梁換換　郭建新

[摘要]隨著現(xiàn)代眼科醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來越精準(zhǔn)，對(duì)檢測手段的要求也越來越高。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近幾年新興用于青光眼方面的一種非侵入性眼科檢查技術(shù)，不僅可以定性分析微血流及血管結(jié)構(gòu)，還可以定量計(jì)算視網(wǎng)膜不同層面血流灌注量。此外，OCTA還可以對(duì)患者黃斑及視盤周圍不同區(qū)域血管密度進(jìn)行檢測及動(dòng)態(tài)觀察，該檢查將對(duì)青光眼發(fā)病機(jī)制、診斷及病情監(jiān)測等方面提供新的方法和思路。本文就OCTA在原發(fā)性青光眼診治中的應(yīng)用研究作一綜述，對(duì)探究原發(fā)性青光眼的血流變化學(xué)說提供參考。

[關(guān)鍵詞]光學(xué)相干斷層掃描血管成像;血管密度;青光眼;視神經(jīng);視盤

[中圖分類號(hào)] R775.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0027-04

[Abstract] With the development of modern ophthalmic techniques， the understanding on ophthalmic diseases has become increasingly accurate， and the requirements for its testing method have continued rising. Optical coherence tomography angiography （OCTA） is a new non-invasive ophthalmic examination technique used for glaucoma in recent years， which can not only qualitatively analyze micro-flow and vascular structure， but also quantitatively calculate the blood flow in different layers of retina. In addition， OCTA can also be used to test and dynamically observe the vascular density in different areas around the optic disc and macula， which provides new methods and ideas for the understanding of glaucoma′s pathogenesis， as well as the diagnosis and monitoring of glaucoma. Studies on the application of OCTA in the diagnosis and treatment of primary glaucoma are summarized in this paper， so as to provide a reference for investigating the hemorrheology of primary glaucoma.

[Key words] Optical coherence tomography angiography; Vessel density; Glaucoma; Optic nerve; Optic disc

青光眼是危害視神經(jīng)及視覺通路并最終威脅視力的致盲性眼病[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，世界上青光眼致盲人數(shù)在2020年將會(huì)達(dá)到1120萬人[2]，因此，正確的診斷及治療至關(guān)重要。青光眼的病情發(fā)展目前存在兩種學(xué)說，即機(jī)械壓力學(xué)說和血流障礙學(xué)說[3]。而眼壓升高是其主要機(jī)械因素，當(dāng)眼壓升高超過眼球的耐受程度時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)不可逆眼底改變[4]。但是研究發(fā)現(xiàn)即使當(dāng)某些青光眼患者眼壓控制在正常范圍內(nèi)之后，隨訪發(fā)現(xiàn)其眼底損傷仍在繼續(xù)進(jìn)展[5]，或者有些患者眼壓即使高于正常范圍卻不造成視神經(jīng)損傷和視野缺損，而有些患者眼壓即使在正常范圍內(nèi)卻出現(xiàn)了類似青光眼的視神經(jīng)損傷，因此目前越來越多研究者認(rèn)為青光眼的發(fā)生發(fā)展還有血流因素的參與[5-6]。隨著光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）的出現(xiàn)，為證實(shí)該學(xué)說提供了可能，為疾病診治提供了新的方法和思路。本文就OCTA在原發(fā)性青光眼診治中的應(yīng)用研究作一綜述，對(duì)探究原發(fā)性青光眼的血流變化學(xué)說提供參考。

1 OCTA的工作原理

OCTA是利用對(duì)比度來提供視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)的非侵入性影像，其基于獲取三維體OCT掃描，以自動(dòng)分層和正面觀察提供視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜任一層次的血管結(jié)構(gòu)的視圖，可以更加準(zhǔn)確地獲得組織血管的層次和深度[7]。另外，它還能在一定程度上減少偽影及噪聲，提高信噪比，使其對(duì)毛細(xì)血管網(wǎng)的檢測更具連貫性。優(yōu)點(diǎn)是不受時(shí)間影響，是一種無創(chuàng)的不需要注射造影劑的檢測方法，避免了部分患者對(duì)造影劑過敏、不能耐受檢查等的影響，是一種安全有效的方法[8]。該檢查多用于原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle closure glaucoma，POAG）的檢測，對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）方面的研究較少。隨著OCTA的出現(xiàn)，為青光眼患者的診斷及病情監(jiān)測提供了新的手段。

