沈海洋，宋 浩，李 倩，寧 一，吳雷超，于友濤（通訊作者）

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心介入科 北京 100037）

我國(guó)屬胃癌高發(fā)國(guó)家，手術(shù)切除是早期胃癌首選治療方法，但多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。全身化療及放療對(duì)胃癌作用有限，經(jīng)動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療在進(jìn)展期胃癌患者中占越來越重要的地位。統(tǒng)計(jì)我科自2015 年3 月—2018 年12 月對(duì)30 例不能手術(shù)的晚期胃癌患者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療及栓塞治療，取得了較為滿意的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年3 月—2018 年12 月收集我科治療的30 例進(jìn)展期胃癌患者，男19 例，女11 例，年齡40 ～76 歲（平均58 歲）。30 例均經(jīng)消化道鋇餐、胃鏡、CT 檢查診斷，均有病理證實(shí)，CT 圖像上有可測(cè)量腫塊大小。其中30 例均有上腹飽脹不適、疼痛；惡心、嘔吐12 例；腹水5 例；糞便潛血陽(yáng)性者15 例。發(fā)生于胃底賁門部13 例，胃體小彎側(cè)部8 例，胃竇部7 例，全胃2 例。病理類型：腺癌18 例，黏液腺癌6 例，實(shí)質(zhì)性癌3 例，未分化癌3 例。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例，肝轉(zhuǎn)移7 例。所有均為初治患者，無介入治療禁忌證，ECOG 評(píng)分＜2 分，預(yù)計(jì)生存期大于3 個(gè)月，簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用Seldinger 法常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，先行腹腔干動(dòng)脈造影，而后行選擇性胃左、胃右或胃十二指腸動(dòng)脈插管造影，了解病灶范圍及動(dòng)脈血供情況，觀察腫瘤供血血管、大小及染色，分別將導(dǎo)管選入腫瘤供血血管，行動(dòng)脈灌注化療藥物及栓塞治療（如圖1）。采用奧沙利鉑（1000 ～1500mg）+氟脲脫氧核苷（1000mg）方案，具體用藥劑量參考患者體重和體表面積，以5%葡萄糖或0.9%氯化鈉稀釋后于20min 左右灌注完畢，最后用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血血管（圖1E）。對(duì)伴有肝轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中同時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞。術(shù)后4 天每日靜脈靜點(diǎn)5-FuDR500mg，應(yīng)用止吐藥物、泮托拉唑抑制胃酸等對(duì)癥治療3 ～5d。4 ～6 周重復(fù)治療1 次，2 次結(jié)束后評(píng)價(jià)近期療效，統(tǒng)計(jì)患者生存期。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 臨床癥狀改善情況，以上腹飽脹、納差、疼痛、惡心、嘔吐、腹水及便潛血的緩解情況來評(píng)價(jià)。腫瘤病灶的大小通過CT 進(jìn)行評(píng)估。介人治療后的療效判定依據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）綜合評(píng)價(jià)治療效果，總有效率（ORR）為CR+PR。毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO 腫瘤化療藥物毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究中的資料均為計(jì)數(shù)資料，采用率來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。療效觀察指標(biāo)用有效率（%）表示，不良反應(yīng)的觀察指標(biāo)用例數(shù)表示。

圖1A 胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者增強(qiáng)CT 動(dòng)脈期表現(xiàn)，胃壁增厚，血供豐富（箭頭所示）；圖1B 胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者增強(qiáng)CT 門靜脈期表現(xiàn)，胃壁增厚為腫瘤（箭頭所示）。

圖1C DSA 造影示胃左動(dòng)脈供應(yīng)胃壁腫瘤，血供豐富；圖1D 微導(dǎo)管超選擇至胃左動(dòng)脈腫瘤供血段，箭頭所示為微導(dǎo)管mark 黑點(diǎn)。

圖1E 經(jīng)碘化油栓塞后胃壁腫瘤輪廓顯影，最后給予明膠海綿栓塞至供血?jiǎng)用}閉塞。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善

30 例腹脹、惡心胃癌患者治療后26 例癥狀減輕或消失；15 例糞便隱血陽(yáng)性患者9 例轉(zhuǎn)陰；5 例腹水患者3 例腹水程度減輕。

2.2 療效

30 例患者兩次治療后完全緩解1 例（3.3%），部分緩解21 例（70.0%），穩(wěn)定5 例（16.7%），進(jìn)展3 例（10.0%）；近期總有效率為73.3%；其中2 例患者在介入治療后接受手術(shù)治療。余28 例患者共接受介入治療4 ～6 次。截止2014年5 月統(tǒng)計(jì)結(jié)束，患者均已死亡，中位生存期16.8 個(gè)月。

2.3 不良反應(yīng)

30 例患者治療后，發(fā)熱25 例（83.3%），上腹部疼痛22 例（73.3%），經(jīng)對(duì)癥治療1 周左右緩解。介入術(shù)后出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，但無胃腸壞死或穿孔，短期均自行緩解。參照WHO 不良反應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，介入術(shù)后的毒副作用均在可控制范圍內(nèi)，也未發(fā)生嚴(yán)重肝腎功能損害（表1）。所有患者無手術(shù)或住院死亡。

