弓玉紅，姜增譽(yù)，續(xù)志斌，朱永梅，張紹果，王文天，文 盈，耿艷艷，楊 壯，王效春

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001;2.山西省疾病預(yù)防控制中心）

2018 年，《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》關(guān)于“提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)”內(nèi)容中，明確提出要規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程。山西省衛(wèi)生健康委通報(bào)的第三方滿意度評(píng)價(jià)中提出，病人等待是影響滿意度的重要原因，要求醫(yī)院采取綜合措施，簡(jiǎn)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境、縮短病人等待時(shí)間。袁素維等[1-2]對(duì)北京市2 所試點(diǎn)公立醫(yī)院病人滿意度調(diào)查顯示，病人對(duì)候診時(shí)間的滿意度較低。方明旺等[3]對(duì)河南省5 所公立醫(yī)院病人就醫(yī)體驗(yàn)的調(diào)查顯示，醫(yī)療技術(shù)與住院病人總體滿意度的相關(guān)關(guān)系為強(qiáng)相關(guān)。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院作為山西省疑難病癥診治中心，近年來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的日益發(fā)展，因MRI 無(wú)創(chuàng)、軟組織分辨率高，適于縱向隨訪，且可提供結(jié)構(gòu)和功能數(shù)據(jù)[4-5]，在病人疾病診斷、制定治療策略等方面使用率逐年增高，因我院就診病人和檢查人次不斷增多，臨床科室和病人反映MRI 預(yù)約等待時(shí)間長(zhǎng)，已影響醫(yī)院運(yùn)行效率和病人就醫(yī)感受，該問(wèn)題已成為醫(yī)院管理者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。PDCA 循環(huán)法，又稱戴明環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出，后經(jīng)戴明博士發(fā)展而來(lái)的，是指將質(zhì)量管理按照計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、調(diào)整(action)分為4個(gè)階段，要求按照做出計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、檢查計(jì)劃實(shí)施效果，成功后將該計(jì)劃方法納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功則重新再按PDCA 四步驟進(jìn)行循環(huán)[6]。PDCA 循環(huán)管理模式是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的基本方法之一。PDCA 循環(huán)管理模式最早于20 世紀(jì)50 年代應(yīng)用于企業(yè)管理，80 年代末逐漸在醫(yī)院各領(lǐng)域的質(zhì)量管理中開(kāi)始推廣，至今已取得了顯著成效[7-13]。本研究應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論，對(duì)我院MRI 預(yù)約檢查流程進(jìn)行梳理、分析原因并提出對(duì)策，對(duì)我院MRI 預(yù)約檢查流程進(jìn)行了合理優(yōu)化，縮短了MRI 預(yù)約等待時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本次研究對(duì)象為山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2017 年7 月—2018 年6 月進(jìn)行MRI 檢查的住院病人，共計(jì)47 108 人次。

1.2 研究方法 PDCA 管理模式可以把質(zhì)量管理分為4 個(gè)階段。

1.2.1 第一階段（plan，計(jì)劃階段） 該階段主要是充分了解目前現(xiàn)狀，分析當(dāng)前所存在的問(wèn)題，針對(duì)現(xiàn)狀制定嚴(yán)密的計(jì)劃。該階段會(huì)用到一些科學(xué)管理工具，如運(yùn)用甘特圖進(jìn)行活動(dòng)計(jì)劃擬定，運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)原因分析，運(yùn)用柏拉圖、二八原則進(jìn)行要因、真因驗(yàn)證等。2017 年7 月，對(duì)MRI 預(yù)約檢查現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，與國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院相似，預(yù)約檢查流程需經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)（見(jiàn)圖1），流程復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)（見(jiàn)表1），高于山西省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院磁同類項(xiàng)目平均預(yù)約檢查時(shí)間（48～72 h）。結(jié)合我院目前每日住院人數(shù)、信息化水平及各部門能力情況，運(yùn)用科學(xué)計(jì)算方法最終確定將MRI 預(yù)約檢查時(shí)間縮短至56 h 以內(nèi)。根據(jù)“二八原則”，研究小組找出改善重點(diǎn)為開(kāi)單計(jì)費(fèi)、預(yù)約等待環(huán)節(jié)（見(jiàn)圖2）。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、實(shí)地調(diào)研，對(duì)重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)進(jìn)行了梳理分析，將影響因素根據(jù)人、機(jī)、法、環(huán)4 個(gè)維度繪制魚骨圖，結(jié)合參考文獻(xiàn)、專家訪談對(duì)各主要原因進(jìn)行篩選，最終選出8 個(gè)要因（信息化水平低、檢查前宣教不足、工作效率不高、設(shè)備故障率高、人工劃價(jià)流程復(fù)雜、設(shè)備數(shù)量不足、預(yù)約制度不完善、無(wú)相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)）和4個(gè)真因（信息化水平低、檢查前宣教不足、工作效率不高、設(shè)備故障率高），4 個(gè)真因?yàn)楸敬窝芯恐攸c(diǎn)（見(jiàn)圖3）。

