倪培凡

摘要：隨著全球人口老齡化趨勢進一步深化，老齡化開始向高齡化演變，失能、失智群體的長期護理需求也將不斷提升。文章立足于我國長期護理保險制度政策背景下，列舉出南通市在長期護理保險構建過程中有關護理與醫(yī)療服務銜接、失能人員護理服務預防化以及評判標準各方面存在的現實困境，吸取日本有關經驗，最終提出南通應盡快加強醫(yī)養(yǎng)結合銜接力度、提高失能人員護理服務預防化意識等措施，進而推動南通長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展進程。

Abstract： With the further deepening of the global population aging trend， aging has begun to evolve towards aging of the aged， and the long-term care needs of disabled and demented groups will continue to increase. Based on the policy background of China's long-term care insurance system， the article lists the practical dilemmas in the connection between nursing and medical services， the prevention of nursing services for disabled persons and the evaluation criteria in the construction of long-term care insurance in Nantong City. Based on experience， it is finally proposed that Nantong should strengthen the integration of medical and nursing care as soon as possible， and increase the awareness of the prevention of nursing services for disabled people， and then promote the sustainable development of Nantong's long-term care insurance system.

關鍵詞：長期護理保險;護理服務預防化;醫(yī)養(yǎng)結合銜接

Key words： long-term care insurance;prevention of nursing services;integration of medical and nursing care

中圖分類號：C913.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2020）19-0253-03

0 ?引言

據統(tǒng)計預計2050年，60歲以上老人將達到4.83億，占總人口的34.1%，對于高齡老人而言，失能率至少達到30%以上。從20世紀90年代末開始，我國養(yǎng)老保險體系和醫(yī)療保險體系建設逐步完善，但長期護理保險體系的建設始終未受到足夠重視。隨著19世紀70年代計劃生育政策的限制，我國家庭規(guī)模呈逐漸縮小態(tài)勢，傳統(tǒng)家庭式養(yǎng)老和護理模式都難以延續(xù)下去。江蘇省南通市作為首批長期護理保險制度試點城市之一，試點運行中由于現實困境導致發(fā)展尚不完善，因此可基于日本長期護理保險中的具體制度經驗供南通市加以運用，從而推動該市長期護理保險制度的推廣。

近年來，我國多名學者基于試點先行背景下對長期護理保險制度進行多方探討。戴衛(wèi)東（2017）對試點城市的籌資主體、保險覆蓋對象等具體內容進行剖析，提出需探索屬于“中國方案”的長期護理保險[1]。王群、湯未（2018）專門針對在長期護理保險制度運行過程中的具體問題：服務項目清單進行研究，提出具體優(yōu)化路徑，從而促進服務項目清單的規(guī)范化、標準化[2]。崔立君、李洋（2018）以多國長期護理保險制度為切入點，系統(tǒng)梳理相關經驗，進而總結該制度可持續(xù)性發(fā)展的政策建議[3]。李運華、劉亞南（2019）采用CLHLS2014經驗證據對城鎮(zhèn)失能老人子女照料的影響因素進行二元Logistic定量分析，總結緩解我國老人失能化現象的具體對策[4]。

通過文獻研究發(fā)現，雖然我國諸多學者對長期護理保險制度有所研究，但尚不全面。當前鮮有專門借鑒國外長期護理保險制度設計特點，對某特定試點城市長期護理保險發(fā)展問題進行研究借鑒。因此，在剖析南通市長期護理保險運行中的現實困境之后，通過總結日本長期護理保險的經驗優(yōu)勢，進而為本國下一步全面推廣長期護理保險制度提出政策建議。

1 ?南通市長期護理保險的現實困境

1.1 制度介紹

南通市由于深度老齡化和勞動力凈流出等問題突顯，使得當地養(yǎng)老問題尤其是失能老人的長期照護問題更為棘手。鑒于此，南通市率先開展試點工作于2016年1月1日起，在崇川區(qū)、港匣區(qū)、市經濟技術開發(fā)區(qū)正式推行基本照護保險制度。此外，該市首創(chuàng)的四家保險機構共保模式和居家上門服務也成為其他試點城市學習的典范。

