李 艷 呂 煒 唐 忠

(1 廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院統(tǒng)計室，南寧市 530199，電子郵箱：584288422@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧市 530021；3 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，南寧市 530021)

國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)提示，乳腺癌已經(jīng)成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在惡性腫瘤中的構(gòu)成比為16.51%[1]。因此，關(guān)注乳腺癌的發(fā)展、控制人群死亡率是我國癌癥工作的重點。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)作為一種重要的醫(yī)療管理工具，許多國家和地區(qū)已成功引進并應(yīng)用于醫(yī)療評價，效果較好[2]?？刂漆t(yī)療費用的快速增長，合理調(diào)整醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)，減輕醫(yī)療保險基金的壓力和風險，是我國醫(yī)療體制改革面臨的重大問題，而廣西醫(yī)療付費體制的改革也迫在眉睫。為此，本文通過探討乳腺癌患者住院醫(yī)療費用的影響因素，研究廣西乳腺癌病例的DRGs方案，為推進DRGs付費制度、完善醫(yī)療保障制度提供決策參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會廣西全民健康信息平臺數(shù)據(jù)庫，共納入199家醫(yī)院，包括所有與此平臺建立數(shù)據(jù)接口的廣西所有公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院，其中52家三級醫(yī)院，其余為二級及以下或未評級的醫(yī)院。篩選出院時間為2014年1月1日至2017年12月31日，主要診斷為乳房惡性腫瘤的病案首頁數(shù)據(jù)。納入標準：(1)主要診斷編碼為C50開頭(國際疾病分類-10標準)；(2)基本信息、主要診斷、費用信息較完整。排除標準：(1)入院時間、出院時間在同一天；(2)住院總費用為0；(3)其他明顯有錯誤、缺漏的不合理病例。共納入原始樣本36 731例，經(jīng)過數(shù)據(jù)預(yù)處理后共納入35 162例樣本，樣本納入率為95.73%。提取的指標包括住院總費用、醫(yī)院級別、醫(yī)院等次、付款方式(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全自費等病案首頁中包含的9類醫(yī)療付款方式)、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、住院天數(shù)、合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況、治療方式(有無手術(shù))、麻醉方式。

1.2 研究方法 通過相關(guān)分析，得出影響全區(qū)乳腺癌住院總費用的自變量，采用文獻分析法以及專家訪談法，結(jié)合相關(guān)系數(shù)選擇納入分組的最終變量；采用卡方自動交互檢測算法構(gòu)建決策樹，采用交叉驗證方法對決策樹進行驗證得到DRGs。采用變異系數(shù)對DRGs進行組內(nèi)同質(zhì)性評價；變異系數(shù)=標準差/均數(shù)，其是一個衡量數(shù)據(jù)集中各觀測值變異程度的統(tǒng)計量，其數(shù)值越小表明組內(nèi)異質(zhì)性越小，組內(nèi)同質(zhì)性越大。采用方差減少量(reduction in variance,RIV)對DRGs進行組間異質(zhì)性評價；RIV=(總離均差平方和-n個子集的總離均差平方和的合計)/總離均差平方和；RIV值越大提示組間的異質(zhì)性越好，分組越合理。

1.3 數(shù)據(jù)處理工具 采用Microsoft Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)的預(yù)處理；采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的預(yù)處理、統(tǒng)計學分析以及決策樹分組和評價。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。本研究設(shè)置決策樹的停止生長條件為最大層數(shù)3層，父節(jié)點最小樣本數(shù)100，子節(jié)點最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度為95%，交叉驗證方法樣本集群數(shù)為10；決策樹停止生長的標準是同一個分支的數(shù)據(jù)具有相同的特征，并且無法再繼續(xù)進一步的劃分[3]。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌住院總費用相關(guān)因素 由于住院總費用呈偏態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，醫(yī)院級別、職業(yè)、住院天數(shù)、合并癥或并發(fā)癥、治療方式與住院總費用呈正相關(guān)，醫(yī)院等次、付款方式、性別、民族、婚姻狀況、麻醉方式與住院總費用呈負相關(guān)(均P<0.05)；年齡與住院總費用無相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 相關(guān)分析結(jié)果

2.2 DRGs及分組效果評價 由于變量過多或過少均可影響決策樹的節(jié)點數(shù)量，樹節(jié)點過多或過少對于分類效果的影響均較大，因此綜合文獻分析以及專家訪談及相關(guān)分析的結(jié)果，選擇住院天數(shù)、醫(yī)院級別、治療方式、合并癥或并發(fā)癥為自變量，以乳腺癌患者住院總費用作為因變量，進行決策樹構(gòu)建。根據(jù)相關(guān)系數(shù)設(shè)置分層變量，以住院天數(shù)作為分組的第一層變量，醫(yī)院級別作為第二層變量，合并癥或并發(fā)癥以及治療方式作為第三層變量。最終得到以住院總費用為根節(jié)點，43個節(jié)點、24個終端葉子結(jié)點的決策樹，即得到24個DRGs，平均總住院費用為17 406.15元；分組住院時間長、醫(yī)院級別高、有手術(shù)、有合并癥或并發(fā)癥的乳腺癌病例住院總費用均相對較高。各分組變異系數(shù)為0.346～0.922，均小于1，說明組內(nèi)同質(zhì)性較強；24個診斷分組的RIV為53.23%，說明分組較為合理。見表2。