OCTA也存在一些局限性。首先是掃描范圍有限。初始OCTA被限制在2 mm×2 mm掃描范圍內(nèi)，只能觀察很小的黃斑中心區(qū)域，隨著技術(shù)的改進(jìn)，目前臨床上推出的OCTA有4.5 mm×4.5 mm、6 mm×6 mm等采樣尺寸，不能對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行大面積掃描，且掃描范圍越大，成像效果越差[9];其次是OCTA容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。OCTA是通過檢測紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)以產(chǎn)生對(duì)比度，對(duì)運(yùn)動(dòng)極為敏感，當(dāng)血流過快或者眨眼時(shí)，可能導(dǎo)致信號(hào)缺失;再次是OCTA無法做到像熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）一樣動(dòng)態(tài)觀察血流變化;最后是OCTA存在最小閾值（或靈敏度）和最大閾值（或飽和度）的限制[7]。如若某一區(qū)域血流速度慢于或者快于計(jì)算機(jī)選定的范圍，OCTA則會(huì)將其解釋為無血流或者選定的最大血流。

有學(xué)者[10]對(duì)青光眼患者使用OCTA檢測視盤血流進(jìn)行研究，但是未將開角型和閉角型及正常眼壓型青光眼分開對(duì)比，而不同類型青光眼會(huì)對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。因此，將不同類型青光眼分別開來進(jìn)行研究相對(duì)來說更準(zhǔn)確。

2 OCTA在開角型青光眼中的應(yīng)用

臨床上，開角型青光眼確診取決于眼壓檢查、視野檢查及眼底特征性改變確定，但視野檢查及眼底視盤改變多繼發(fā)于較多視神經(jīng)死亡之后，無法做到早期診斷。近幾年，隨著OCTA的發(fā)展，用OCTA定量分析診斷早期疑似開角型青光眼患者成為可能。

Wang等[11]使用OCTA發(fā)現(xiàn)開角型青光眼患者視盤血管密度和血流指數(shù)明顯低于正常對(duì)照組，并與青光眼的嚴(yán)重程度相關(guān)，該研究結(jié)果與De Moraes等[12]及Yarmohammadi等[13]結(jié)果一致，與此同時(shí)，他們還發(fā)現(xiàn)，盤周血管密度（CPVD）與視功能（visual function，VF）指數(shù)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retina nerve fiber layer，RNFL）之間呈顯著相關(guān)性，但該檢查能否代替視野檢查成為新的診斷開角型青光眼的措施還需大量臨床研究。因此，OCTA未來可能成為輔助診斷青光眼的手段，對(duì)于眼壓多次測量>21 mmHg的患者，可以酌情考慮使用OCTA檢查，有望篩選出更多POAG患者甚至是VF檢查尚未發(fā)現(xiàn)異常的POAG患者，以期最大程度挽救患者視力及視野[14]。

3 OCTA在閉角型青光眼中的應(yīng)用

OCTA在閉角型青光眼方面應(yīng)用較少。Zhang等[5]發(fā)現(xiàn)PACG患者CPVD與VF指數(shù)成負(fù)相關(guān)，與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度（ganglion cell complex thickness，GCC）及RFNL成正相關(guān)關(guān)系，但其缺點(diǎn)在于未對(duì)CPVD及RNFL做隨時(shí)間變化的檢查。Moghimi等[15]使用OCTA做1周和6周對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，PACG發(fā)作眼上方、下方RFNL比對(duì)照眼及正常眼薄，而CPVD呈持續(xù)性降低。

Tsai等[16]對(duì)眼壓控制之后1、4、12周進(jìn)行RFNL縱向觀察后發(fā)現(xiàn)，因視乳頭水腫發(fā)病后1周持續(xù)存在，1周時(shí)RFNL是增厚的，之后以上、下方為主逐漸變薄。上述發(fā)現(xiàn)與Wang等[17]結(jié)果一致，并發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)尚未發(fā)生改變前，血管密度已呈持續(xù)性下降。對(duì)于初期血管密度降低的原因，研究者解釋為可能是急性發(fā)作時(shí)眼壓峰值高引起缺血的結(jié)果。

對(duì)于PACG術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)的血管密度降低的現(xiàn)象，有人稱之為“secondary degeneration”，即“繼發(fā)性退化”，Yoles等[18]將其解釋為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的必然結(jié)果，即神經(jīng)退行性改變向健康神經(jīng)元擴(kuò)散，即使這些神經(jīng)元在最初損傷中未累及，但與受損神經(jīng)元相鄰，并暴露在受損的神經(jīng)元導(dǎo)致的退行性改變的環(huán)境中，導(dǎo)致未受損的神經(jīng)元之后也發(fā)生了損傷，即使眼壓等這些最初受損因素解除之后，視神經(jīng)損傷仍在繼續(xù)進(jìn)展。

