劉 麗 謝仙萍 趙凌霞 尉小芳

(山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，太原市 030001，電子郵箱：18406559175@163.com)

國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年全球20～79歲糖尿病患病人數(shù)約為4.25億，其中，中國患病人數(shù)為1.14億，居全球首位，糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出為1 100億美元，僅次于美國；預(yù)計(jì)到2045年20～79歲的糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到6.29億[1]。糖尿病已經(jīng)成為全球持續(xù)的健康問題，并給現(xiàn)有的衛(wèi)生保健帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。糖尿病患者的血糖控制不良可導(dǎo)致各種急慢性并發(fā)癥。糖尿病患者的自我管理是最有效的非藥物管理方式，而糖尿病健康教育則是患者自我管理的基石[3]。目前，糖尿病自我管理教育的形式多樣，而哪種教育方式的效果更顯著是需要持續(xù)探索的課題。糖尿病授權(quán)教育以授權(quán)理論為指導(dǎo)，其核心是由糖尿病患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而教育者僅提供技術(shù)、信息和支持[4]。國內(nèi)外針對授權(quán)教育進(jìn)行了大量的研究，但各研究在干預(yù)的時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)、干預(yù)方法上均存在差異。因此，本研究系統(tǒng)評價(jià)授權(quán)教育對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者自我管理能力及血糖控制的影響，旨在為患者的健康教育提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普期刊等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為diabetes、diabetes mellitus、type 2 diabetes mellitus、T2DM、DM2、empower、empowerment、empowerment education、empowerment theory，中文檢索詞為糖尿病、2型糖尿病、授權(quán)、授權(quán)教育、賦能、賦能教育、授權(quán)理論。數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限均為建庫至2018年4月。同時(shí)在Clinical Trials.gov、Google Scholar、OVID數(shù)據(jù)平臺的Cochrane Central Register of Controlled Trials數(shù)據(jù)庫、百度學(xué)術(shù)中檢索未公開發(fā)表的文獻(xiàn)并追蹤所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)，文獻(xiàn)語種限中、英文。(2)研究對象：符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會提出的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施：研究組干預(yù)措施為基于授權(quán)理論的健康教育，對照組干預(yù)措施為常規(guī)健康教育或未實(shí)施干預(yù)措施。(4)結(jié)局指標(biāo)：包括糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、體質(zhì)指數(shù)、自我管理能力水平中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。(5)數(shù)據(jù)要求：干預(yù)數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)完整，能夠提取并進(jìn)行Meta分析。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠糖尿病患者；合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、嚴(yán)重的糖尿病腎病等)、認(rèn)知功能障礙、其他嚴(yán)重的軀體性疾病(如惡性腫瘤)的患者；接受兩種及以上理論指導(dǎo)的健康教育的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià)均由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行。檢索數(shù)據(jù)庫后，將檢索到的原始文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress(版本號：3.2.0.6941)以剔除重復(fù)文獻(xiàn)；分別閱讀文獻(xiàn)的題目與摘要對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能相關(guān)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行分析；交叉核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果，對有分歧的文獻(xiàn)通過與第3位研究者討論決定。采用統(tǒng)一的資料提取表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容包括：(1)一般資料，包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)；(2)研究特征資料，包括研究對象、樣本量、干預(yù)內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、結(jié)果測量指標(biāo)。兩位研究者分別參照Cochrane 5.1.0版手冊[6]推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)序列數(shù)的產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)所有參與者與研究人員是否采用盲法；(4)結(jié)果評估是否采用盲法；(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(6)是否有選擇性報(bào)告結(jié)果；(7)其他偏倚來源。交叉核對評價(jià)結(jié)果，若評價(jià)結(jié)果不一致，通過討論或由第3位研究者評價(jià)決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性；若P>0.10，I2<50%，表示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.10，I2≥50%，則表示研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.10，且無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。根據(jù)可能的異質(zhì)性來源因素進(jìn)行亞組分析；對納入研究進(jìn)行漏斗圖分析，檢驗(yàn)有無發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征 初步檢索獲得文獻(xiàn)1 536篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)669篇，閱讀文章題名和摘要初篩后得到49篇文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入14篇[7-20]文獻(xiàn)。其中英文文獻(xiàn)11篇[7-12，16-20]，中文文獻(xiàn)3篇[13-15]，研究地區(qū)分布較廣，無明顯地域集中性。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入的14篇文獻(xiàn)基線數(shù)據(jù)均可比，方法學(xué)質(zhì)量為中等，結(jié)果具有一定的參考價(jià)值,見圖1。

