高鳳玲

摘要：我國的公立醫(yī)院作為醫(yī)療體系中的主導機構(gòu)，其在醫(yī)療服務市場上，例如公費醫(yī)療市場一直占據(jù)較高市場份額。公立醫(yī)院占據(jù)了全國醫(yī)療機構(gòu)半數(shù)以上，但醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)始終存在著一些問題和風險，這不僅影響著參保人的合法權(quán)益，還制約了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設和發(fā)展進程?；诖耍疚闹饕獜呢攧找暯窍绿接懝⑨t(yī)院醫(yī)保報銷風險，并提出了幾點針對性防范對策，希望能為公立醫(yī)院醫(yī)保報銷工作提供可參考價值，以此更好地促進公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定、快速發(fā)展。

關(guān)鍵詞：財務管理;公立醫(yī)院醫(yī)保管理;醫(yī)保報銷

引言

近幾年，我國醫(yī)保報銷政策日趨完善，覆蓋率持續(xù)擴大，因此很多定點醫(yī)療機構(gòu)參?；颊邚驮\的次數(shù)增加，現(xiàn)已發(fā)展成為醫(yī)院主要服務客戶。在這種情況下，公立醫(yī)院醫(yī)保收入也隨之增長，既而產(chǎn)生了很多財務問題。再加上目前醫(yī)療體系仍未形成完善、系統(tǒng)的醫(yī)保財務監(jiān)督制度，使得醫(yī)保報銷存在一些潛在風險，這就給公立醫(yī)院提出了更高的要求，不僅需要構(gòu)建起一個系統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)督制度，還應針對醫(yī)院醫(yī)保費用做好合理運算，從而保障醫(yī)院醫(yī)保資金的有效應用。因此，文章深入探討財務視角下我國公立醫(yī)院醫(yī)保報銷財務風險，提出有效策略也有著一定的現(xiàn)實意義。

一、公立醫(yī)院定義及醫(yī)保財務管理現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院定義

我國公立醫(yī)院主要指那些由國家出資設立的，或者國營性醫(yī)院，其日常運行工作主要由政府部門負責，國家統(tǒng)一管理起財政預算，并服務和嚴格落實國家各項醫(yī)療政策。依據(jù)我國政策規(guī)定，國家公立醫(yī)院一般分為三級、二級和一級醫(yī)院，此外還包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。在整個醫(yī)療系統(tǒng)改革進程中，民生問題越來越受到關(guān)注和重視，要求公立醫(yī)院應從實際上解決老百姓看病貴、看病難問題，其公益性非常突出。此外，國家政府會定期向公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務費用，通過設立專項支持資金，從政策層面、資金層面更好地保障公立醫(yī)院可以有效開展支農(nóng)、援外、緊急救治等社會邊緣性工作。雖然我國公立醫(yī)院主要依靠國家政府撥款進行經(jīng)營，但公立醫(yī)院內(nèi)部也必須加強管理，重視經(jīng)濟水平的提高，這樣才能更好地保障公立醫(yī)院得以穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，從而發(fā)揮自身的服務型和公益性。

（二）公立醫(yī)院醫(yī)保財務管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的醫(yī)保財務資金主要包括患者個人支付的資金，以及醫(yī)院墊付給參保人員、由醫(yī)保辦理部門進行下發(fā)的資金兩種。而在財務視角下，我國公立醫(yī)院日常管理醫(yī)保財務資金，是為了更好地避免醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的財務風險問題，且能進一步提高醫(yī)保資金應用效率，開展科學、規(guī)范的財務管理，從而促進公立醫(yī)院的健康發(fā)展。那么，如何有效落實公立醫(yī)院醫(yī)保財務相關(guān)管理工作，醫(yī)院財務管理人員應不斷提高醫(yī)保資金的應用性能，并確保醫(yī)院內(nèi)具備充足的醫(yī)保資金以供醫(yī)保報銷工作的順利開展，這對實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保資金的最優(yōu)配置，穩(wěn)定醫(yī)院正常運行，提升醫(yī)院財務水平，最終提升公立醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會價值有著非常重要的作用。

二、從財務角度看醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風險

（一）醫(yī)保部門與財務部門缺乏溝通

財務視角下，公立醫(yī)院在進行醫(yī)保審批結(jié)算工作時不僅會涉及醫(yī)保部門，與財務部門之間的合作和交流也必不可少，這就體現(xiàn)出了醫(yī)保部門與財務部門溝通交流的必要性。此外，醫(yī)院醫(yī)保部門還負責向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保報銷資金的職能工作，并督促醫(yī)保欠款結(jié)款;財務部門的主要工作則是詳細記錄相關(guān)財務使用情況。但就目前來看，我國很多公立醫(yī)院進行醫(yī)保財務管理時，財務部門與醫(yī)保部門之間缺乏有效地溝通交流，且醫(yī)院內(nèi)部未設立系統(tǒng)的交流機制，因此難以全面、準確核實醫(yī)院醫(yī)保各項財務信息，使得財務管理缺乏準確性和真實性。

