王莉　吳淑華　王桃　鄭宇婷　甘郁文　麻玥萌　潘興華

[摘要]目的 探討職業(yè)康復(fù)個案管理對社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響。方法 選取2018年10月～2019年4月在我院臨床治愈出院的120例精神分裂癥患者，按住院檔案號，單數(shù)為對照組，雙數(shù)為觀察組，各60例。對照組實施社區(qū)個案管理，觀察組實施職業(yè)康復(fù)個案管理，比較兩組日常生活活動能力量表（ADL）評分、住院精神病病人康復(fù)療效評定量表（IPROS）評分、疾病復(fù)發(fā)率和再就業(yè)率。結(jié)果 兩組干預(yù)前ADL、IPROS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)3、6個月末，觀察組的ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)6個月末，觀察組的IPROS總分及各因子評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)3個月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6個月末，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，再就業(yè)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 職業(yè)康復(fù)個案管理改善了出院精神分裂癥患者人際交往和社會工作能力，提高了患者生活自理能力，穩(wěn)定病情，減少了疾病復(fù)發(fā)，提高了患者再就業(yè)率。

[關(guān)鍵詞]職業(yè)康復(fù);個案管理;精神分裂癥;效果評價

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0088-04

[Abstract] Objective To explore the effect of case management on the rehabilitation of community schizophrenia patients. Methods A total of 120 patients with schizophrenia who were cured and discharged from our hospital were selected. According to the hospitalization file number， the single number was the control group and the double number was the observation group， 60 cases in each group. The control group implemented community case management， the observation group implemented vocational rehabilitation case management， and the two groups′ daily living activity scale （ADL） scores， inpatient psychiatric patients′ rehabilitation effect assessment scale （IPROS） scores， disease recurrence rate， and reemployment rate were compared. Results There were no significant differences in ADL and IPROS scores between the two groups before intervention （P>0.05）. At the end of 3 and 6 months of intervention， the ADL scores in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. At the end of 6 months of intervention， the total IPROS score and the scores of all factors in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Comparing the recurrence rates between the two groups， the difference was not statistically significant at the end of 3 months of intervention （P>0.05）; at the end of 6 months of intervention， the recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group， and the reemployment rate was higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Occupational rehabilitation case management improves the ability of interpersonal communication and social work of discharged schizophrenia patients， improves the ability of patients to take care of themselves， stabilizes the disease， reduces the recurrence of the disease， and improves the reemployment rate of patients.

[Key words] Vocational rehabilitation; Case management; Schizophrenia; Effect evaluation

精神分裂癥是一組以大腦功能和精神活動異常為特征的疾病，病程一般遷延，呈反復(fù)發(fā)作、加重，導(dǎo)致其日常生活料理水平降低[1]。受疾病因素影響，患者出院后難于再就業(yè)而多呆在家里，長時間缺乏與常人交往，逐漸出現(xiàn)家庭功能和社會功能缺損[2-3]。有研究顯示，職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練可以有效提高精神分裂癥患者自信心，緩解患者精神癥狀，改善患者社會功能[4-5]，這些研究多針對住院患者，專門針對出院后的社區(qū)患者的研究較少。本課題組前期研究結(jié)果表明，對住院慢性精神分裂癥患者實施職業(yè)康復(fù)個案管理，能夠改善他們的精神癥狀，提高他們的生活能力和生活質(zhì)量[6]。本研究將研究對象拓展到出院后的患者，探討職業(yè)康復(fù)個案管理對出院后3、6個月在社區(qū)的精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月～2019年4月在我院治愈出院的精神分裂癥患者120例。納入標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）[7]中精神分裂癥的診斷標準，總病程≤2年;②住院次數(shù)≤2次，本次臨床治愈;③年齡18～50歲;④無肢體殘障;⑤患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。⑥出院后與健康成人家屬共同生活。排除標準：①曾參加過類似研究;②有嚴重軀體疾病，無持續(xù)工作能力者;③妊娠或哺乳期婦女。按住院檔案號分組，單數(shù)為對照組，雙數(shù)為觀察組，各60例。觀察組中，男31例，女29例;已婚54例，未婚或離婚6例;平均年齡（35.72±7.21）歲;文化程度：小學(xué)7例，初中38例，高中6例，大專及以上9例。對照組中，男33例，女27例;已婚56例，未婚或離婚4例;平均年齡（35.81±8.65）歲;文化程度：小學(xué)6例，初中41例，高中5例，大專及以上8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1篩選患者? 住院部醫(yī)生在患者出院前1周將其資料轉(zhuǎn)介到醫(yī)院門診康復(fù)中心課題組，由課題組人員到病房對患者進行篩選，約見患者家屬，為入組患者建立檔案，作研究干預(yù)前相關(guān)量表測評。兩組患者均干預(yù)6個月。