圖1 MRI 預(yù)約檢查流程

表1 MRI 預(yù)約檢查環(huán)節(jié)用時(shí)（n=122） 單位：h

1.2.2 第二階段（do，執(zhí)行階段） 該階段是落實(shí)管理計(jì)劃的重要環(huán)節(jié)，主要是按照第一階段所制定的計(jì)劃采取有效對(duì)策，確保計(jì)劃得以順利實(shí)施。針對(duì)真因，擬定出8 項(xiàng)對(duì)策，經(jīng)各職能部門協(xié)商、各專家打分，最終確定采取5 項(xiàng)措施，分別為信息化改造、對(duì)病人進(jìn)行健康教育、分時(shí)段預(yù)約、改善績(jī)效、完善機(jī)器日常維護(hù)機(jī)制。

圖2 磁共振預(yù)約等待時(shí)間柏拉圖

圖3 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.3 第三階段（check，檢查階段） 檢查前兩個(gè)階段是否存在問(wèn)題，醫(yī)院可以通過(guò)跟蹤，借助數(shù)據(jù)前后對(duì)比,考評(píng)PDCA 管理模式實(shí)施的效果。

1.2.4 第四階段（act，處理階段） 在整個(gè)PDCA 管理循環(huán)中起到承上啟下的作用，是開(kāi)展下一個(gè)循環(huán)的前提。在這一環(huán)節(jié)中,要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并進(jìn)行充分的分析,進(jìn)而使問(wèn)題能夠得到有效的解決,保證醫(yī)院管理制度能夠在PDCA 的作用下,得到全面的提升。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用單因素方差分析ANOVA進(jìn)行組間比較，采用LSD法進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 信息化改造 自2017 年7 月17 日，全院信息系統(tǒng)完成更新，落實(shí)電子檢查申請(qǐng)單，信息科對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化的信息系統(tǒng)培訓(xùn)，病人信息無(wú)需手工再次錄入，檢查隨醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)計(jì)費(fèi)，由檢查科室確認(rèn)。信息化改造后，檢查單錯(cuò)誤率明顯下降（見(jiàn)圖4）。醫(yī)輔人員預(yù)約等待時(shí)間明顯縮短（t=2.002，P=0.003）。見(jiàn)圖5。

圖4 核磁檢查申請(qǐng)單錯(cuò)誤百分比

2.2 優(yōu)化健康教育 臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行檢查前宣教。醫(yī)輔人員在陪檢前及陪檢中，反復(fù)對(duì)檢查前注意事項(xiàng)宣教，醫(yī)輔部制作MRI 檢查注意事項(xiàng)卡片，方便病人取閱，并注明醫(yī)輔人員的等候地點(diǎn)及時(shí)間。核磁檢查室外張貼檢查注意事項(xiàng)及流程。經(jīng)過(guò)各部門積極努力配合，健康宣教達(dá)成率提高5%（見(jiàn)圖6），有效避免了因準(zhǔn)備不充分而造成的無(wú)效預(yù)約（見(jiàn)圖7）。