因此，在未來方向上，可以考慮對(duì)多次隨訪血流密度持續(xù)降低眼底有繼續(xù)惡化的可能性的患者，除需要進(jìn)一步降低眼壓外，也可以考慮使用改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物以抑制或減少二次損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGCs）的細(xì)胞外成分。

4 OCTA在正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）中的應(yīng)用

NTG是指具有視盤改變和視野缺損表現(xiàn)而眼壓在正常范圍內(nèi)[1]。作為開角型青光眼的一種特殊類型，由于發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)不可逆視力損害。其致病因素尚不明確，多與眼部血液循環(huán)障礙、易感基因、自身免疫等相關(guān)。Lee等[19]通過對(duì)13例NTG患者行OCTA檢測CPVD發(fā)現(xiàn)在視神經(jīng)纖維變薄的區(qū)域有CPVD的減少，提示視乳頭血流供應(yīng)減少與視神經(jīng)損害相關(guān)。Zivkovic等[20]研究NTG患者及正常對(duì)照組黃斑中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）直徑、面積、血管密度時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組FAZ直徑、面積均比對(duì)照組高，血管密度低于對(duì)照組，提示可以考慮通過檢測FAZ為NTG早期診斷提供更多依據(jù)。

5小結(jié)與展望

OCTA不僅可以定量檢測CPVD，還可以對(duì)黃斑區(qū)血管密度進(jìn)行測量比較研究。Rao等[21]通過對(duì)比PACG視盤周圍血管密度與黃斑區(qū)血管密度，發(fā)現(xiàn)視盤周圍和黃斑區(qū)的血管密度均具有診斷青光眼的能力。Chen等[22]對(duì)POAG患者進(jìn)行黃斑及視盤血流檢查與RNFL、GCCT、視野對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，CPVD與視野缺損程度及部位關(guān)系密切，提示青光眼患者病理損傷與功能受損密切相關(guān)，該研究結(jié)果與Alnawaise等[23]一致。目前對(duì)于青光眼黃斑區(qū)血流方面的研究較少，對(duì)于黃斑和視盤血流哪個(gè)更具有代表性仍需大量研究。

彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）也是一種檢測眼部血流血管變化的方法，但其存在只能對(duì)主要?jiǎng)用}血流進(jìn)行檢查，無法獲得微循環(huán)血流變化情況及可重復(fù)性差等缺陷限制了其在青光眼方面的發(fā)展，若設(shè)立規(guī)范的操作過程標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)對(duì)臨床應(yīng)用有所幫助[24]。

與FFA相比，雖然OCTA受到小視野的限制，但FFA對(duì)乳頭周圍及深部毛細(xì)血管網(wǎng)成像效果較差，而OCTA可以在不注射造影劑的情況下顯示視網(wǎng)膜各層血供，可以直觀地研究血管形態(tài)，從而做出定性及定量分析[25]。

對(duì)于PACG患者后繼出現(xiàn)的血流密度的改變，有學(xué)者[26]提出另外幾種可能性，一種是由于RGCs由于先前眼壓升高的不可逆損害作用后對(duì)眼壓變得十分敏感，另一種是眼壓控制之后對(duì)RGCs的后續(xù)損傷是由凋亡介導(dǎo)的。還有學(xué)者[27]提出，血管因素可能與機(jī)械因素有協(xié)同作用，共同導(dǎo)致PACG患者RGCs進(jìn)展。對(duì)于PACG繼發(fā)的血流密度改變，仍需大量實(shí)驗(yàn)及研究來探索其發(fā)病及病情進(jìn)展機(jī)制。

以上發(fā)現(xiàn)血管性參數(shù)可能成為診斷或評(píng)估原發(fā)性青光眼的有效輔助方法，但仍需大量前瞻性和縱向研究。通過對(duì)OCTA適應(yīng)證及局限性的認(rèn)識(shí)，將其與其他診斷方法相結(jié)合，將為原發(fā)性青光眼的診治提供更高效的檢測手段并應(yīng)用于眼科學(xué)的臨床實(shí)踐。

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（收稿日期：2019-11-26? 本文編輯：任秀蘭）