李華堅(jiān) 陳海云 何超明 林敏 龐明武 高唯一

[摘要] 目的 分析腦梗死急性期末患者與神經(jīng)功能缺損程度的影響因素。 方法 回顧性分析2015年8月～2016年8月海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治68例急性期腦梗死患者。收集患者一般資料、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、梗死灶體積、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、既往史評(píng)分及起病至入院時(shí)間等，分析各指標(biāo)與神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFDS）的相關(guān)性。 結(jié)果 急性期腦梗死患者顱內(nèi)壓、病灶體積、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原、既往史評(píng)分及起病至入院時(shí)間與NFDS評(píng)分呈正相關(guān)（rs > 0，P < 0.05）。病灶體積、起病至入院時(shí)間和總膽固醇是NFDS評(píng)分的影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 病灶體積、總膽固醇和起病至入院時(shí)間等因素與腦梗死急性期末患者的預(yù)后具有相關(guān)性，準(zhǔn)確把握相關(guān)影響因素和及時(shí)干預(yù)對(duì)改善患者神經(jīng)功缺損能至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;神經(jīng)功能缺損;影響因素;多元回歸分析;神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（b）-0084-04

Multiple regression analysis of the influencing factors of acute terminal neurological deficit in patients with cerebral infarction

LI Huajian? ?CHEN Haiyun? ?HE Chaoming? ?LIN Min? ?PANG Mingwu? ?GAO Weiyi

Department of Neurology， the Third People′s Hospital of Hainan， Hainan Province， Haikou? ?572000， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of patients with acute cerebral infarction and the degree of neurological deficits. Methods A retrospective analysis was performed on 68 patients with acute cerebral infarction admitted to the Department of Neurology， the Third People′s Hospital of Hainan from August 2015 to August 2016. The general data， intracranial pressure， cerebral perfusion pressure， infarct volume， laboratory index， previous history score and time from onset to admission of all patients were collected， and the correlation between each index and the neurological functional deficit scale （NFDS） score were analyzed. Results In patients with acute cerebral infarction， the levels of intracranial pressure， lesion volume， total cholesterol， triacylglycerol， fibrinogen， past history score， and time from onset to admission were positively correlated with NFDS score （rs > 0， P < 0.05）. The size of the lesion， the time from onset to admission， and total cholesterol were influencing factors for the NFDS score （P < 0.05）. Conclusion Factors such as lesion volume， total cholesterol， and the time from onset to admission are related to the prognosis of patients with cerebral infarction at the end of the acute phase. Accurately grasping the relevant influencing factors and timely intervention are essential to improve the patients′ neurological deficit.

[Key words] Cerebral infarction; Neurological deficits; Influencing factors; Multiple regression analysis; Neurological functional deficit scale

在我國(guó)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加重，腦梗死已成為重要的致殘和致死原因[1]。如何更好地讓患者獲得最佳的治療效果、降低致殘率是所有醫(yī)生關(guān)心的課題。臨床上發(fā)現(xiàn)不同的腦梗死患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后差異較大[2]，這種預(yù)后的結(jié)局與諸多因素有關(guān)。目前認(rèn)為，使用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFDS）評(píng)估腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度、短期和長(zhǎng)期預(yù)后情況較為準(zhǔn)確[3]。然而，目前尚未形成完善的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，現(xiàn)有關(guān)于神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)因素的研究缺乏系統(tǒng)性，且研究結(jié)果不一致。本研究對(duì)現(xiàn)有68例患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探索導(dǎo)致腦梗死急性期末患者神經(jīng)功能缺損的相關(guān)因素并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年8月～2016年8月于海南省第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科就診的68例急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的診斷[4];②經(jīng)臨床確診為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死;③起病至入院時(shí)間 <48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦或腦干梗死;②腔隙性腦梗死;③血氧飽和度<95%、肝功能?chē)?yán)重受損、尿毒癥、嚴(yán)重酸中毒;④合并嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮或雙側(cè)視覺(jué)通路疾病;⑤閃光視覺(jué)誘發(fā)點(diǎn)位（FVEP）[5]監(jiān)測(cè)顱壓誘發(fā)效果不佳或無(wú)法識(shí)別波形。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 NFDS評(píng)分? 參照1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中制訂標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者入院后7 d內(nèi)，每天在固定時(shí)間進(jìn)行NFDS評(píng)分[4];7 d后每隔1 d評(píng)估1次，直至出院或中止評(píng)估;以中止評(píng)估時(shí)的評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.2 顱內(nèi)壓（ICP）測(cè)定? 采用NIP210型FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（重慶海威康公司）。患者取平臥位，閉合雙眼，依據(jù)腦電圖10-20系統(tǒng)安放順序安放電極。將記錄電極放置在枕骨粗隆3 cm處（左右各1處，相距2～3 cm），參考電極和接地電極分別放置在前額中線發(fā)際處和眉間;三種電極間阻抗均≤50 kΩ。參數(shù)設(shè)置：刺激頻率0.5 Hz，脈沖寬度4 ms，閃光次數(shù)30次。確定Ⅲ波潛伏期并記錄ICP[6]。為保證結(jié)果穩(wěn)定可靠，每個(gè)患者測(cè)試2次。