1.1.1 保險對象及保費繳納

南通市參保對象主要包括醫(yī)療保險中原有參保人員，遵循重度失能人員優(yōu)先享受，中度及以下人員逐步納入原則。保費繳納方面，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，保費繳納只需從個人醫(yī)療賬戶中自行劃轉，而參加居民基本醫(yī)療保險的人員，保費繳納需與居民基本醫(yī)療保險費用一同交付，企業(yè)無需再繳。對于特殊人群（未成年人、貧困人員及社會弱勢群體等）符合條件者保費均由政府全額補助，個人無需繳納[6]。

1.1.2 資金籌集

南通市長期護理保險的融資方式并不獨自依附于醫(yī)療保險，而是采取個人負擔、醫(yī)療保險基金劃轉、財政補貼等多方融資方式。每年繳納100元，個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別繳納30元，政府繳納40元，并且接受來自社會福利公益金與慈善捐款。開創(chuàng)了除傳統(tǒng)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項保險之外不可或缺的“第六險種”形式[7]?？傮w籌集趨勢為逐步加大個人繳費與財政補貼占比，相應減少從醫(yī)?；鹬械膿芸畋壤?/p>

1.1.3 護理服務內容以及護理方案選擇

“南通模式”采用基本照護保險方式，照護內容主要包括養(yǎng)老機構、機構定點照護服務和居家上門照護等。在待遇報銷方面，該比例不設起付線，符合條件人群除享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇之外，照護基金還可報銷費用的60%。為擴大居家照護服務范圍，南通市人社局增設租賃和購買失能人員輔助器具服務，并規(guī)定對重度失能人員及中度失能人員分別采取日限額20元和17元的補助。在護理方案選擇上，采取多種套餐式服務，失能人員可以根據自身需要，相應的進行自主選擇套餐內服務內容。

1.2 現實困境

1.2.1 護理與醫(yī)療服務銜接不緊密

南通市在長期護理保險制度發(fā)展階段雖努力加強醫(yī)養(yǎng)結合銜接力度，但養(yǎng)老機構由于護理人員數量不足、專業(yè)醫(yī)療知識和經費有限等困境，針對老年人群的護理服務仍以日常生活照料為主?，F階段，所存在的護理狀況是護工人員年齡較大，年齡多集中于45歲至55歲的城鎮(zhèn)退休人員或農村人員，這類人員對于專業(yè)醫(yī)療知識的掌握大多不夠全面，薪酬較低致使青年人對該領域就業(yè)積極性不高，因而造成醫(yī)療與護理服務契合程度不夠的現象依舊存在。

1.2.2 失能人員護理服務的預防化意識薄弱

首先，2016年南通市作為長期護理保險的試點城市之一，開始實施的時間不長，對護理預防的認識多停留于表面。其次，對心理層面的救治力度不夠，未對失能人員的身體及心理進行等級劃分進而采取分類精準救治，并且國家和地方對于心理層面的救治多處于宣傳引導階段。再次，相應配套設施尚不齊全，對重度失能人員及中度失能人員等特殊人群的救助也多停留于護理服務和醫(yī)療服務領域。

1.2.3 評判長期護理保險的等級標準不統(tǒng)一

南通市對于失能人員的認定主要是借鑒國際認證的“Barthel指數評定量表”，但在評分區(qū)間上南通市與國際慣例又存在差異，南通市對于評分低于40分的人員視為“重度失能”，評分區(qū)間在40-50分的人員被認定為“中度失能”。但按國際標準評分，區(qū)間在40-70分的人員才應被評為“中度失能”。之所以出現這種狀況，是因為南通市長期護理保險試點時間不長、失能評估機制尚未完善且缺少全國統(tǒng)一的評判標準，加之南通市設置的參保對象目前僅限于市內已參加醫(yī)療保險的人員，更不利于長期護理保險等級認定。

