(dòng)異常、中樞神經(jīng)病變有關(guān)[13-14]。

截止到當(dāng)今，臨床上還未找到治療帕金森吞咽障礙患者的特效治療方法，常規(guī)藥物治療雖能減輕患者運(yùn)動(dòng)障礙，但對(duì)患者吞咽障礙的緩解效果欠佳[15-16]。現(xiàn)階段臨床上多是根據(jù)患者吞咽障礙具體狀況，給予有效護(hù)理干預(yù)，以改善患者吞咽障礙程度。但在開展護(hù)理干預(yù)前，需明確患者吞咽障礙程度，以明確護(hù)理內(nèi)容及目標(biāo)。床旁吞咽障礙篩查是近些年來(lái)用于評(píng)估患者吞咽功能的一種新型測(cè)試方法，其可有效明確患者吞咽功能狀況，明確臨床治療、護(hù)理工作方向，具有較好實(shí)踐價(jià)值。后期依據(jù)床旁吞咽功能篩查結(jié)果，予以患者針對(duì)性干預(yù)，可有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。但常規(guī)干預(yù)措施，對(duì)患者吞咽功能恢復(fù)所起到的效果微乎及微，還應(yīng)配以康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以強(qiáng)化患者吞咽功能。在帕金森病護(hù)理干預(yù)中，康復(fù)護(hù)理主要是通過吞咽功能鍛煉，增強(qiáng)患者舌肌與唇肌，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)；通過面部動(dòng)作訓(xùn)練，改善患者面部肌肉，減輕其臨床癥狀；呼吸與放松訓(xùn)練，放松其全身肌肉，促進(jìn)其臨床癥狀較快消失；通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提升其運(yùn)動(dòng)功能，促使其較快恢復(fù)正常生活功能；通過進(jìn)食規(guī)劃，保證其飲食的健康性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如：誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀改善狀況與對(duì)照組相比，明顯較好，這提示床旁吞咽功能篩查與康復(fù)護(hù)理的開展可減輕患者臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后吞咽功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力與對(duì)照組相比，明顯較高，這說(shuō)明床旁吞咽功能篩查與康復(fù)護(hù)理的實(shí)施能提高患者吞咽功能，強(qiáng)化其運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)其日常生活能力的恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量變化明顯好于對(duì)照組，可見床旁吞咽功能篩查與康復(fù)護(hù)理的實(shí)施能改善患者生活質(zhì)量，這與Hu ZHIYAN等的研究結(jié)果一致（再加入1-2 篇結(jié)果一致的文獻(xiàn)放在這里引用）。

總而言之，在帕金森病患者護(hù)理中床旁吞咽功能篩查及康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐，可減輕患者臨床癥狀，改善其吞咽功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，提升其生活質(zhì)量。