陳德勝 ，侯春麗 ，侯學紅 ，杜 勇 ，馬贊林

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學臨床技能綜合培訓中心，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004）

臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育是培養(yǎng)高層次應用型臨床醫(yī)師的重要途徑，具有較強的實踐性。臨床基本技能是研究生臨床能力的重要組成部分，而外科手術水平是外科學專業(yè)學位碩士研究生（以下簡稱專碩研究生）最重要的臨床基本技能[1]，因此加強外科手術學技能訓練及考核尤為重要。寧夏醫(yī)科大學近年招收的外科學專碩研究生臨床操作水平參差不齊，大多數(shù)學生外科手術基本技能較差，缺乏無菌意識，操作不規(guī)范。基于此，學校設置了外科手術學選修課。經(jīng)過幾年的教學實踐，課程組對傳統(tǒng)外科手術學教學方法進行改革，實施分階段教學，使學生掌握無菌操作和外科學基本技能。

1 研究對象

選擇寧夏醫(yī)科大學2016—2018級專碩研究生，每級有15～18名外科學和婦產(chǎn)科學研究生選修外科手術學課程。根據(jù)教學目標，教材選用《實驗外科手術學》（中英文版）[2]，參考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱、全國醫(yī)學高校大學生技能競賽大綱等設計教學內(nèi)容。

2 分階段教學及實施過程

2.1 分階段教學

外科手術學課程旨在通過操作訓練使專碩研究生熟練掌握切開、止血、結(jié)扎和縫合等外科基本手術操作技能，并建立嚴格的無菌觀念和愛傷觀念，為以后的外科臨床實踐打下良好基礎[3]。外科手術學課程于專碩研究生研一第二學期集中開課，共30學時，主要授課內(nèi)容包括手術器械識別與使用（5學時），切開、止血、打結(jié)、縫合（5學時），洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾（6學時），皮下腫物切除術、清創(chuàng)術（5學時），剖腹與關腹的常規(guī)步驟、闌尾切除術（4學時），操作考試（5學時）。

課程組在近幾年的外科手術學教學中發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）課程設置時間不合理，與學生實際臨床需求脫節(jié)。本課程在研一第二學期開設，學生在研一第一學期已經(jīng)開始臨床輪轉(zhuǎn)，課程教學時間滯后，不能滿足學生實際臨床需求。（2）第一學期學生臨床輪轉(zhuǎn)操作不規(guī)范，能力較差。寧夏醫(yī)科大學招收的專碩研究生中85%的為應屆本科畢業(yè)生，缺乏臨床經(jīng)驗，無菌觀念尚未形成，操作不規(guī)范，操作能力較差。其余研究生入學前雖然參加過臨床工作，但基本上都未接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，同樣存在無菌觀念缺乏、外科操作不規(guī)范等問題。（3）授課內(nèi)容簡單，實用性不強。傳統(tǒng)外科手術學教學內(nèi)容僅包括簡單的基本技能和操作，而專碩研究生在讀期間必須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，考試中外科學操作內(nèi)容多樣化、實用化，注重臨床操作和臨床思維，且在操作過程中要體現(xiàn)人文關懷。（4）醫(yī)德教育及臨床思維能力培養(yǎng)不足。專碩研究生在臨床輪轉(zhuǎn)學習中密切接觸患者，直接參與臨床工作，臨床操作需要嚴謹、科學、規(guī)范，要關愛患者，因此專碩研究生需具備高尚的醫(yī)德和縝密的臨床思維。

2.2 分階段教學目標及內(nèi)容

在維持原有學時不變的情況下，課程組進行了外科手術學分階段教學探索。課程教學分為5個階段4個學期進行，第一至四階段授課均安排在學期初，第五階段課程技能考核安排在第四學期末進行，具體教學目標及授課內(nèi)容見表1。

表1 外科手術學分階段教學安排

第一階段（第一學期）：專碩研究生入學即開始臨床輪轉(zhuǎn)學習，在學期初需建立嚴格的無菌觀念，熟悉外科器械識別，鞏固外科基本操作。外科無菌術包括洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等方面，外科基本操作包括切開、止血、打結(jié)、縫合、切口換藥、拆線。

第二階段（第二學期）：按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱外科學操作內(nèi)容要求，復習無菌術、切開等常規(guī)操作，進行清創(chuàng)術、切口換藥和拆線、外科急救開放傷口處理等專項操作訓練。

第三階段（第三學期）：進行普外科、骨科、急救等?？撇僮饔柧?，開設闌尾切除術、腸切除術、石膏及小夾板外固定、骨牽引、四肢及脊柱骨折急救固定和搬運、燒傷的基本處理等實驗項目。

第四階段（第四學期）：當前微創(chuàng)外科持續(xù)發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術得到迅猛發(fā)展并不斷創(chuàng)新，機器人腹腔鏡技術、腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術、單孔腹腔鏡技術等微創(chuàng)治療技術的出現(xiàn)，使學生接受系統(tǒng)的腹腔鏡理論知識教學及操作訓練成為必然。本階段主要進行腹腔鏡理論知識學習，開展模擬訓練和動物實驗。