（二）缺少健全的成本預算與核算體系

在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生機制改革進程中，我國公立醫(yī)院開始推行總額預付下的復合式結(jié)算辦法，根據(jù)病患數(shù)量來支付費用、根據(jù)病種支付相關(guān)費用以及總額預付等核算方法，這對提高醫(yī)保對醫(yī)療行為制約效果有著一定的作用。但實際上，我國大部分公立醫(yī)院在開展醫(yī)保財務管理工作時，其內(nèi)部缺少健全的成本預算管理體系和成本核算機制。一方面，在進行預算編制時，醫(yī)院將總控標準按照配置標準劃分到各臨床科室，但在具體劃分過程中，醫(yī)院管理者過于重視成本管理效果，從而忽視了成本預算，這使得成本預算缺乏一定的科學性;另一方面，在構(gòu)建成本控制機制時，醫(yī)院管理者沒有綜合考慮醫(yī)院實際情況，這就使得成本控制機制下病種劃分不合理，從而導致醫(yī)保費用實際管理中也呈現(xiàn)出不科學問題。

（三）缺乏財務會計人才

我國公立醫(yī)院醫(yī)保報銷風險的出現(xiàn)也在一定程度上受到了財務會計人員素質(zhì)的影響。由于醫(yī)保報銷體系缺乏專業(yè)財會人才，因此常常出現(xiàn)醫(yī)保報銷時，資金結(jié)算不當，醫(yī)療行為過度等問題。例如，一些醫(yī)院為了提高自身的經(jīng)濟效率，不惜給患者開具不適合其病癥應用的藥品，或者將沒有納入醫(yī)保報銷范疇的藥物列為醫(yī)保報銷品中，從而予以報銷支付。此外，參保者也會出現(xiàn)無病看病、小病大看等過度醫(yī)療行為。

（四）醫(yī)保財務信息不對稱

在公立醫(yī)院醫(yī)保報銷時，還存在各項信息不對稱的風險，具體體現(xiàn)在：一是醫(yī)院沒有全面掌握患者身體健康情況以及經(jīng)濟承受水平;二是患者對醫(yī)院醫(yī)療水平、服務情況以及收費標準不了解;三是公立醫(yī)院在醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量、醫(yī)療水平以及醫(yī)療費用評價上缺乏完善的信息，參?；颊邿o法判斷醫(yī)院開具的藥品是否符合自己用藥需求。在醫(yī)保核算及管理信息缺乏、各利益者信息不對稱情況下，會導致逆向選擇以及道德風險問題的出現(xiàn)。

（五）財務視角下醫(yī)保費用審核問題分析

在公立醫(yī)院的醫(yī)保財務費用審核過程中，避免不了一些問題的出現(xiàn)，這對醫(yī)保報銷起著不良影響。例如，醫(yī)院醫(yī)保審核體系不夠完善，信息化程度不高，存在醫(yī)保欠保、騙保等現(xiàn)象，均阻礙著我國公立醫(yī)院醫(yī)保報銷的順利開展。其中醫(yī)保騙保、拖欠等行為甚至對我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展起著非常嚴重的阻礙作用，因此，醫(yī)院財務部門必須重視起醫(yī)保費用的審核工作。

我國針對醫(yī)院醫(yī)保費用審核方面制定了一些法律法規(guī)，但實際上，在全國公立醫(yī)院醫(yī)保費用審核過程中，審核標準模糊，審核流程不統(tǒng)一等問題仍然存在。同時在缺乏科學、規(guī)范的醫(yī)保費用審核體系下，醫(yī)院醫(yī)保費用審核效率非常低，這極大阻礙著醫(yī)保報銷工作的有序開展。此外，財務視角下，公立醫(yī)院醫(yī)保審核除了自身缺陷外，對醫(yī)保審核結(jié)果的管理和監(jiān)督方面也存在一些問題，例如對醫(yī)保費用審核監(jiān)督體系不健全，管理不到位等，在這種體系下，醫(yī)保詐騙的行為增多，從而給醫(yī)院醫(yī)保報銷的財務管理工作帶來更多的困難。

三、加強醫(yī)保報銷財務風險管理及防范措施

（一）加強醫(yī)保管理部門與財務部門溝通合作

公立醫(yī)院醫(yī)保管理部門在與財務部門進行溝通交流時，要遵守一月一次的原則，每個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請下發(fā)資金，并與財務部門進行實時溝通交流，從而確保醫(yī)院醫(yī)保部門財務信息與財務部門數(shù)據(jù)信息相符合。同時，還可以建立起科學、完善的財務賬目，通過分析財務信息及時查找出不合理之處，更好地確保醫(yī)保財務信息的真實性。另外，醫(yī)保管理部門還可以與財務部門進行合作，定期向雙方部門人員進行專業(yè)知識培訓，在溝通合作中不斷提高醫(yī)保服務意識以及醫(yī)保財務信息記錄質(zhì)量。

