趙秀英 闕利雙 廖鋒 林斌 武湛波 潘文嬌

[摘要] 目的 探討鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練在偏癱型腦癱患兒中的實(shí)踐效果。 方法 選取2017年6月～2018年6月海南省人民醫(yī)院兒童康復(fù)科收治的擬進(jìn)行康復(fù)治療的偏癱型腦癱患兒170例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（41例，常規(guī)康復(fù)治療）、B組（43例，常規(guī)康復(fù)治療+鏡像反饋療法）、C組（42例，常規(guī)康復(fù)治療+任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練）和D組（44例，常規(guī)康復(fù)治療+鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練）。比較四組患兒治療前后平衡功能[Berg平衡量表（BBS）]、步行功能狀況（步速、步長）、患肢握力、上肢功能[Carroll上肢功能評定（UEFT）]、獨(dú)立功能情況[兒童功能獨(dú)立性評定量表（WeeFIM）]及康復(fù)療效。 結(jié)果 治療后四組BBS評分、步速、步長較治療前均提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中D組治療后BBS評分、步速、步長均大于A、B、C三組，且B組和C組大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療后四組患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分較治療前均提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中D組治療后患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分均高于A、B、C三組，且B組和C組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;四組療效及總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且D組總有效率高于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 在偏癱型腦癱患兒中實(shí)施鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練能夠顯著提高平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、獨(dú)立能力，且可增強(qiáng)康復(fù)療效。

[關(guān)鍵詞] 鏡像反饋療法;任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練;偏癱型腦癱;效果

[中圖分類號] R742.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0101-05

Practical effect of mirror feedback therapy combined with task-oriented training in children with hemiplegic cerebral palsy

ZHAO Xiuying1? ?QUE Lishuang1? ?LIAO Feng2? ?LIN Bin1? ?WU Zhanbo1? ?PAN Wenjiao1

1.Department of Children′s Rehabilitation， Hainan General Hospital （Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University）， Hainan Province， Haikou? ?570311， China; 2.Department of Pediatrics， Hainan General Hospital （Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University）， Hainan Province， Haikou? ?570311， China

[Abstract] Objective To explore the practical effect of mirror feedback therapy combined with task-oriented training in children with hemiplegic cerebral palsy. Methods From June 2017 to June 2018， 170 children with hemiplegic cerebral palsy who were admitted to the Department of Children Rehabilitation of Hainan General Hospital for rehabilitation treatment were selected， according to the random number table method， they were divided into Group A （41 cases， conventional rehabilitation therapy）， Group B （43 cases， conventional rehabilitation treatment + mirror feedback therapy）， Group C （42 cases， conventional rehabilitation treatment + task-oriented training）， and Group D （44 cases， conventional rehabilitation treatment + mirror feedback therapy combined with task-oriented training）. Before and after treatment， balance function （Berg balance scale [BBS]）， walking function status （step speed and step length）， grip strength of affected limb， upper limb function （Carroll upper limb function assessment [UEFT]）， Wee functional in dependence measure （WeeFIM） and rehabilitation efficacy of children were compared among the four groups. Results After treatment， the BBS score， step speed and step length of the four groups were all higher than those before treatment， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）， and the BBS score， step speed and step length after treatment of Group D were larger than those among Group A， B and C， and Group B and Group C were larger than those of Group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the grip strength， UEFT scores and WeeFIM scores of the affected limb were all improved in the four groups， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）， the grip strength， UEFT scores and WeeFIM scores of the affected limb of Group D were larger than those among Group A， B and C， and Group B and Group C were larger than those of Group A， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the curative effect and total effective rate among the four groups （P < 0.05）， and the total effective rate of the Group D was higher than that of the Group A， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion In children with hemiplegic cerebral palsy， mirror feedback therapy combined with task-based training can significantly improve balance function， limb motor function and independent ability， and enhance the rehabilitation effect.

[Key words] Mirror feedback therapy; Task-oriented training; Hemiplegic cerebral palsy; Effect

