萬成燕

（湘雅醫(yī)院 心內(nèi)科，湖南 長沙 410000）

0 引言

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。AMI 具有發(fā)病迅速、致死率及致殘率均高的特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后疼痛、心電圖T 波倒置及血清激酶活性上升。老年群體是AMI 的高發(fā)人群，由于基礎(chǔ)疾病較多等原因易并發(fā)心衰。心衰預(yù)后差，因此老年AMI 并發(fā)心衰患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)及睡眠問題[1-2]。不良心理狀態(tài)和睡眠問題的出現(xiàn)可進(jìn)一步對患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。近年來，在臨床護(hù)理中，對老年AMI 并發(fā)心衰患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理開始引發(fā)關(guān)注。相關(guān)的研究顯示，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理可使老年AMI 并發(fā)心衰患者的再梗死發(fā)病率及心絞痛發(fā)病率均降低，但是暫未見關(guān)于其對心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的影響的研究報(bào)道。因此，本研究擬通過對老年AMI 并發(fā)心衰患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理來評價(jià)其對心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的影響，為在臨床護(hù)理中是否可以通過推廣早期康復(fù)護(hù)理來改善老年AMI 并發(fā)心衰患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019 年1 月至8 月在本院心內(nèi)科住院治療的92 例老年AMI 并發(fā)心衰患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組各46 例。干預(yù)組中，男26 例，女20 例；年齡60-79 歲，平均（68.58±7.64）；梗死部位20 例為前間壁，18 例為前壁，8 例為下壁。對照組中，男24 例，女22 例；年齡60-81 歲，平均（68.72±7.13）；梗死部位21 例為前間壁，19 例為前壁，6 例為下壁。本研究經(jīng)所屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿參與并簽署知情同意書。干預(yù)組和對照組在性別、年齡、梗死部位、合并癥等一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法。對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括生命監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理及用藥指導(dǎo)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理。首先成立早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組，由1 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)生、1 名副主任護(hù)師及4 名護(hù)師組成。干預(yù)小組在查閱大量文獻(xiàn)及結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定了針對老年AMI 并發(fā)心衰患者的早期康復(fù)護(hù)理方案，具體包括：①入院第1-3 天，囑患者絕對臥床休息，同時(shí)對患者和家屬進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方面的健康宣教。告知患者和家屬早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對功能恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)其配合進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。此外，讓患者家屬協(xié)助患者調(diào)整臥床姿勢，護(hù)士也需協(xié)助患者定期翻身并定期按摩患者四肢。②入院第4-5 天，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸。此外，根據(jù)患者的情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐立、上半身活動(dòng)及床邊懸掛下肢等早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)積極主動(dòng)地與患者和家屬進(jìn)行交流，詳細(xì)講解每一個(gè)康復(fù)動(dòng)作的要點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心、配合后續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)；③入院第6-10 天：指導(dǎo)患者開展步行訓(xùn)練，讓患者根據(jù)自身情況在床邊、病房及走廊進(jìn)行適量的步行訓(xùn)練。此外，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地開展自主進(jìn)食、洗臉、刷牙及穿衣等日常活動(dòng)。④入院第11-14 天：指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練，讓患者在家屬和護(hù)士的監(jiān)護(hù)下在病房內(nèi)自由活動(dòng)；⑤入院第15 天直至出院，此階段患者已基本恢復(fù)日?；顒?dòng)能力。干預(yù)小組根據(jù)患者病情恢復(fù)的情況，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以鞏固患者前期取得的康復(fù)成果。出院前，發(fā)放家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)宣傳冊，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者開展家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)并定期隨訪。在患者住院期間實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí)，如患者有任何異常反應(yīng)，干預(yù)小組經(jīng)討論及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或立即停止運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，待患者病情穩(wěn)定后再根據(jù)患者情況開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)。通過對比兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁癥狀及睡眠質(zhì)量的差異來評估早期康復(fù)護(hù)理在老年AMI 并發(fā)心衰患者中的效果。①采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估焦慮癥狀。該量表由Hamilton 于1959 年編制，共14 條目，按0-4 分的5 級(jí)評分方法，分別代表無癥狀、輕度、中度、重度及極重?？偡值梅址秶鸀?-56分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮癥狀越嚴(yán)重。量表具有良好的信效度，總分評定信度系數(shù)r 為0.93，效度系數(shù)為0.36。②采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估抑郁癥狀。該量表由Hamilton 于1960 年編制，共14 條目，按0-4 分的5 級(jí)評分方法計(jì)分，分別代表無癥狀、輕度、中度、重度及極重?？偡值梅址秶鸀?-56 分，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁癥狀越嚴(yán)重。量表具有良好的信效度，總分評定信度系數(shù)r 為0.99，效度系數(shù)為0.37。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估睡眠質(zhì)量。該量表由Buysse 等于1989 年編制，包括19 個(gè)自評條目和5 個(gè)他評條目?？偡值梅址秶鸀?-21 分，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。量表具有良好的信效度，分半信度為0.824，Cronbach’s α 系數(shù)為0.845。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用IBM SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較干預(yù)前后定量資料分布的差異；若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較比較干預(yù)前后兩組定量資料分布的差異。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮、抑郁癥狀比較。干預(yù)組和對照組干預(yù)前后HAMA 及HAMD 得分比較見表1。干預(yù)前兩組HAMA 及HAMD 得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組HAMA 及HAMD 得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組HAMA 及HAMD 得分均顯著低于對照組。