表2 DRGs及分組評價

3 討 論

3.1 數(shù)據(jù)的代表性 國內(nèi)現(xiàn)有幾個較具影響力的DRGs分組器版本，但由于各地區(qū)經(jīng)濟水平不同，疾病譜不同，每個地區(qū)針對每一個疾病的DRGs均不相同，面向全國推廣時，都需要更大范圍的樣本數(shù)據(jù)來支撐分組方案的驗證與優(yōu)化。此外，DRGs要根據(jù)各地樣本數(shù)據(jù)的更新進行改進，而及時糾偏是一個長期任務(wù)；同時，在推廣應(yīng)用DRGs分組器時，還需要一定程度的本土化處理，制定適合本地區(qū)的DRGs方案，并定期調(diào)整和制定DRGs組合及其費用標準[3]。本研究的樣本來自區(qū)內(nèi)所有與廣西全民健康信息平臺數(shù)據(jù)庫建立接口的公立醫(yī)院以及私立醫(yī)院，在本地區(qū)具有較強的代表性，可以作為DRGs的依據(jù)及進行區(qū)域內(nèi)推廣應(yīng)用的參考。

3.2 分組節(jié)點變量的選擇 決策樹過大或過小對于分組效果都有較大影響。分組節(jié)點過少會導致決策樹過小，不能很好地區(qū)分不同特征的患者，導致組內(nèi)同質(zhì)性弱；分組節(jié)點過多導致決策樹過大，可能產(chǎn)生過度擬合現(xiàn)象[4]。相關(guān)分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、醫(yī)院級別分類是相關(guān)系數(shù)最大的兩個變量；其次是麻醉方式和治療方式，但選擇麻醉的患者與治療方式中有手術(shù)的患者基本一致，兩個變量意義有重疊；醫(yī)院級別和醫(yī)院等次屬于衡量醫(yī)院綜合水平的同一類型變量；職業(yè)變量雖然相關(guān)系數(shù)較大，但作為制定費用分組變量的實際意義不大；而合并癥或并發(fā)癥與其他變量的相關(guān)性相差不大。根據(jù)變量的實際意義以及專家咨詢結(jié)果，本研究選擇住院天數(shù)、醫(yī)院級別分類、合并癥或并發(fā)癥、治療方式作為分組變量，與國外以及我國其他省份的分類組合指標相似[5-7]。

3.3 DRGs結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，由決策樹分類得到24個DRGs，組內(nèi)同質(zhì)性強，組間異質(zhì)性好，提示分組合理。DRGs 12分組(住院天數(shù)1～2周，醫(yī)院級別為三級或其他，有手術(shù))、DRGs 16分組(住院天數(shù)2～3周，醫(yī)院級別為三級或其他，有手術(shù))是占比最大的兩個分組，構(gòu)成比分別為13.2%、15.2%，提示控制這兩組患者的住院費用對控制總體住院費用有重要意義。DRGs19分組(住院天數(shù)3～4周，醫(yī)院級別為三級或其他，無手術(shù))住院費用中位數(shù)排在24個分組中的第2位，比同等條件有手術(shù)的費用高，提示應(yīng)重點控制這部分患者的住院時間，以控制住院費用。

本研究中，第一層分類節(jié)點為患者的住院天數(shù)：隨住院時間的增加費用逐步上升，所消耗的醫(yī)療資源也隨之增加，因此控制患者的住院時間是控制住院費用的有效措施；第二層分類節(jié)點為醫(yī)院級別：級別高的醫(yī)院總費用高于級別低的醫(yī)院，級別高的醫(yī)院通常擁有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，因此醫(yī)療費用比低級別的醫(yī)院高；第三層分類節(jié)點為合并癥或并發(fā)癥、治療方式：經(jīng)手術(shù)治療的患者的總費用高于保守治療的患者，有合并癥或并發(fā)癥的患者的總費用高于無合并癥或并發(fā)癥的患者，由于手術(shù)患者需要花費更多的醫(yī)療耗材和人力支出，而存在合并癥或并發(fā)癥的患者需要更多的額外的醫(yī)療照顧，因此費用也較高。因此，選擇合適的治療方案，嚴格控制并發(fā)癥是控制住院費用的重要措施，與其他相關(guān)研究結(jié)論一致[7-10]。

本研究通過決策樹分析得到的針對乳腺癌患者住院總費用的DRGs，從理論層面上得出乳腺癌住院患者的疾病分組補償依據(jù)，也為其他病種的分類提供參考。要推進乳腺癌的DRGs付費改革，完善醫(yī)療保障制度，應(yīng)從多角度采取綜合措施減輕乳腺癌帶來的疾病負擔：首先，在臨床上，通過提高醫(yī)生診療水平、縮短住院天數(shù)、合理調(diào)整患者的治療方案來控制醫(yī)療費用；其次，在醫(yī)院管理上，通過控制過度醫(yī)療、加強醫(yī)院管理、完善醫(yī)院信息化，加強病案信息的管理等措施來控制醫(yī)療費用，以提高醫(yī)療資源的使用效率。