1.2.2對照組實施社區(qū)個案管理? ①每日電話隨訪。囑患者堅持服藥，按時作息，盡量多做力所能及的家務(wù)工作，積極參加社區(qū)康樂活動;囑親屬每月按時帶患者回醫(yī)院復(fù)查，與患者一起接受課題組成員的訪談指導(dǎo)，按研究進度完成相關(guān)量表測評。②隨時接聽、記錄患者及其家屬有關(guān)健康問題的咨詢，及時提供應(yīng)對策略，必要時上門指導(dǎo)。

1.2.3觀察組實施職業(yè)康復(fù)個案管理? ①由課題組會同我院康復(fù)中心的康復(fù)治療師、康復(fù)護士對患者進行綜合評估，根據(jù)患者意愿和個人特長，先編入某一職業(yè)康復(fù)治療小組，由簡單到復(fù)雜，一般順序是清潔組→手工組→農(nóng)療組→縫紉組→售貨員等崗位，每個崗位待3～4周，待熟練掌握這一運作之后再輪轉(zhuǎn)另一小組。②每一職業(yè)康復(fù)治療小組4～6人，由1名康復(fù)護士帶領(lǐng)、指導(dǎo)。康復(fù)護士在患者開始新崗位時培訓(xùn)工作要領(lǐng)，觀察記錄患者每天工作情況，隨時糾正偏差，評價結(jié)果。每周總結(jié)1次，根據(jù)個體或普遍存在的問題，給予個別或集體的干預(yù)指導(dǎo)。③職業(yè)康復(fù)治療小組每天早上8∶30前集中，由康復(fù)護士簡單布置當(dāng)天工作，然后上崗。職業(yè)康復(fù)治療每天工作5 h，上、下午各2.5 h，每周5 d，周六、日休息。④親情溝通。要求家屬每周1次，每次0.5 d來我院康復(fù)中心陪同患者一起工作，共同見證、鼓勵患者取得的點滴進步。⑤各個崗位輪轉(zhuǎn)后，根據(jù)患者的體能和實際工作能力，征得患者同意，定點在縫紉或售貨員等崗位。⑥根據(jù)工作種類和完成情況以代幣計算當(dāng)天工資，每月兌現(xiàn)1次，直接發(fā)到個人，由患者自主支配。

1.3觀察指標及評價標準

課題小組成員指導(dǎo)兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)3個月末、6個月末作相關(guān)問卷和量表測評，量表由患者完成，當(dāng)場收回。（1）觀察兩組日常生活活動能力量表（ADL）[8]測評相關(guān)指標。ADL評分共有14項，包括軀體生活自理6項（進食、穿衣、梳洗等）和工具性8項（做家務(wù)、使用交通工具、自理經(jīng)濟等），滿分100分，分數(shù)越高，日常生活活動能力越好。（2）觀察兩組住院精神病病人康復(fù)療效評定量表（IPROS）[9]表測評相關(guān)指標。IPROS有講究衛(wèi)生能力、生活能力、關(guān)心和興趣、社交能力、工療能力5個因子和36個項目，分為1～5級評分，分數(shù)越低提示社會功能越好。（3）觀察和記錄兩組疾病復(fù)發(fā)、再就業(yè)例數(shù)，計算復(fù)發(fā)率和就業(yè)率。疾病復(fù)發(fā)的評定：①患者出現(xiàn)新癥狀需要入院治療;②簡明精神病量表（BPRS）5項評定中1項評分達5分或至少2項評分為4分[10]。③病情進一步惡化，家屬無法照料。再就業(yè)是指患者因病住院失業(yè)后，經(jīng)過職業(yè)康復(fù)個案管理訓(xùn)練，又重新找到合適的工作，再次有職業(yè)有工作可做。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后ADL評分的比較

干預(yù)前，兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3、6個月末，觀察組的ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)3、6個月末，兩組的ADL評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;兩組干預(yù)后6個月末，ADL評分均高于干預(yù)3個月末（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前后IPROS評分的比較

