魏菁菁，王冬梅，胡 俊，丁進(jìn)亞(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)檢驗科，武漢 430014)

他克莫司（Tac）是一種有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)普遍用于臨床的強效免疫抑制劑，目前廣泛用于肝、腎移植術(shù)后。由于Tac 的治療窗窄，患者個體間和個體自身藥動力學(xué)差異大，給藥劑量和全血濃度之間的相關(guān)性差，臨床應(yīng)用時為獲得最佳的免疫效果并減少不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)實時監(jiān)測患者的血藥濃度并調(diào)整用藥劑量。為了更好地達(dá)到療效同時避免不良反應(yīng)，本研究收集211 例腎移植患者Tac 藥谷濃度和當(dāng)天檢測的生化與血細(xì)胞檢測的結(jié)果，回顧分析Tac 的不同代謝率(C0/D 值)對肝腎功能，血漿蛋白相關(guān)指標(biāo)的影響，供臨床醫(yī)生用藥參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，收集武漢地區(qū)中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎移植術(shù)后病人標(biāo)本。選擇2014年～2016年來我院檢查血藥濃度的腎移植受者211 例，其中男性162 例，女性49 例，年齡44.26±12.63 歲。接受移植的時間≥12 個月。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和檢測均得到受者或家屬的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎移植患者術(shù)后治療方案主要是：FK506+嗎替麥考酚酯+皮質(zhì)類固醇激素三聯(lián)免疫抑制治療，F(xiàn)K506 每日服用2 次，劑量隨術(shù)后時間、血藥濃度檢測結(jié)果及患者臨床狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，臨床情況穩(wěn)定。

1.2 儀器與試劑 檢測試劑盒來源為：日本積水；檢測生化儀器：日立7600-110 生化分析儀。血紅蛋白(HGB)檢測儀器為Mindray 公司BC-6800 全血五分類血細(xì)胞儀。Tac 血藥濃度的檢測：應(yīng)用Abbott ARCHITECT 他克莫司測定試劑盒，儀器：ARCHITECT i2000SR 全自動免疫分析儀。肝功能的檢測指標(biāo)包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；腎功能的檢測指標(biāo)包括尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、二氧化碳(CO2)以及腎小球率過濾(eGFR)。蛋白檢測指標(biāo)包括總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)。

1.3 方法

1.3.1 肝腎功能的檢測：均采用酶法測定，測定在日立7600-110 型全自動生化儀上完成。

1.3.2 血紅蛋白檢測：全自動血液分析儀檢測HGB。

1.3.3 血Tac 濃度及代謝率的測定：血Tac 藥谷濃度的測定：于檢測日前晚20：00 口服Tac，次日清晨8：00 服用Tac 前采血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血Tac 濃度。實驗方法參考試劑說明書。

1.3.4 Tac 代謝率的計算：使用測定的藥谷濃度(C0)和Tac 使用的日劑量的比值表示Tac 代謝率[7，10]，即C0/D(ng/ml/1/mg)=Tac 藥 谷 濃 度(ng/ml)/ Tac日劑量(mg)。將C0/D 值從小到大進(jìn)行排序，平均分為三組?？齑x(rapid metabolizer，RM)組70例，C0/D 值范圍0.48～1.52，均值為1.04；中間代 謝(intermediate metabolizer，IM) 組70 例，C0/D 值范圍1.53～2.63，均值為2.03；慢代謝(poor metabolizer，PM)組71 例，C0/D 值范圍2.65～22.8，均值為4.98。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所得數(shù)據(jù)采用 SPSS(19.0版)軟件統(tǒng)計處理。運用K-S 檢驗對數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布進(jìn)行檢驗。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，多組數(shù)據(jù)之間的比較采用F檢驗，兩組數(shù)據(jù)之間的比較用t檢驗，各組間性別的比較用卡方檢驗。數(shù)據(jù)描述方式為均值±標(biāo)準(zhǔn)差（+s），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Tac 代謝率對體重、身高、年齡、性別、用藥劑量的影響 見表1。我們對所有符合納入條件的腎移植受者的身高、體重、年齡、性別、日用藥劑量、Tac 的谷藥物濃度進(jìn)行歸檔記錄；將Tac 藥谷濃度/Tac日劑量的比值（C0/D 值）從小到大進(jìn)行排序，并平均分為三組。三個代謝組腎移植受者的年齡、身高、體重、BMI 值以及性別(χ2=2.759)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。用藥劑量：RM 組＞IM組＞PM 組。藥谷濃度：RM 組＜IM 組＜PM 組。三組數(shù)據(jù)在用藥劑量和血藥濃度之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

