黃乾鵬 趙麗花 李 磊 付澤嫻 張 典

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院1 普外科，2 神經(jīng)內(nèi)科，3 科教處，河北省邯鄲市 056000，電子郵箱：peng881223@126.com)

結(jié)直腸癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手段[1]。18世紀(jì)中葉開(kāi)始，胃腸道手術(shù)術(shù)后預(yù)防性放置腹腔引流管廣泛應(yīng)用于臨床，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)放置腹腔引流管可提高胃腸道手術(shù)患者的治療效果[2]。放置引流管的目的是引流殘存積液、預(yù)防和診斷術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后出血、吻合口瘺)等[3-4]，但引流管屬于外物刺激，可能會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)理念、器械以及吻合器的發(fā)展與應(yīng)用，對(duì)結(jié)直腸癌患者的手術(shù)療效的提升具有極大的促進(jìn)作用[5]。已有學(xué)者就腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后是否常規(guī)放置腹腔引流管提出質(zhì)疑。本研究探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)行腹膜內(nèi)吻合后預(yù)防性放置腹腔引流管的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年4月期間在我院擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，且術(shù)中行腹膜內(nèi)吻合的97例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤80歲；(2)術(shù)前內(nèi)鏡下活檢證實(shí)為結(jié)直腸惡性腫瘤；(3)均接受擇期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治切除術(shù)治療，術(shù)中行腹膜內(nèi)吻合；(4)術(shù)前未接受放化療及其他抗腫瘤治療；(5)術(shù)中證實(shí)吻合口在腹膜反折以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)指數(shù)<16 kg/m2者；(2)姑息手術(shù)者；(3)急診手術(shù)者；(4)有嚴(yán)重器官功能障礙或嚴(yán)重免疫功能異常者；(5)需要聯(lián)合切除其他器官者；(6)術(shù)中大出血(≥400 mL)者；(7)術(shù)前合并嚴(yán)重腸梗阻者。其中男性56例，女性41例，年齡23～78(56.19±11.69)歲。根據(jù)術(shù)中是否放置腹腔引流管將患者分為引流管組58例與無(wú)引流管組39例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后病理分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，均在術(shù)前3 d口服甲硝唑片(皖南藥業(yè)公司，批號(hào)：H34023808)0.4 g/次，3次/d，以及慶大霉素(長(zhǎng)征藥業(yè)公司，批號(hào)：H51022545)8萬(wàn)U/次，3次/d，抑制腸道細(xì)菌，術(shù)前1 d口服3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(衡康藥業(yè)公司，批號(hào)：H20020031)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。兩組患者的術(shù)式嚴(yán)格按照《手術(shù)學(xué)全集》[6]中腹腔鏡下結(jié)腸癌根治切除術(shù)規(guī)范完成。吻合口均在腹腔鏡直視下進(jìn)行吻合，標(biāo)本均經(jīng)腹部約5～7 cm小切口取出；手術(shù)結(jié)束前均在腹腔鏡直視下觀(guān)察吻合口吻合滿(mǎn)意、血運(yùn)良好、無(wú)張力。探查見(jiàn)手術(shù)創(chuàng)面無(wú)滲出，敷料清點(diǎn)完畢后，引流管組在腹腔鏡直視下于吻合口附近放置一次性乳膠引流管(南通市奧華醫(yī)用品有限公司，批號(hào)：20190904，型號(hào)F22)，經(jīng)左/右側(cè)腹部5 mm引出并固定，逐層關(guān)腹部；無(wú)引流管組完成敷料清點(diǎn)后直接逐層關(guān)閉腹腔。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染、卡文腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。根據(jù)腸功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食。引流管組引流液清亮且連續(xù)2 d少于10 mL/d，由管床醫(yī)師評(píng)估病情后給予拔除引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及吻合口瘺、腹腔膿腫或感染、腸梗阻、切口不良情況(切口液化、感染)、乳糜瘺、肺部感染的發(fā)生率。經(jīng)超聲或CT證實(shí)的腹腔積液，且引流液或穿刺液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，伴有持續(xù)發(fā)熱及血白細(xì)胞升高，診斷為腹腔膿腫或感染。患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至惡心及嘔吐，經(jīng)腹部X線(xiàn)片提示腸梗阻或不全性腸梗阻，診斷為腸梗阻。進(jìn)食后引流管引流出和(或)腹腔內(nèi)見(jiàn)積液，其顏色為乳白色液體，三酰甘油含量≥150 mg/dL，診斷為乳糜瘺[7]。術(shù)后吻合口瘺滿(mǎn)足以下任一條即可確診[8]：(1)持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹膜刺激征明顯；(2)腹腔引流管或腹部切口引流出腸內(nèi)容物；(3)消化道造影可見(jiàn)造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；(4)腹部CT提示吻合口周?chē)e氣或腸管不連續(xù)；(5)再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開(kāi)。肺部感染[9]：發(fā)熱、血白細(xì)胞升高，胸部X線(xiàn)片或肺部CT檢查等影像學(xué)證據(jù)經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師診斷為肺部感染，或痰液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，需要抗生素予以治療。切口(包括引流管口)不良情況[10]：術(shù)后切口出現(xiàn)滲液，滲液中見(jiàn)漂浮的脂肪滴，患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；切口感染出現(xiàn)膿性分泌物，切口疼痛或壓痛，局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，切口邊緣皮下組織可見(jiàn)壞死現(xiàn)象，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、血白細(xì)胞升高。