腦癱在我國的發(fā)病率為2%～5%，其中偏癱型腦癱占腦癱患兒的15%～38%，患兒在日常生活中經(jīng)常使用健側(cè)肢，患肢自發(fā)活動(dòng)減少，進(jìn)而加劇患肢的功能障礙[1-2]。針對該病臨床主張以康復(fù)訓(xùn)練為主，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖然符合偏癱型腦癱患兒康復(fù)治療期間的基礎(chǔ)需求，但常有康復(fù)速度慢、康復(fù)效果不佳等問題發(fā)生。鏡像反饋療法利用鏡子使患者觀察鏡中健側(cè)肢體的活動(dòng)影像，利用視覺想象使患者感覺到患肢同時(shí)在做相同的動(dòng)作[3]。有研究表明[4]，在偏癱患兒中實(shí)施鏡像反饋療法可提高其上肢活動(dòng)功能。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是指根據(jù)患者所表現(xiàn)出的功能缺陷而開展治療的一種方法，該方法包括系統(tǒng)性的運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)兩大方面的模擬訓(xùn)練。有研究表明[5]，在腦癱患兒中實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可提高患兒的上肢及手部活動(dòng)功能。目前關(guān)于兩者結(jié)合在偏癱型腦癱患兒中的應(yīng)用效果鮮有報(bào)道，故本研究特嘗試探討其在偏癱型腦癱患兒中的應(yīng)用效果及價(jià)值，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月海南省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的擬進(jìn)行康復(fù)治療的偏癱型腦癱患兒170例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組、C組和D組。A組41例患兒中，男23例，女18例;年齡3～7歲，平均（4.95±0.59）歲;粗大運(yùn)動(dòng)功能測量（gross motor function measure，GMFM）評分為98～147分，平均（103.85±18.03）分;精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測量（fine motor function measurement，F(xiàn)MFM）評分為60～87分，平均（69.85±9.58）分。B組43例患兒中，男25例，女18例;年齡3～7歲，平均（4.69±0.49）歲;GMFM評分為95～141分，平均（101.95±18.51）分;FMFM評分為58～85分，平均（67.14±9.03）分。C組42例患兒中，男24例，女18例;年齡4～7歲，平均（4.77±0.51）歲;GMFM評分為91～144分，平均（103.28±17.94）分;FMFM評分為56～86分，平均（68.38±9.17）分。D組44例患兒中，男26例，女18例;年齡3～6歲，平均（4.88±0.52）歲;GMFM評分為89～140分，平均（102.77±17.49）分;FMFM評分為57～82分，平均（67.49±9.38）分。各組性別、年齡、GMFM評分、FMFM評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查診斷為偏癱型腦癱者[6];②可以簡單理解并執(zhí)行指令者;③家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療者;②合并難治性癲癇、腦腫瘤者;③伴有遺傳腦白質(zhì)疾病者;④伴有心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者;⑤患側(cè)肢體伴有畸形或損傷者;⑥耳聾、失明者;⑦傳染性疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

A組患兒實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療：訓(xùn)練以物理治療、作業(yè)治療為主，以理療、按摩等治療為輔，包括上肢關(guān)鍵點(diǎn)的控制訓(xùn)練，患側(cè)拇指外展訓(xùn)練，偏癱側(cè)上肢重量負(fù)荷、伸展訓(xùn)練等。以上康復(fù)治療訓(xùn)練1次/d，30 min/次，5次/周，持續(xù)8周。B組患兒在A組的基礎(chǔ)上實(shí)施鏡像反饋療法為患兒上下肢間各垂直放置一面35 cm×35 cm的鏡子，健側(cè)肢體置于鏡子前面，患肢置于鏡子背面，令患兒觀察健側(cè)肢體活動(dòng)成像，并想象成鏡子背面的患肢在做相同的動(dòng)作，治療師協(xié)助，健側(cè)上肢活動(dòng)包括：①前臂前后旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等;②抓握、拿起、放下不同質(zhì)量物品等;③雙側(cè)肢體對稱性訓(xùn)練，雙手各握可轉(zhuǎn)動(dòng)360°圓盤的把手，左手、右手各完成逆時(shí)針、順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)等。健側(cè)下肢活動(dòng)包括：①下蹲、坐站轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練;②踢球、負(fù)重抬腿等訓(xùn)練;③身體平衡性訓(xùn)練，雙腳站立不動(dòng)，軀干向各方向緩慢移動(dòng)重心等。訓(xùn)練由易到難，1次/d，30 min/次，5次/周，持續(xù)8周。C組患兒在A組的基礎(chǔ)上實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：①上肢訓(xùn)練。雙側(cè)上肢向不同方向推動(dòng)箱子，雙側(cè)上肢接球活動(dòng)等。②手部活動(dòng)。雙手握住雙耳杯子倒水、喝水，雙手玩玩具、抱球等訓(xùn)練。雙下肢訓(xùn)練包括，①下肢力量訓(xùn)練。下蹲、屈膝、髖關(guān)節(jié)伸展等。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。原地蹦跳、小幅度跳高等游戲訓(xùn)練。訓(xùn)練由易到難，1次/d，30 min/次，5次/周，持續(xù)8周。D組患兒在A組的基礎(chǔ)上實(shí)施鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，鏡像反饋療法、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練分別與B組、C組完全相同，訓(xùn)練1次/d，30 min/次，5次/周，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較四組患兒治療前后平衡功能、步行功能狀況? 患兒治療前后分別利用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）對其平衡功能進(jìn)行評分，該量表包括14項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～4分，滿分56分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒平衡功能越好[7]。利用足印分析法對患兒治療前后步態(tài)參數(shù)變化情況進(jìn)行分析，并計(jì)算步速與步長[8]。

1.3.2 比較四組患兒治療前后患肢握力、上肢功能、獨(dú)立功能情況? 患兒治療前后分別利用握力計(jì)（北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司，型號：M402858）對其握力情況進(jìn)行評定，患手用最大力量握力3次，取平均值[9];上肢功能采用Carroll上肢功能評定（upper extremities functions test，UEFT）量表判斷，該量表包括33項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～3分，總分99分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒上肢功能越好[10];采用兒童功能獨(dú)立性評定（Wee functional in dependence measure，WeeFIM）量表判斷患兒獨(dú)立功能情況，該量表包括18項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～7分，總分126分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒獨(dú)立性越好[11]。