表1 不同代謝組體重、身高、年齡、性別、用藥劑量的比較（+s）

表1 不同代謝組體重、身高、年齡、性別、用藥劑量的比較（+s）

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù); a： P 值來源于單因素方差分析; b： P 值來源于卡方檢驗。

項 目 RM 組(n=70) IM 組(n=70) PM 組(n=71) F/χ2 P體重(kg) 71.03±12.05 72.51±11.65 70.53±11.93 0.529 0.590a身高(m) 1.72±0.14 1.69±0.12 1.70±0.10 1.241 0.291a BMI(kg/m2) 24.38±5.20 25.84±5.68 24.63±5.02 1.516 0.222a年齡(years) 44.31±10.74 45.19±14.04 43.30±13.00 0.393 0.675a性別(m/f) 53/17 50/20 59/12 - 0.252b劑量(mg/d) 5.49±1.50 3.39±0.89 1.97±0.93 169.384 0.000a Tac 谷藥濃度(ng/ml) 5.62±1.89 6.78±1.56 8.05±3.04 20.406 0.000a C0/D 值(ng/ml/mg) 1.04±0.29 2.03±0.30 4.98±3.69 63.936 0.000a

2Tac 代謝率對腎移植受者肝、腎功能以及血漿蛋白的影響見表2。為了探索長期服用Tac 是否對腎移植受者的肝功能和腎功能有影響，我們比較三個代謝組之間肝功能和腎功能以及血漿蛋白的相關(guān)生化指標(biāo)。統(tǒng)計學(xué)分析表明：肝功能相關(guān)指標(biāo)中，ALT 在PM 組的水平較RM 組高(P=0.026)，ALT 在PM 組和IM 組的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.962);TBIL，DBIL，IBIL 和AST 的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

腎功能相關(guān)指標(biāo)中，Urea 在RM 組的水平較IM 組（P=0.005）和PM 組（P=0.001）高；Cr 在RM 組的水平較IM 組（P=0.022）和PM組（P=0.034）高，Urea(P=0.696)，Cr(P=0.849)在PM組和IM組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。eGFR 在RM 組的水平較IM組(P=0.018）和PM(P=0.001) 組低，eGFR在PM組和IM組的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.273)。CO2在RM組水平較PM組低(P=0.009)，CO2在RM組和IM組之間(P=0.102)以及IM和PM組之間(P=0.321)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。UA 的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.731)。

血漿蛋白相關(guān)指標(biāo)中，ALB 在RM 組水平較IM 組(P=0.000) 和PM組(P=0.059) 低，ALB在PM組和IM組的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.094)。HGB 在RM組水平較IM組(P=0.014) 和PM 組(P=0.004)低，HGB 在PM組和IM組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.657)。

表2 不同代謝組腎移植受者肝腎功能以及血漿蛋白的比較（+s）

表2 不同代謝組腎移植受者肝腎功能以及血漿蛋白的比較（+s）

注：a：與RM 組比，P＜0.05；b：與IM，PM 組比，P＜0.05；d：與PM 組比，P＜0.05。

項 目 RM 組（n=70） IM 組（n=70） PM 組（n=71） F P TBIL(μmol/L) 12.20±6.11 13.92±6.24 14.49±7.44 2.267 0.106 DBIL(μmol/L) 3.43±1.65 3.99±1.66 3.97±1.87 2.379 0.095 IBIL(μmol/L) 8.78±4.83 9.93±5.16 10.52±6.01 1.929 0.148 ALT(U/L) 18.41±10.58 25.67±25.16 25.52±17.84a 3.407 0.035 AST(U/L) 16.27±5.08 19.31±15.22 19.68±8.68 2.218 0.111 Urea(mmol/L) 8.64±5.44b 6.80±2.76 6.55±2.52 6.34 0.002 Cr(μmol/L) 154.09±145.89b 110.87±64.89 114.41±105.34 3.311 0.038 UA(μmol/L) 392.81±89.39 388.84±95.25 380.34±101.90 0.313 0.731 CO2(mmol/L) 21.96±3.59d 23.24±2.63 24.01±6.59 3.553 0.03 eGFR(ml/min/1.73m2) 65.41±27.04b 75.40±21.01 79.99±25.80 6.382 0.002 TP(g/L) 69.32±7.53 73.01±4.27 81.23±81.88 1.151 0.318 ALB(g/L) 41.80±5.58b 44.54±3.30 43.25±4.48 6.364 0.002 A/G 1.55±0.22 1.59±0.26 1.77±1.78 0.9 0.408 HGB(g/L) 124.83±21.80b 133.64±17.31 135.23±23.74 4.935 0.008