不良反應(yīng) 1 級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí) 4 級(jí)白細(xì)胞減少 8（26.7） 5（16.7） 2（6.7） 0（0）血小板減少 3（10.0） 3（10.0） 2（6.7） 0（0）貧血 2（6.7） 3（10.0） 1（3.3） 0（0）胃腸道反應(yīng) 16（53.3） 9（30.0） 3（10.0） 2（6.7）肝功能損傷 4（13.3） 3（10.0） 1（3.3） 0（0）腎功損傷 2（6.7） 0（0） 0（0） 0（0）

3 討論

由于胃癌早期癥狀較輕且無明顯體征，故患者臨床診斷時(shí)多為中晚期，錯(cuò)過了根治性手術(shù)切除機(jī)會(huì)，文獻(xiàn)報(bào)道[1]我國(guó)胃癌患者診斷時(shí)85%處于晚期。胃癌是化療相對(duì)敏感的腫瘤，全身化療可以明顯地改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[2,3]。晚期胃癌缺乏標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案，目前最常用的是氟尿嘧啶類與鉑類的雙藥聯(lián)合方案，其中FOLFOX方案文獻(xiàn)報(bào)道其中位生存期為8.6 個(gè)月，有效率為45%～52.5%[4,5]。由于全身靜脈化療到達(dá)腫瘤局部的藥物濃度低、副作用較大，患者耐受差，大大的妨礙全身化療進(jìn)一步發(fā)展。隨著介入技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，為胃癌的綜合治療提供了一條新的途徑。動(dòng)脈灌注化療及栓塞是在影像設(shè)備導(dǎo)引下，將導(dǎo)管超選擇性選入腫瘤供血?jiǎng)用}，將化療藥物直接灌注到腫瘤內(nèi)，從而提高了腫瘤區(qū)域的抗癌藥物濃度，增加了藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，并且減輕了化療藥物的全身副反應(yīng)，同時(shí)可閉塞腫瘤的滋養(yǎng)血管，使瘤體明顯縮小。

研究表明，與傳統(tǒng)靜脈化療相比，選擇性動(dòng)脈化療能使腫瘤所在器官組織內(nèi)藥物濃度提高10 倍以上[6]。kosaka 等[7]進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前介入化療的腫瘤反應(yīng)率明顯高于全身化療。Shchepotin 等[8]對(duì)386 例進(jìn)展期胃癌患者分別給予不同的治療方法，結(jié)果顯示選擇性動(dòng)脈介入化療較未化療及靜脈化療者生存期明顯延長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)胃癌介入治療的報(bào)道多為小樣本研究，所使用的化療藥物多參照NCCN 指南，包括順鉑、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑等，配合使用的口服藥物有卡培他濱、替吉奧等。史東宏等[9]采用改良FOLFOX 方案聯(lián)合介人治療進(jìn)展期胃癌34 例，中位生存期18 個(gè)月，1 年、2 年、32 個(gè)月累積生存率分別為76.5%、33.1%、12.5%，療效明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的靜脈化療組。顧國(guó)清等[10]采用FAC 方案介入治療中晚期胃癌22 例，總有效率為80.8%，6、12 和24 個(gè)月的生存率分別是80%、60%、20%。本文的研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近，總有效率為73.3%。隨訪6、12、24 個(gè)月的生存率分別是80%、63.3%、16.6%，中位生存期16.8個(gè)月。

本組病例經(jīng)治療后，其中2 例進(jìn)展期胃癌患者獲二期手術(shù)機(jī)會(huì)，切除標(biāo)本病理見大量癌細(xì)胞變性、壞死，證實(shí)了化療栓塞可明顯抑制腫瘤。3 例經(jīng)靜脈化療后進(jìn)展胃癌患者，采用同種藥物行介入治療，2 例部分緩解，1 例穩(wěn)定，提示介入治療對(duì)胃局部腫瘤的治療效果優(yōu)于靜脈化療，相關(guān)文獻(xiàn)亦有類似報(bào)道[11]。胃癌、肝轉(zhuǎn)移瘤多為乏血供腫瘤，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于乏血供的轉(zhuǎn)移瘤介入治療的療效與靜脈化療相當(dāng)，對(duì)富血供轉(zhuǎn)移瘤建議行化療栓塞。本組病例中有3 例患者肝轉(zhuǎn)移瘤血供較豐富，行化療栓塞后效果滿意。另外，我們常規(guī)予靶動(dòng)脈行海綿顆粒栓塞治療，15例糞便隱血陽(yáng)性患者9 例轉(zhuǎn)陰，效果顯著。

綜上所述，介入灌注化療及栓塞治療中晚期胃癌不僅具有療效顯著，不良反應(yīng)較低等特點(diǎn)，而且能明顯改善患者癥狀，值得臨床進(jìn)一步的推廣和研究。