2 ?日本長期護理保險制度的經驗介紹

2.1 制度介紹

2.1.1 保險對象及保費繳納

日本長期護理保險采取強制模式，年滿40周歲及以上人群必須全部參保。其中65歲周歲以上人群被稱為“第一號被保險人”，40-64周歲人群被稱為“第二號被保險人”。如被保險人要享受護理保障，則需通過“申請—訪問調查—看護認定審查會兩次判定—制定看護計劃”五個嚴格環(huán)節(jié)。在保費繳納方面，依據收入情況將“第一號被保險者”再細分為一到五個等級，每個等級在人員比例和保險費用設定上均有所不同。

2.1.2 資金籌集

日本長期護理保險體系的資金籌集來源于稅收繳費和保險金，采用現收現付制模式。稅收費用的分擔是由日本不同級別的行政單位：中央政府、都道府縣和市町村實行共同負擔方式。在機構護理服務領域，稅收繳費比重分別為中央政府20%、都道府縣17.5%以及市町村12.5%。在機構護理服務之外，稅收繳費比重采取中央政府擔負25%、都道府縣擔負12.5%和市町村擔負12.5%的模式。在保險金方面，第一號被保險人負擔比例為22%，保險繳費金額從養(yǎng)老金中直接扣除，第二號被保險人負擔比例為28%，保險繳費金額與醫(yī)療保險基金一同繳納。

2.1.3 護理服務內容以及護理方案選擇

日本長期護理保險制度護理服務內容涵蓋面較為廣泛，主要由三個部分組成：設施（或機構）服務和居家服務等。在護理方案選擇上，日本為滿足不同層次人群的護理服務需求，護理機構通過介護福祉士等國家級考試選拔專業(yè)護理經理，護理經理根據病患及家屬的需要，提供最佳護理服務方案。同時，病患和家屬也可對護理經理業(yè)務能力進行考量，當服務不滿意時可不受時限限制提出更換要求。

2.2 優(yōu)勢借鑒

日本的諸多城市與我國南通市均屬于深度老齡化的典型地區(qū)，家庭小型化和空巢化現象嚴重，削弱了家庭護理能力。其次，文化背景與社會結構相似。日本與我國都尊崇儒家文化并多以居家養(yǎng)老觀念為主。再次，經濟基礎雄厚。日本2018年全年經濟增長率為0.7%，自2012年以來連續(xù)7年實現穩(wěn)定增長，按照匯率計算，預計截止至2019年年底，GDP總量有望打破5萬億美元。2019年南通市統(tǒng)計核算生產總值達9383.5億元，同比去年上漲6.2%;人均GDP為12.83萬元，超出全省平均水平。由于日本諸多城市與南通市有許多相似之處，因此南通市在發(fā)展長期護理保險過程中可借鑒日本在該制度中的經驗優(yōu)勢，具體如下：

2.2.1 有效的社區(qū)綜合護理服務體系建設

日本長期護理保險在改革過程中不斷強調要加強社區(qū)綜合護理服務體系建設。在都道府縣的大力支持下，市町村將護理機構與社區(qū)醫(yī)療機構建立起緊密互助關系，進而有效銜接居家護理與醫(yī)療服務的一體化建設。通過二者的高度銜接，不僅增加了各地方社區(qū)的護理服務供給，而且在醫(yī)療技術的利用上也有所進步。

2.2.2 完善的護理服務預防化措施

日本早在2005年的改革中就提出了“護理服務預防化”理念。強調在實行長期護理保險過程中，一是要注重老年人各種護理服務內容的融資問題，保證其資金的可持續(xù)性;二是更加需要兼顧老年人心理和身體方面的健康自立，從而延長其健康狀態(tài);三是針對潛在可能轉化為被護理人員的老人，需將其設定為“需要支援”的服務層級，對符合該層級的老人予以護理預防，積極引導該層面的老人調整飲食結構、適當增強體育鍛煉和加強老年人自立健康意識等。