圖1 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析

2.3.1 授權(quán)教育對T2DM患者HbA1c的影響：共13項(xiàng)研究[7-14，16-20]評價(jià)了授權(quán)教育對T2DM患者HbA1c的影響，其中文獻(xiàn)[13]數(shù)據(jù)不完整，不納入本部分的Meta分析。剩余12項(xiàng)研究[7-12，14，16-20]中，7項(xiàng)研究[7-8，12，14，16-17，20]在干預(yù)后3個(gè)月時(shí)評估了兩組HbA1c的差異，4項(xiàng)研究[10-11，14，18]在干預(yù)后6個(gè)月時(shí)評估了兩組HbA1c的差異，5項(xiàng)研究[9-10，12，18-19]在干預(yù)后12個(gè)月時(shí)評估了兩組HbA1c的差異。不同干預(yù)時(shí)間點(diǎn)下的評估結(jié)果間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.11，I2=42%；P=0.46，I2=0%，P=0.39，I2=2%)，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者在3個(gè)月(MD=-0.44，95%CI：-0.64,-0.23;P<0.001)、6個(gè)月(MD=-0.38，95%CI：-0.68,-0.08;P=0.01)、12個(gè)月(MD=-0.34，95%CI：-0.61,-0.08;P=0.01)時(shí)的HbA1c水平均低于對照組。見圖2。

圖2 兩組干預(yù)后3、6、12個(gè)月HbA1c水平比較

2.3.2 授權(quán)教育對T2DM患者體質(zhì)指數(shù)的影響：共5項(xiàng)研究[9-11，14，19]評價(jià)了授權(quán)教育對T2DM患者BMI的影響，其中2項(xiàng)研究[10，14]的數(shù)據(jù)不完整，不納入本部分的Meta分析。1項(xiàng)研究[11]在干預(yù)后6個(gè)月時(shí)評估了兩組體質(zhì)指數(shù)差異，結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后6個(gè)月的體質(zhì)指數(shù)(MD=0.60，95%CI：-0.94,2.14;P=0.45)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2項(xiàng)研究[9，19]在干預(yù)后12個(gè)月時(shí)評估了兩組體質(zhì)指數(shù)差異,評估結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)后12個(gè)月(MD=0.29，95%CI：-0.98,1.55;P=0.66)時(shí)的體質(zhì)指數(shù)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

圖3 兩組干預(yù)后6、12個(gè)月體質(zhì)指數(shù)比較

2.3.3 授權(quán)教育對T2DM患者自我管理能力的影響：共6項(xiàng)研究[10-11,15-16,18,20]評估了授權(quán)教育對T2DM患者自我管理能力的影響，由于各研究的評估工具、評分方法及隨訪時(shí)間存在較大差異，因此采用描述性分析。4項(xiàng)研究[10-11,18,20]采用了糖尿病自我管理活動問卷作為測量工具，均比較了兩組量表各條目評分的差異，其中文獻(xiàn)[10]結(jié)果顯示，隨訪1年時(shí)研究組血糖監(jiān)測得分高于對照組(P<0.05)；文獻(xiàn)[11]結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月時(shí)研究組檢查鞋子內(nèi)部條目得分高于對照組(P<0.05)；文獻(xiàn)[18]結(jié)果顯示，隨訪6、12個(gè)月時(shí)兩組的條目均分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；文獻(xiàn)[20]結(jié)果顯示，隨訪8、20周時(shí)研究組飲食得分、運(yùn)動得分、血糖監(jiān)測得分、足部護(hù)理得分均高于對照組(均P<0.05)。2項(xiàng)研究[15-16]采用糖尿病自護(hù)行為量表作為測量工具，比較了兩組量表總分的差異，其中文獻(xiàn)[15]結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組自護(hù)行為量表總分高于對照組(P<0.05)；文獻(xiàn)[16]結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月時(shí)研究組自護(hù)行為量表總分高于對照組(P<0.05)。