3 討論

鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑聯(lián)合嗎替麥考酚酯及類固醇激素類藥物的三聯(lián)免疫抑制方案已廣泛用于臨床，并以其確切的免疫抑制療效獲得臨床醫(yī)生的認(rèn)可[1]。Tac 廣泛應(yīng)用于實體器官移植領(lǐng)域[1-3]，但其治療窗窄，血液中濃度太低易導(dǎo)致排斥反應(yīng)的發(fā)生，因此在初始治療的數(shù)周內(nèi)，應(yīng)將Tac 保持在一個必要血藥濃度之上，但濃度過高(＞15 μg/L)又較易引起嚴(yán)重的副反應(yīng)以及腎臟毒性[2]。不同國家不同中心所采用的Tac 穩(wěn)態(tài)藥谷濃度的范圍也有所不同，但一般控制在5～15μg/L 之間[11]。本研究中211 例腎移植受者有154 例(72.99%)腎移植受者藥谷濃度維持在5～10μg/L 之間，40 例(18.96%)腎移植受者藥谷濃度低于5μg/L，17 例(8.06%)腎移植受者藥谷濃度高于10μg/L 但小于15μg/L，說明本中心Tac 的血藥濃度控制相對比較穩(wěn)定。

Tac 口服后很快在空腸、十二指腸等部位吸收，除不到1%的藥物以原形形式從膽汁、尿液及糞便中排出外，大部分通過CYP3A5 代謝分解[4]。因此，腎移植受者肝功能正常與否對藥物在體內(nèi)的代謝影響較大。本研究中腎移植受者的肝功能指標(biāo)(除了ALT 以外)在三個代謝組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然ALT 在PM 組較高(P＜0.05)，但是仍然在正常人群參考范圍之內(nèi)，考慮Tac 長期用藥對肝臟的損傷較小，肝毒性發(fā)生率低。李佳[10]、牛志立[12]、張鷹[14]等的研究結(jié)果與我們相似，只是他們的研究發(fā)現(xiàn)AST 在不同血藥濃度組的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ALB 和HGB 在不同代謝之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，它們在RM 組的水平低于其他兩組(P＜0.05)。有研究表明血漿中絕大多數(shù)Tac 結(jié)合在血漿蛋白上(98.8%)，血漿蛋白低將導(dǎo)致未結(jié)合的Tac 增加，從而加快Tac 的清除[5]。這也提示我們?nèi)绻I移植受者在術(shù)后出現(xiàn)貧血癥狀或者低血漿蛋白癥狀，應(yīng)警惕Tac 血漿濃度過低引起的移植器官排斥反應(yīng)。eGFR 被認(rèn)為是影響移植腎功能的重要因素之一，可作為短期和長期預(yù)測腎移植的結(jié)果[14]。本研究中腎功能相關(guān)指標(biāo)(Urea，Cr，eGFR，CO2)在不同代謝組之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Urea，Cr 在RM 組較高，eGFR在RM 組較低，這可能與下列因素有關(guān)：一是RM組的用藥劑量大，二是RM 組的血藥濃度低，三是RM 組的藥物代謝產(chǎn)物增多，這些因素都可能不利于腎功能的維持，引起腎毒性的發(fā)生[6-9，14]。

既往研究關(guān)注較多的是藥谷濃度和腎移植術(shù)后肝腎功能，血漿蛋白之間的關(guān)系[10-14]，較少人關(guān)注Tac 的代謝率(C0/D 值)對腎移植術(shù)后肝腎功能的影響。C0/D 值一方面反映藥谷濃度情況，另一方面反映臨床醫(yī)生用藥情況，是判斷Tac 代謝的一個更好的綜合指標(biāo)。C0/D 評估Tac 的代謝率在一些國外研究中也得以應(yīng)用[7]。他們定義C0/D=1.05 為快代謝組的cutoff 值[9]。我們研究中RM 組C0/D 的均值為1.04±0.29，與TH?LKING 等[7]的研究結(jié)果相近。

雖然Tac 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎移植術(shù)后，但是Tac 的血藥濃度受到很多因素的影響，單獨檢測血藥濃度可能不能完全滿足臨床需求。臨床醫(yī)生可以根據(jù)腎移植受者的C0/D 值評估該患者的Tac 代謝情況，并參考其肝腎功能指標(biāo)，從而調(diào)整Tac 的用藥量，進(jìn)而使長期服用Tac 的腎移植受者達(dá)到最好的療效。