干預(yù)前，兩組IPROS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6個月末，觀察組的IPROS各因子及總分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)6個月末，兩組的IPROS各因子及總分評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者干預(yù)后復(fù)發(fā)率、再就業(yè)率的比較

干預(yù)3個月末，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6個月末，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個月末，觀察組再就業(yè)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1職業(yè)康復(fù)個案管理提高了患者的生活能力

精神分裂癥患者回到家里仍會沿襲住院時所形成的缺乏主動性、生活懶散等不良行為，單靠服藥很難改善上述行為[11]。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)3、6個月末，觀察組ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），這與筆者的前期研究[8]結(jié)果相近。這提示，職業(yè)康復(fù)個案管理讓患者在小組勞作環(huán)境中互相觀摩學(xué)習(xí)，通過榜樣的作用改善自己的行為，別人能做到的自己也能做到，互相激勵，共同進步。農(nóng)療小組把他們收獲的瓜、菜，用微信放到“愛心超市”平臺，讓市民購買，發(fā)貨及財務(wù)收支由該組成員分管，有條不紊。職業(yè)康復(fù)個案管理讓他們學(xué)會了接納、包容和尊重他人，學(xué)會了求助和致謝，反復(fù)強化了自己的正性心理及行為[12]，有效促進自己養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不斷提高生活能力。

3.2職業(yè)康復(fù)個案管理改善了患者的社會功能

本研究結(jié)果顯示，實施職業(yè)康復(fù)個案管理干預(yù)6個月末，觀察組患者的社交能力得到明顯改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。職業(yè)康復(fù)個案管理讓患者直接接觸社會上的人和事，讓他們像普通人一樣，按規(guī)定的時間到指定的地點工作，完成一定的工作量，促使小組成員要相互照應(yīng)，通力合作，共同完成工作任務(wù)，還原了患者工作的激情和從勞動獲得的快樂，促進了患者社會功能的恢復(fù)[13]?？p紉小組，承接了醫(yī)院病人服裝和床上用品的加工縫制。小組成員從到批發(fā)市場挑選布匹樣本，到征求使用科室意見，跟商家議價，購進性價比好的布料，再到剪裁與縫制衣服的式樣，產(chǎn)品質(zhì)量的驗收、交貨，患者親身經(jīng)歷，逐一解決，展示了出乎尋常的工作能力和解決問題的技巧，喚起了久違的工作潛能，激發(fā)了爭取早日回歸社會的動機和信心[14]，為再就業(yè)奠定了基礎(chǔ)。

3.3職業(yè)康復(fù)個案管理減少了患者的疾病復(fù)發(fā)，提高了再就業(yè)率

精神分裂癥患者出院后受多種因素影響，疾病復(fù)發(fā)率較高[1]。提高患者服藥依從性是減少疾病復(fù)發(fā)的重要因素[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月末，兩組疾病復(fù)發(fā)率、再就業(yè)率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在實施職業(yè)康復(fù)個案管理過程中，每天記錄服藥情況，強調(diào)只有病情穩(wěn)定才準許參加康復(fù)個案管理訓(xùn)練;利用“精神病知識知多少，精神病為什么要堅持服藥”的宣傳單張、小冊子和微信等圖文并茂的健康宣教，不斷向患者灌輸“堅持服藥保工作”的理念，提高了他們服藥的依從性，降低了疾病復(fù)發(fā)。在干預(yù)的后期，對職業(yè)康復(fù)工作做得出色者，一邊進行就業(yè)應(yīng)試模擬訓(xùn)練，一邊向用人單位推薦，陪同患者前去面試，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗，使患者在找尋工作、就業(yè)試用時顯示的與職業(yè)相關(guān)的辦事能力得到提升[16]，提高了再就業(yè)的機會。我院先后從受過職業(yè)康復(fù)個案管理干預(yù)的對象中錄用了6位為合同制職工，他們與原職工同工同酬，真正回歸了社會。