2.4 發(fā)表偏倚 采用倒漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示研究數(shù)據(jù)呈倒漏斗對稱性分布，且絕大多數(shù)數(shù)據(jù)集中在頂部，無明顯發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 納入文獻(xiàn)的漏斗圖分析

3 討 論

3.1 授權(quán)教育有利于降低T2DM患者的HbA1c，但對體質(zhì)指數(shù)或無影響 Meta分析結(jié)果顯示，授權(quán)教育干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，研究組患者的HbA1c均低于對照組(均P<0.05)，提示基于授權(quán)理論的干預(yù)有利于降低T2DM患者的HbA1c，且干預(yù)效果具有長期效應(yīng)。以往的研究表明，僅提高患者的糖尿病知識并不能滿足患者長期血糖控制的需求，而授權(quán)教育旨在讓患者識別并提升自己的優(yōu)勢，激勵(lì)患者的自我意識，找出糖尿病管理的問題，做出正確的選擇，并經(jīng)常進(jìn)行反思，這種教育方式有利于患者長期的血糖管理[17]。但干預(yù)后6、12個(gè)月時(shí)，兩組患者的體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分析其原因，可能是授權(quán)教育干預(yù)方案主要是針對血糖控制制定的[21-22]，且體質(zhì)指數(shù)的變化是一個(gè)長期的過程，很難在短期內(nèi)觀察到效果；此外將體質(zhì)指數(shù)作為評價(jià)指標(biāo)的研究少且樣本量較小，因此授權(quán)教育對糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)的干預(yù)效果尚需更多的研究支持。

3.2 授權(quán)教育對T2DM患者自我管理能力的影響 因納入的文獻(xiàn)對患者自我管理能力的評價(jià)采用了不同的評價(jià)工具及評分方法，故對結(jié)果進(jìn)行描述性分析。部分研究結(jié)果[15-16]顯示，授權(quán)教育可明顯提高患者的自我管理能力(P<0.05)；部分研究結(jié)果[10-11，20]顯示，授權(quán)教育能提高患者某一方面的管理能力(P<0.05)；另有部分研究[18]結(jié)果顯示，兩組患者的自我管理能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。導(dǎo)致各研究結(jié)果不一的原因可能與不同的研究進(jìn)行基于授權(quán)理論的干預(yù)時(shí)間存在差異、不同的研究中評價(jià)工具及評分方法不同、納入研究的樣本量較少有關(guān)。因此，對于授權(quán)教育能否提高患者的自我管理能力尚無定論，有待于更多大樣本、高質(zhì)量的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性 (1)只納入了中、英文公開發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表文獻(xiàn)納入不全的情況。(2)所納入文獻(xiàn)的總體方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)為中等，且有些評價(jià)指標(biāo)因評價(jià)工具及評分方法的差異不能進(jìn)行合并評估。(3)研究的隨訪時(shí)間以短期居多，多數(shù)研究為3個(gè)月、6個(gè)月，而長期隨訪研究的文獻(xiàn)較少，對授權(quán)教育的遠(yuǎn)期效果評價(jià)缺乏足夠的證據(jù)。(4)納入文獻(xiàn)多為單中心、小樣本研究。(5)此外，每篇研究的授權(quán)教育干預(yù)方案各不相同，其中對結(jié)果產(chǎn)生影響的具體干預(yù)措施不甚清楚，因此應(yīng)結(jié)合定性研究，以判斷授權(quán)教育干預(yù)方案中具體有效部分。

3.4 小結(jié) 基于授權(quán)理論的健康教育對T2DM患者的血糖控制效果優(yōu)于常規(guī)健康教育，在降低患者的體質(zhì)指數(shù)方面無顯著的效果；而在提高患者自我管理能力方面，由于評價(jià)工具及評分方法的差異，尚未得出統(tǒng)一的結(jié)果。