1.3.3 血壓? ICP測(cè)定的同時(shí)使用水銀血壓計(jì)測(cè)量平臥位肱動(dòng)脈血壓。

1.3.4 腦灌注壓（CPP）? CPP=平均動(dòng)脈壓（MAP）-ICP[7]。MAP=舒張壓（DBP）+1/3[收縮壓（SBP）-DBP]。

1.3.5 病灶體積? 頭顱CT掃描采用Picker PQ CT掃描儀（美國(guó)GE公司，5000型）。根據(jù)多田氏計(jì)算方法[8]：病灶體積（出血或梗死）=最大長(zhǎng)徑×寬徑×層數(shù)×π/6。

1.3.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)? 患者于入院次日清晨空腹時(shí)采集肘靜脈血，測(cè)定血糖、總膽固醇、三酰甘油和纖維蛋白原。使用全自動(dòng)生化分析儀器（奧林巴斯，5400型）測(cè)定血糖、總膽固醇和三酰甘油含量，正常參考值如下：血糖3.90～6.10 mmol/L;總膽固醇2.80～5.72 mmol/L;三酰甘油0.35～1.70 mmol/L。使用分光光度儀（島津，1600型）測(cè)定纖維蛋白原，正常參考值為2.2～3.2 g/L。

1.3.7 既往史評(píng)分? 使用1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂NFDS評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。使用Spearman檢驗(yàn)、多元逐步回歸進(jìn)行相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者各項(xiàng)指標(biāo)與NFDS評(píng)分Spearman相關(guān)分析

腦梗死患者NFDS評(píng)分為（18.34±6.18）分。ICP、病灶體積、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原、既往史評(píng)分及起病至入院時(shí)間與NFDS評(píng)分呈正相關(guān)（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 腦梗死患者各項(xiàng)指標(biāo)與NFDS評(píng)分多元逐步回歸分析

以腦梗死患者中止評(píng)估時(shí)NFDS評(píng)分為因變量Y，選擇Spearman相關(guān)分析中正相關(guān)指標(biāo)為X，進(jìn)行多元逐步回歸分析。病灶體積、起病至入院時(shí)間和總膽固醇是NFDS評(píng)分的影響因素（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腦梗死由于腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的早期神經(jīng)功能缺損癥狀（END）往往在48～72 h逐步較重，這些癥狀會(huì)引起不同的神經(jīng)缺損癥狀，如肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等[7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)END變化的影響因素多有研究：梗死部位、血清分子水平、溶栓方法、血壓變化等對(duì)END的發(fā)生發(fā)展均有顯著影響[8-11]。然而，國(guó)內(nèi)目前對(duì)影響END病例特征仍缺少總結(jié)研究。因此，本研究總結(jié)腦梗死患者的病例特征與NFDS評(píng)分關(guān)系，尋找可以作為預(yù)測(cè)NFDS評(píng)分的病例特征，以期為臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)ICP、病灶體積、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原、起病至入院時(shí)間、既往史評(píng)分均與急性期末NFDS評(píng)分呈正相關(guān)（rs > 0，P < 0.05）。多因素分析中，病灶體積、起病至入院時(shí)間和總膽固醇是NFDS評(píng)分的影響因素（P < 0.05）。

在腦梗死發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，中心壞死區(qū)面積和缺血半暗帶面積呈動(dòng)態(tài)變化，壞死面積隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶則逐漸縮小[12]。當(dāng)大鼠大腦中動(dòng)脈堵塞60～90 min時(shí)，缺血半暗帶區(qū)與中心壞死區(qū)的體積相當(dāng)，堵塞120 min、3～4 h、4～6 h后缺血半暗帶區(qū)與中心壞死區(qū)的比例分別為1∶2～1∶3、1∶4～1∶5、1∶10～1∶20[13]。有學(xué)者[14]認(rèn)為，缺血半暗帶不會(huì)長(zhǎng)期存在，在中等程度缺血的腦梗死發(fā)生時(shí)，先出現(xiàn)單個(gè)神經(jīng)元死亡，隨后逐漸融合直至全部死亡形成完全的梗塞灶，全過(guò)程持續(xù)約2 h。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為猴的研究發(fā)現(xiàn)[15]，猴腦梗死灶的形成需要4～8 h。若4～8 h內(nèi)再通，可挽救尚未死亡的神經(jīng)元，避免形成完全性梗死，如果錯(cuò)過(guò)此時(shí)間窗，便無(wú)法挽救處于缺血狀態(tài)的神經(jīng)元，繼而形成完全梗塞。若腦血流的再通時(shí)間超過(guò)半暗帶的血流恢復(fù)時(shí)間窗，則會(huì)產(chǎn)生再灌注損傷[16]。由此可見(jiàn)，發(fā)病后越早開(kāi)始治療，神經(jīng)功能恢復(fù)就越好。

血脂水平對(duì)于腦梗死的嚴(yán)重程度及預(yù)后尚無(wú)定論。部分研究顯示[17-18]，血脂會(huì)影響腦卒中發(fā)展和預(yù)后。國(guó)外的前瞻性試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，血膽固醇水平是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，但與總卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)確切關(guān)系，與本研究結(jié)果一致。臨床數(shù)據(jù)顯示[21]，高脂血癥也是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與血清總膽固醇呈正相關(guān)，降低總膽固醇使可以使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。同時(shí)，服用他汀類(lèi)藥物可以降低冠心病患者的卒中發(fā)生率。

綜上所述，病灶體積、起病至入院時(shí)間是腦梗死的急性期短期預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。雖然已發(fā)生的病灶體積很難改變，但及時(shí)的臨床干預(yù)可以最大限度改善患者的預(yù)后。總膽固醇是影響腦梗死患者短期預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素，在臨床防治中應(yīng)重視調(diào)控血脂。

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（收稿日期：2019-12-03? 本文編輯：王曉曄）