3.4職業(yè)康復(fù)個案管理需要多方支持與配合

從2016年開始，江門市政府以購買服務(wù)的形式，在我院開展了精神病康復(fù)農(nóng)療站，每次招聘8～10名社區(qū)精神分裂癥患者，政府每月?lián)芙?jīng)費支付患者基本工資。政府還出資在我院建立了社區(qū)康怡中心和門診康復(fù)中心，為住院和社區(qū)患者的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練提供平臺。近年政府對我院申報并獲得市科技局批準的科研項目的研究對象給予工資補貼，使研究順利進行而無一例失訪。到目前為止，我院已經(jīng)設(shè)有精神康復(fù)科、日間醫(yī)院康復(fù)病房、康復(fù)農(nóng)療站、精神門診康復(fù)中心，對符合條件的患者開展各種職業(yè)康復(fù)技能訓(xùn)練。政府應(yīng)資助社會企業(yè)開展精神病患者庇護工場，增加患者就業(yè)崗位。社區(qū)和家庭都要轉(zhuǎn)變觀念，支持出院患者先參與職業(yè)康復(fù)個案管理訓(xùn)練，再逐漸步入社會。家屬應(yīng)按要求到康復(fù)中心與患者“一起工作”，增加患者對自己有能力參與社會活動的認同感，讓患者感受到家屬的默默支持和關(guān)愛[17]，促進患者早日康復(fù)。

綜上所述，職業(yè)康復(fù)個案管理能促進社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)。但本研究要求患者出院后返回醫(yī)院接受管理訓(xùn)練，使家庭住所與醫(yī)院距離較遠患者因往返不便望而卻步;本次研究樣本較少，有一定的局限性。在社區(qū)開展精神病職業(yè)康復(fù)個案管理是今后的研究方向和發(fā)展趨勢?，F(xiàn)階段江門市能提供精神病患者庇護性就業(yè)的機構(gòu)不多，可提供的就業(yè)崗位未能滿足本市精神病患者開展職業(yè)康復(fù)個案管理的需求，需要政府、醫(yī)院、社會企業(yè)、社區(qū)、家庭的積極支持。

[參考文獻]

[1]張秀青，陶彩霞，吳春燕.住院精神分裂癥患者康復(fù)護理研究進展[J].上海醫(yī)藥，2018，39（10）：60-62.

[2]傅慕君，張麗華，顧文誼.社交技能訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者社會功能的影響[J].齊魯護理雜志，2016，22（5）：82-84.

[3]Granholm E，Holden JL，Sommerfeld D，et al.Enhancing assertive community treatment with cognitive behavioral social skills training for schizophrenia：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2015，16（1）：1-13.

[4]邢濟明.職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者癥狀及功能的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（78）：43，23.

[5]徐蓮英，劉蕾，郝弈峰，等.團體社交技能訓(xùn)練對青少年精神分裂癥患者社會功能及社交心理的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（35）：4448-4451.

[6]王莉，朱錦燁，陳春蘭，等.職業(yè)康復(fù)個案管理對慢性精神分裂癥患者的臨床應(yīng)用與研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（10）：101-105.

[7]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：75-81.

[8]王莉，肖雁，王桃，等.自我護理能力訓(xùn)練對長期住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響[J].護理實踐與研究，2015， 12（9）：143-145.

[9]卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].2版.北京：華夏出版社，2003：1369-1370.

[10]劉思思，顧欣.會所康復(fù)模式對精神分裂癥恢復(fù)期患者家庭負擔(dān)與負面情緒的影響[J].護理學(xué)雜志，2017，32（11）：64-66.

[11]Lang FU，Kosters M，Lang S，et al.Psychopathological longterm outcome of schizophrenia a review[J].Acta Psychiatrica Scandinavica，2013，127（3）：173-182.

[12]戴軍玲，楊曉玲.團體治療對精神分裂癥患者自尊、社會功能及自護能力的影響[J].齊魯護理雜志，2015，21（21）：21-23.

[13]Bourgou S，Halayem S，Amado I，et al.Theory of mind in adolescents with early-onset schizophrenia：correlations with clinical assessment and executive functions[J].Acta Neuropsychiatr，2016，28（4）：232-238.

[14]何麗嬋，蘇珊娜，謝靈玉，等.工作式管理對恢復(fù)期流浪精神病病人康復(fù)效果的影響[J]護理研究，2016，30（6）：2146-2148.

[15]祁恩秀，姚惠珍，姚海琴.個性化護理干預(yù)對恢復(fù)期精神分裂癥病人社會技能和生活質(zhì)量的影響[J].全科護理，2017，15（8）：933-935.

[16]姜小紅，朱輝武，王皎華，等，農(nóng)村社區(qū)精神分裂癥患者職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（11）：1170-1172.

[17]楊俏平，潘錦環(huán)，徐彩霞，等.個性化延續(xù)護理對康復(fù)出院精神分裂癥患者覺察壓力與復(fù)發(fā)的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2019，31（13）：1-3.

（收稿日期：2020-01-17? 本文編輯：陳文文）