2.2.3 規(guī)范的長期護理保險評判標準

日本長期護理保險的等級判定較為明確且申請流程也更加精細化。日本政府以年齡劃分為依據，對符合參保條件的人員，在被審核具備長期護理保險待遇資格后，要求其必須參保。65周歲及以上的“第一號保險人”與40-64周歲的“第二號保險人”，將根據被保險人等級，支付不同數目的金額。當被保險人提出要享有護理服務意愿時，被保險人要向有關部門提出申請，由專業(yè)人員對被保險人所要求的護理服務進行等級判定，其中護理服務共有七個具體的判定等級標準，同時又對應著七種不同級別的服務內容和費用。

3 ?南通市長期護理保險的優(yōu)化路徑

3.1 加強醫(yī)養(yǎng)結合銜接力度

鑒于南通市專業(yè)照護人員不足和現有護理人員在醫(yī)學知識方面的欠缺，在借鑒日本社區(qū)綜合護理服務模式基礎上，加強醫(yī)療服務與護理服務的銜接力度。鼓勵增設社區(qū)醫(yī)療健康服務點，除對老年人進行日常護理之外，增強護理人員的醫(yī)療服務知識，對該群體中的失能人員制定具有針對性的醫(yī)養(yǎng)服務方案。想要最大限度的滿足多方需求，就更需制定高質量、廣覆蓋、長效性、低成本的醫(yī)養(yǎng)結合方案，并在服務模式、服務主體、服務內容上大膽創(chuàng)新，以此加強醫(yī)養(yǎng)結合的銜接力度。

3.2 提高失能人員護理服務預防化意識

黨的十九大報告中明確提出將“健康中國”作為國家戰(zhàn)略任務，該理念也為南通市長期護理保險預防化指明道路，推動長期護理保險從“保失能”向“保健康”理念轉變。在資金上，需加強各方籌資機制，從而保障資金可持續(xù)發(fā)展;在制度上，可借鑒日本介護保險制度中所設立的照護經理一職，探索設立南通市本土的社區(qū)照護服務經理，進一步提升照護服務經理的經辦能力。同時各社區(qū)照護經理需負責本街道該類人群自立健康意識的宣傳工作，多組織戶外鍛煉和普及相關健康知識，可對參保人實行健身打卡，佩戴智能手環(huán)等方式監(jiān)測和預防該類人群的疾病狀況。

3.3 進一步細化長期護理保險評判等級與審核

由于南通市運用“Barthel指數評定量表”對中度失能人員的認定標準與國際標準不一致，因此如何合理評估、有效篩選失能人員等級將是經辦機構面臨的最大挑戰(zhàn)。國家要盡快統(tǒng)一各市“Barthel指數評定量表”判定標準，將失能人員等級評定進一步細化。我國在借鑒日本先進的老年人群護理評估體系和護理服務分級的同時，要將該國經驗與我國實際情況相結合，建立全國統(tǒng)一規(guī)范的失能人員護理服務評估體系。同時，盡快健全第三方等級評定與監(jiān)督機構，通過資深專家對評定等級、資格審核的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，進而防止審核過程中不公行為的發(fā)生，最終確保參保人可切實享受到基本照護服務險待遇。

參考文獻：

[1]戴衛(wèi)東.長期護理保險的“中國方案”[J].湖南師范大學社會科學學報，2017，46（3）：107-114.

[2]王群，湯未，曹慧媛.我國長期護理保險試點方案服務項目的比較研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2018（11）：38-42.

[3]崔立君，李洋，毛靜馥，等.人口老齡化背景下多國長期護理保險經驗探究與啟示[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（9）：78-80.

[4]李運華，劉亞南.城鎮(zhèn)失能老人子女照料的影響因素分析——來自CLHLS 2014的經驗證據[J].調研世界，2019（1）：30-35.DOL：10.13778/j.CNKI.11-3705/C.2019.01.006.

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[6][7]杜宇欣.試點先行背景下我國長期護理保險制度面臨的困境及對策——以江蘇省南通市為例[J].勞動保障世界，2017（14）：29-31.