第五階段（第四學期）：學期末對專碩研究生進行技能考核。

2.3 分階段教學方法

外科手術學課程采用集中授課和自主練習兩種方式，因?qū)４T研究生工作日需參加臨床輪轉(zhuǎn)學習，故本課程教學安排在周末或晚上進行。集中授課采取案例教學法，將每個操作融入臨床案例中，學生在模擬臨床實際的環(huán)境中提高外科基本操作技能。由于專碩研究生已經(jīng)具備初步的外科學基本操作能力，集中授課順序為教師介紹本次課教學目標—學生分組匯報、操作，教師觀察—操作結(jié)束學生互相糾錯—教師總結(jié)并補充—教師實踐示范—教師講授理論。此外，教師注重挖掘教學內(nèi)容蘊含的課程思政元素，如無菌操作與傳染病流行、院內(nèi)感染的關系，手術器械的發(fā)明及演變過程，外科基本操作技術的重要性，如何建立良好的醫(yī)護關系、醫(yī)患關系，微創(chuàng)外科的研究進展等，在教學過程中潛移默化地對學生進行醫(yī)德教育。

專碩研究生自主練習主要在開放實驗室進行，實驗室集中開放1個月，一周開放2次，每次3小時，共8次。學生可自行安排時間，實驗室開放期間課程組教師值班負責輔導及監(jiān)控。

2.4 分階段教學考核方法

課程考核要求專碩研究生集中授課期間不得請假，考核成績包括平時成績（40%）和技能考核成績（60%）。平時成績主要考核學生第一至四階段的自主練習情況，要求每一階段參加4次自主練習，每次2.5分，共10分。技能考核教師設計3個包括人文關懷、急救、無菌術、基本操作等內(nèi)容的臨床案例，學生通過抽簽選擇任一項目，先匯報患者情況，給予處理意見，然后完成操作。例如，選擇題目“一4歲男孩在外玩耍過程中不慎摔倒，被地上銳器異物將手臂劃傷”，考核專碩研究生如何通過醫(yī)學人文關懷對哭鬧的男孩和焦慮的家長進行安撫、如何依據(jù)傷情進行外科救護、在院外如何緊急包扎固定和搬運，送至院內(nèi)如何清創(chuàng)縫合、若有骨折如何固定等一系列基本外科操作內(nèi)容。

3 討論

3.1 醫(yī)德教育效果

醫(yī)學的服務對象是需要診治的患者，醫(yī)生是最神圣的職業(yè)。2018年教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局頒布《關于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》，提出全面加強德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，把德育作為醫(yī)學人才培養(yǎng)的首要內(nèi)容[4]。因此，要在專業(yè)課程教學中潛移默化地融入思政元素，以患者為中心，強調(diào)關注患者的生命價值和醫(yī)療權利[5]。目前學校絕大多數(shù)專碩研究生為“90后”，個性鮮明、目標明確、批判性思維能力強，但自我約束能力差、行動力不足，因此培養(yǎng)學生高尚的思想品德以及對國家、社會、患者的責任感尤為重要。外科手術學實施分階段教學，注重課程思政內(nèi)容的引入，將德育融入課程教學全過程，且課程教學時間跨越4個學期，教師與學生建立了良好的關系，通過言傳身教培養(yǎng)學生高尚的思想品德，指導學生建立良好的醫(yī)患關系。

3.2 臨床思維培養(yǎng)

科學的臨床思維是提升診療水平的基礎。專碩研究生在臨床輪轉(zhuǎn)學習過程中接觸大量臨床病例，要對不同患者進行正確診療，因此科學的臨床思維是專碩研究生必須具備的能力。外科手術學課程主要訓練學生外科基本操作技能，授課教師均為臨床經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生。因此課程組要求教師采取案例教學法，指導學生針對案例進行分析、歸納、總結(jié)，提出診療方案，然后進行操作，提高發(fā)現(xiàn)和解決問題能力，逐漸形成科學的臨床思維。學生在課堂上所學的知識可直接指導臨床實踐，解決臨床問題，同時，教師鼓勵學生在課堂上提出臨床存在的問題及解決方案，實現(xiàn)教學相長。經(jīng)過實踐，學生逐漸學會在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，在臨床輪轉(zhuǎn)學習中解決問題。在本課題實施過程中，先后有6名專碩研究生發(fā)表了臨床論著和臨床經(jīng)驗交流等論文。

3.3 臨床技能培養(yǎng)

外科手術學分階段教學所設計的4個階段授課內(nèi)容呈遞進式安排，經(jīng)過4個學期學習無菌術及基本操作、專項操作、?？撇僮?、腔鏡操作等內(nèi)容，學生完成了外科基本技能和臨床思維訓練，滿足了進入臨床實踐、參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、專業(yè)化專項學習及畢業(yè)操作考試等需求。教學方式以學生操作、互相糾錯、教師觀察為主，學生互相糾錯能夠端正學習態(tài)度，提高操作的專注力、觀察力，提升課堂教學質(zhì)量。教師通過課堂觀察，發(fā)現(xiàn)學生操作不規(guī)范之處，分解示范正確操作，并通過理論講授引導學生鞏固各項技能。分階段教學中新增的腔鏡訓練廣受學生歡迎，不僅使學生對腔鏡技術的發(fā)展及應用有了較深入的了解，而且深刻認識到微創(chuàng)手術視野的改變、三維空間的操作與傳統(tǒng)手術的不同[6]，為今后腔鏡手術學習打下良好基礎。在本課題實施過程中，95%的專碩研究生一次性通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

4 結(jié)語

教學改革永遠在路上。課程組將傳統(tǒng)外科手術學教學變?yōu)榉蛛A段教學，通過分階段、多時段、間斷性授課，在教學目標制訂、教學內(nèi)容選擇、學時安排、考核等方面積累了一定經(jīng)驗，對專碩研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有機銜接進行了積極探索。