（二）健全醫(yī)保資金預算管理制度和成本核算體系

我國公立醫(yī)院應建立健全醫(yī)保資金預算管理制度以及成本核算體系，并切實貫徹相關(guān)部門頒布的規(guī)章制度，落實相關(guān)文件要求，積極實施醫(yī)保費用支付改革。同時，醫(yī)院還可以詳細分析每年醫(yī)保費用控制情況，進一步優(yōu)化醫(yī)保費用標準，從而實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源有效應用。

（三）加強醫(yī)保財務人員再培訓

公立醫(yī)院應將醫(yī)保財務人員培訓工作放到戰(zhàn)略發(fā)展重點上，或者大力引進高素質(zhì)人才，帶動醫(yī)院內(nèi)所有財務人員平均水平的提高。在醫(yī)療保險制度不斷完善的背景下，要求醫(yī)院醫(yī)保財務人員不僅要具備豐富的醫(yī)學、藥學知識，還要具備成熟、專業(yè)的醫(yī)保報銷能力，只有這樣才能更好地落實醫(yī)保相關(guān)政策，避免因人為忽視導致的醫(yī)保報銷風險出現(xiàn)。

（四）建立合理資金往來明細賬目

公立醫(yī)院應嚴格按照醫(yī)保機構(gòu)二級科目標準開展應收賬款明細賬目的構(gòu)建工作，并依據(jù)不同特性的醫(yī)保基金構(gòu)建三級明細科目，以此有效管理不同特性醫(yī)?；?。例如，居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應每月核對各項醫(yī)保資金數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入個賬信息、公務員補助與醫(yī)保局醫(yī)保后臺個賬信息以及統(tǒng)籌數(shù)據(jù)等是否相一致。這樣通過定期核實醫(yī)院醫(yī)保收費系統(tǒng)、醫(yī)保報銷后臺以及民政系統(tǒng)中的各項財務資金往來明細，以此確保醫(yī)院收入的真實和準確性。每月核對我院收費系統(tǒng)的收入與醫(yī)保后臺、民政系統(tǒng)各補助項目是否一致，以確保各項收入的真實性和準確性。另外，公立醫(yī)院還要依據(jù)醫(yī)保局要求，對“三大目標”編碼情況做定期審核，確保編碼匹配正確性。最后，公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)還應及時更新“三大目錄”基準庫信息，要求其收費系統(tǒng)應始終與“三大目錄”基準庫醫(yī)保定義相匹配，從而確保醫(yī)保報銷工作的有效開展，為參?；颊咛峁┳钚?、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

（五）醫(yī)保費用審核問題的解決措施

針對目前我國公立醫(yī)院醫(yī)保費用審核過程中存在的問題，文章提出以下幾點建議對策。首先，國家相關(guān)部門必須重視起醫(yī)院醫(yī)保費用審核相關(guān)法律文件的完善工作，通過嚴格立法，嚴厲打擊和制約醫(yī)院醫(yī)保拖欠、詐騙等財務問題，在法律制度上約束和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保財務人員及參保人員的行為。其次，基于醫(yī)保改革制度下，公立醫(yī)院還應明確醫(yī)保費用審核標準，統(tǒng)一審核流程，明細每個審核內(nèi)容，以此提高醫(yī)院醫(yī)保審核效率，從而進一步提高醫(yī)院醫(yī)保報銷財務管理水平。另外，針對醫(yī)院醫(yī)保費用審核人工因素導致的問題，公立醫(yī)院要重視起醫(yī)保費用審核的智能化、信息化建設工作，通過引入并應用大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建科學、統(tǒng)一的醫(yī)院醫(yī)保保險信息庫，從而形成堅實、有效醫(yī)保費用審核問題預防機制。大數(shù)據(jù)技術(shù)，智能化的發(fā)展和深入應用到醫(yī)保費用審核中，在減輕了醫(yī)院醫(yī)保財務人員，醫(yī)保費用審核人員的工作壓力時，對制約和監(jiān)督其在醫(yī)保報銷過程中的違法亂紀行為有著積極地作用。最后，公立醫(yī)院建立起針對醫(yī)保報銷費用審核監(jiān)督機制，目的是對醫(yī)保費用審核過程中忽視遺漏的問題加以復審，在第二道防線上確保醫(yī)保審核質(zhì)量。在完善醫(yī)保費用審核監(jiān)督和管理機制基礎上，還可以建立起醫(yī)保審核責任制度，對負責的財務人員和審核人員進行責任落實，方便日后追責，這對減少不合法規(guī)的醫(yī)保審核行為有著一定的制約和監(jiān)督作用。

結(jié)語

綜上所述，我國公立醫(yī)院要想做好財務控制管理工作，就必須重視起醫(yī)院醫(yī)保報銷管理和風險控制，確保醫(yī)院資金有效利用，從而提升醫(yī)保財務管理水平。雖然目前我國一些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷仍然存在很多風險，但只要醫(yī)院不斷加強醫(yī)保部門與財務部門之間的溝通，并建立健全各項資金預算和成本核算制度，重視財務人員專業(yè)培訓，就能更好地保障醫(yī)院醫(yī)保報銷質(zhì)量，使整體財務管理水平得到提升。

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