1.3.2 術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后1～4 d采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]評(píng)分評(píng)估兩組患者的疼痛情況，VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者均未出現(xiàn)吻合口瘺及死亡病例，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及腹腔膿腫或感染、腸梗阻、切口不良、乳糜瘺、肺部感染等的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，引流管組術(shù)后首次排氣時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)引流管組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1 767.340，P組間<0.001)，兩組的VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=682.770，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=8.290，P交互<0.001)，其中非引流管組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于引流管組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

近年來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為手術(shù)治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[12]。目前大多數(shù)醫(yī)師在結(jié)直腸癌術(shù)后仍常規(guī)放置腹腔引流管，認(rèn)為充分的腹腔引流能夠預(yù)防腹腔血腫和膿腫發(fā)生，減少積液形成，降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[13-14]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，低位直腸癌行腹膜外腸管吻合的患者術(shù)后預(yù)防性放置引流管可以降低吻合口瘺的發(fā)生率和二次手術(shù)率[14]。然而也有醫(yī)師持否定觀(guān)點(diǎn)，他們認(rèn)為放置引流管不會(huì)降低患者術(shù)后死亡率、吻合口瘺的發(fā)生率、切口感染率、再次手術(shù)率以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，反而會(huì)增加患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[15-16]。這可能是因?yàn)?，引流管的刺激及?fù)壓吸引可以誘發(fā)腸管及血管損傷，且引流管為腹腔與外界環(huán)境連接的通道，可能為細(xì)菌感染開(kāi)放了一個(gè)通道；此外，拔除引流管時(shí)可能引起器官及血管損傷，拔除引流管的過(guò)程還會(huì)增加患者的痛苦。針對(duì)擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，快速康復(fù)理念不推薦預(yù)防性放置腹腔引流管[17]。

目前許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及隊(duì)列研究對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后放置引流管的價(jià)值進(jìn)行了探討，但對(duì)術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)行腹腔引流仍存在爭(zhēng)議[18]。本研究結(jié)果顯示，引流管組術(shù)后1～4 d的VAS評(píng)分均高于無(wú)引流管組，且術(shù)后首次排氣時(shí)間晚于無(wú)引流管組(均P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)行腹膜內(nèi)吻合后預(yù)防性放置腹腔引流管會(huì)加重患者術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)術(shù)后首次排氣時(shí)間，這可能是由于引流管的放置會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛，從而影響患者術(shù)后活動(dòng)，延長(zhǎng)排氣時(shí)間。有研究表明，結(jié)直腸癌術(shù)后放置引流管會(huì)增加腸梗阻的發(fā)生率[18]。本研究中兩組患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義(P>0.05)，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及腹腔膿腫或感染、腸梗阻、切口不良情況、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明常規(guī)放置腹腔引流管并沒(méi)有降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似[3-5，19]。吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究中兩組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺，其原因可能為[20-22]：(1)結(jié)腸及高位直腸癌更容易達(dá)到無(wú)張力吻合；(2)擇期手術(shù)能夠更好地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；(3)術(shù)中不過(guò)分裸化切斷吻合處腸管，盡可能保證吻合口豐富的血供，如右半結(jié)腸切除患者回腸血運(yùn)較豐富，術(shù)中依據(jù)切除范圍適當(dāng)保留左結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈左支或右支、直腸上動(dòng)脈；(4)腹腔鏡直視下吻合，必要時(shí)給予適當(dāng)加固吻合口。

乳糜腹水是指由于惡性腫瘤、創(chuàng)傷性損傷等原因?qū)е滦厍换蚋骨粌?nèi)淋巴系統(tǒng)破壞或阻塞而形成的乳白色、富含三酰甘油的腹水。乳糜腹水引流量一般大于200 mL/d，三酰甘油濃度>110 mg/dL。結(jié)直腸癌手術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率約為1%～6.6%[23]。目前針對(duì)乳糜腹水的治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于難治性乳糜腹水，有學(xué)者嘗試通過(guò)手術(shù)、放射、組織密閉膠及聚桂醇注射等方法治療，取得了一定的效果，但多數(shù)學(xué)者主張通過(guò)保守治療(包括飲食調(diào)節(jié)、腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物治療)即可痊愈，其原理是減少淋巴生成或淋巴漏出，為淋巴瘺的愈合提供機(jī)會(huì)[23-25]。本研究中，兩組均出現(xiàn)1例乳糜瘺患者，引流管組患者臨床表現(xiàn)為經(jīng)口進(jìn)食后當(dāng)天引流液明顯增多，呈乳糜樣，非引流管組患者主要表現(xiàn)為經(jīng)口進(jìn)食后第3天出現(xiàn)腹脹不適，經(jīng)彩超證實(shí)為腹腔積液，腹腔穿刺液呈乳糜樣，遂在彩超引導(dǎo)下置管引流，均給予保守治療痊愈。這2例患者均行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理分期較高。因此行右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管可早期發(fā)現(xiàn)乳糜瘺的發(fā)生。

綜上所述，擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)且術(shù)中行腹膜內(nèi)吻合治療結(jié)直腸癌，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管會(huì)增加患者術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)術(shù)后首次排氣時(shí)間，但對(duì)于行中央組淋巴結(jié)廣泛清掃患者，腹腔引流管可能對(duì)及早發(fā)現(xiàn)乳糜腹水有一定的價(jià)值。但本研究樣本例數(shù)較少，對(duì)上述結(jié)果的評(píng)判可能有一定的誤差，預(yù)防性放置腹腔引流管在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)腹膜內(nèi)吻合術(shù)后的臨床效果仍有待進(jìn)一步研究。