表1 干預(yù)組和對照組干預(yù)前后HAMA 及HAMD 得分比較（，分）

表1 干預(yù)組和對照組干預(yù)前后HAMA 及HAMD 得分比較（，分）

組別 例數(shù) HAMA 得分 HAMD 得分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 46 27.55±5.11 16.18±3.12 25.64±4.32 13.29±2.94對照組 46 27.34±5.13 21.43±3.89 25.71±4.29 19.61±3.65 t - 0.312 -2.512 -0.245 -2.788 P - 0.891 0.014 0.932 ＜0.001

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較。干預(yù)組和對照組干預(yù)前后PSQI 得分比較見表2。干預(yù)前兩組PSQI 得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組PSQI 得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組PSQI 得分均顯著低于對照組。

表2 干預(yù)組和對照組干預(yù)前后PSQI 得分比較，分）

表2 干預(yù)組和對照組干預(yù)前后PSQI 得分比較，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 46 15.62±3.11 9.82±1.94對照組 46 15.46±3.02 12.15±2.89 t - 0.213 -2.146 P - 0.951 0.041

3 討論

心衰是冠心病發(fā)展至終末階段的體現(xiàn)，也是造成死亡的直接因素之一。由于預(yù)后差等原因，老年AMI 并發(fā)心衰患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)和睡眠問題，進(jìn)一步對預(yù)后造成負(fù)面影響。因此，加強(qiáng)旨在緩解焦慮及抑郁癥狀、提高睡眠質(zhì)量的護(hù)理對老年AMI 并發(fā)心衰患者十分重要。

現(xiàn)階段早期康復(fù)護(hù)理在臨床護(hù)理中運(yùn)用廣泛，多見于腦血管疾病患者。涂逢文針對腦卒中患者的的研究顯示，早期康復(fù)治療可改善腦卒中患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及焦慮、抑郁癥狀；王秋萍等針對急性腦出血患者的研究顯示，早期康復(fù)護(hù)理可明顯提高患者的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能，減輕其焦慮、抑郁情緒并可降低并發(fā)癥發(fā)生率；王海峰等針對老年急性腦梗死的研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防抑郁和焦慮的發(fā)生。針對老年AMI 并發(fā)心衰患者的研究報(bào)道較少，效果評估指標(biāo)均為再梗死及心絞痛等不良心血管事件發(fā)病率[5]，暫未見評估其對焦慮、抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量的影響的研究報(bào)道。

本研究通過對老年AMI 并發(fā)心衰患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，干預(yù)組和對照組HAMA、HAMD 及PSQI 得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組得分均顯著低于對照組。以上結(jié)果提示本研究實(shí)施的早期康復(fù)護(hù)理方案不僅減輕了患者的焦慮、抑郁癥狀，也改善了患者的睡眠質(zhì)量。究其原因可能包括以下三方面：第一，本研究實(shí)施的早期康復(fù)護(hù)理方案涵蓋了患者住院全程。干預(yù)小組對患者實(shí)施的循序漸進(jìn)的、覆蓋全程的康復(fù)護(hù)理方案可有效促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，從而進(jìn)一步緩解了患者對疾病的害怕和恐懼情緒、改善了患者的睡眠質(zhì)量；第二，干預(yù)小組根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況為患者制定了個(gè)性化的康復(fù)方案。個(gè)性化康復(fù)方案的制定與實(shí)施不僅針對性地促進(jìn)了患者的功能恢復(fù)，也讓患者感受到了護(hù)理人員的重視，有效地改善了護(hù)患關(guān)系。第三，干預(yù)小組在干預(yù)全程對患者積極主動(dòng)的關(guān)心和適時(shí)的鼓勵(lì)均有助于排遣患者的負(fù)性情緒、提升患者的睡眠質(zhì)量[6]。

綜上所述，本研究通過對老年AMI 并發(fā)心衰患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理可減輕患者的焦慮、抑郁癥狀并改善患者的睡眠質(zhì)量。因此，在臨床護(hù)理中可通過推廣早期康復(fù)護(hù)理來改善老年AMI 并發(fā)心衰患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。