圖6 宣教前后健康教育達(dá)成率

圖7 宣教前后無(wú)效預(yù)約率

2.3 改善績(jī)效方案，分時(shí)段預(yù)約 住院部每日收集每日工作量，對(duì)基礎(chǔ)工作量進(jìn)行測(cè)算。核磁室每日預(yù)約量由固定總量預(yù)約改為分時(shí)段預(yù)約，依據(jù)各病種檢查所需時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行排號(hào)，門診與住院病人分時(shí)段錯(cuò)峰預(yù)約，緩解醫(yī)技科室“擁堵”。建立側(cè)重工作負(fù)荷、效率與質(zhì)量的考核指標(biāo)體系（見(jiàn)表2），優(yōu)化績(jī)效分配方案，通過(guò)人事薪酬和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[3-4]，每日工作量穩(wěn)步增加（見(jiàn)圖8），有效提高了檢查科室的工作效率。

表2 核磁室績(jī)效分配指標(biāo)體系

圖8 核磁室2017 年7 月—2018 年6 月工作量

2.4 更新現(xiàn)有設(shè)備，建立日常巡檢機(jī)制 淘汰舊設(shè)備更換新設(shè)備，設(shè)備處完善了日巡、周查、月檢的巡檢制度，有效保障設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。項(xiàng)目推進(jìn)至今現(xiàn)有設(shè)備無(wú)障礙運(yùn)行。核磁室建立并完善MRI 檢查禁帶物品點(diǎn)檢表。

2.5 形成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程 目前，已在我院形成兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，分別為《磁共振設(shè)備輔助服務(wù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》《磁共振設(shè)備預(yù)防性維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》，全院已開(kāi)始推廣執(zhí)行。

2.6 MRI 預(yù)約檢查時(shí)間縮短 經(jīng)過(guò)以上綜合措施，MRI 預(yù)約檢查時(shí)間由原來(lái)的98.52 h 縮短至32.73 h（見(jiàn)圖9），在目標(biāo)值56 h 內(nèi)。2018 年7 月—2019 年2月，持續(xù)追蹤8 個(gè)月，MRI 預(yù)約檢查時(shí)間仍在不斷降低（見(jiàn)圖10）。2018 年，我院醫(yī)院診療人次同比增長(zhǎng)3.93%，出院人次同比增長(zhǎng)4.29%，但預(yù)約檢查時(shí)間仍持續(xù)下降，嚴(yán)格控制在2 d 內(nèi)，有效提高了醫(yī)院整體運(yùn)行效率。

圖9 磁共振預(yù)約檢查時(shí)間

圖10 效果維持推移圖

3 討論

本研究顯示，PDCA 循環(huán)理論在我院的使用起到了理想的效果，醫(yī)院資源利用達(dá)到最優(yōu)化，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者將PDCA 應(yīng)用于醫(yī)院設(shè)備管理中取得的效果[14-18]一致。

在進(jìn)行縮短MRI 預(yù)約等待時(shí)間項(xiàng)目的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)共享建設(shè)已成為縮短預(yù)約等待時(shí)間、提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率的關(guān)鍵[19-21]。近幾年，隨著互聯(lián)網(wǎng)及人工智能的爆炸式發(fā)展，我院的信息化建設(shè)取得了豐碩的成果，擁有世界領(lǐng)先的ROSA 機(jī)器人、“達(dá)·芬奇”機(jī)器人等，成為省內(nèi)首家通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)六級(jí)（HIMSS6）認(rèn)證的醫(yī)院。

精益思維是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)[22]，將精細(xì)化管理引入對(duì)醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)流程的優(yōu)化中，實(shí)現(xiàn)病人在醫(yī)院住院的全程服務(wù)[23]。今后將繼續(xù)運(yùn)用PDCA 循環(huán)理論，以滿足醫(yī)療時(shí)間成本的需求。以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的排程系統(tǒng)和服務(wù)過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)研究，持續(xù)不斷地改善，進(jìn)一步改善病人就醫(yī)體驗(yàn)作為持續(xù)改進(jìn)的工作目標(biāo)，通過(guò)精細(xì)化的運(yùn)營(yíng)管理使得有限的醫(yī)療資源獲得最大化的利用效率和最佳的服務(wù)效果，提升醫(yī)院綜合實(shí)力。