1.3.3 比較四組患兒康復(fù)療效? 將康復(fù)訓(xùn)練后患兒平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、獨(dú)立功能評分提高≥30%記為顯效，將患兒康復(fù)訓(xùn)練后平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、獨(dú)立功能評分提高10%～<30%記為有效;將患兒康復(fù)訓(xùn)練后平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、獨(dú)立功能評分提高<10%或無提高記為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用One-way ANOVA分析，組間兩兩比較采用SNK-q分析，兩組間比較采用LSD-t分析;計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每2個(gè)樣本的計(jì)數(shù)資料比較需調(diào)整檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為α′=α/k×（k-1）/2，其中α為0.05，k表示組數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒治療前后平衡功能、步行功能比較

四組治療后BBS評分、步速、步長均較治療前提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中D組治療后BBS評分、步速、步長均大于A、B、C三組，且B組和C組大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），B組、C組治療后BBS評分、步速、步長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 四組患兒治療前后患肢握力、上肢功能、獨(dú)立功能比較

四組治療后患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分較治療前均提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中D組治療后患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分均高于A、B、C三組，且B組和C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），B組、C組治療后患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 四組患兒康復(fù)療效比較

四組療效及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;D組總有效率高于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;其他組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

宮內(nèi)感染、難產(chǎn)、低出生體質(zhì)量等與偏癱型腦癱的發(fā)生均有關(guān)[12-13]，臨床多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、肢體功能障礙等，該病致殘率較高，臨床主張以康復(fù)治療訓(xùn)練為主，康復(fù)訓(xùn)練可直接影響患兒的治療效果，常規(guī)康復(fù)治療訓(xùn)練對偏癱型腦癱患兒的康復(fù)治療整體效果不佳，可能是由于常規(guī)康復(fù)治療訓(xùn)練多采用物理、器械輔助等方法進(jìn)行訓(xùn)練，患兒訓(xùn)練積極性不高、難以堅(jiān)持等導(dǎo)致結(jié)果不理想。故應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找并解決常規(guī)康復(fù)治療訓(xùn)練中存在的問題，探尋最佳康復(fù)訓(xùn)練方案，以期進(jìn)一步提高康復(fù)效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后四組患兒BBS評分、步速、步長較治療前均提高，其中D組患兒治療后BBS評分、步速、步長均大于A、B、C三組，且B組和C組患兒大于A組，提示鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可顯著提高患兒平衡能力與步行功能;四組治療后患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分較治療前均提高，其中D組患兒治療后患肢握力、UEFT評分、WeeFIM評分均高于A、B、C三組，且B組和C組患兒高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可顯著提高患兒手部、上肢、獨(dú)立功能。鏡像反饋療法是利用平面鏡成像原理，利用視覺想象將健側(cè)肢體活動(dòng)畫面復(fù)制到患側(cè)肢體，讓患者想象患肢在活動(dòng)，將視錯(cuò)覺、視覺反饋、虛擬結(jié)合康復(fù)治療訓(xùn)練活動(dòng)進(jìn)而達(dá)到治療目的的一種方法[14-15]。本研究對患兒實(shí)施鏡像反饋訓(xùn)練可激活患兒鏡像神經(jīng)元，進(jìn)而使該神經(jīng)元參與到視覺、運(yùn)動(dòng)指令、患肢感覺等相互作用中，涉及運(yùn)動(dòng)想象、模仿學(xué)習(xí)等方面的訓(xùn)練，注重雙側(cè)肢體訓(xùn)練，對患兒上肢、平衡功能有積極作用。相關(guān)研究表明[16]，對腦卒中患者實(shí)施鏡像反饋療法可顯著改善患者上肢功能、提高生活自理能力。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練通過反復(fù)任務(wù)訓(xùn)練改善患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性，促使神經(jīng)功能細(xì)胞接近病灶位置，最終使腦功能重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)對運(yùn)動(dòng)的支配，通過反饋進(jìn)而調(diào)整運(yùn)動(dòng)形式，有利于患兒協(xié)調(diào)能力的提升，針對患兒缺損功能加強(qiáng)訓(xùn)練，可使治療效果更佳[17-18]。本研究對患兒實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，該訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)了訓(xùn)練任務(wù)和目標(biāo)的具體化，根據(jù)患兒的功能缺失有針對性的進(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)化正確運(yùn)動(dòng)模式，對患兒的肢體及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有較好效果。有研究表明[19]，在腦癱患兒中實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可顯著提高患兒上肢、手部功能，增強(qiáng)康復(fù)療效。本研究采用鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，二者通過協(xié)同作用發(fā)揮最大康復(fù)作用，使患兒偏癱側(cè)肢體的力量、耐力得到康復(fù)訓(xùn)練，對偏癱型腦癱患兒的康復(fù)起到積極作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)D組總有效率高于A組，提示鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可顯著增強(qiáng)療效。有研究表明[20]，對偏癱患者實(shí)施鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可顯著提高患者肢體功能和日常生活能力。本研究根據(jù)患兒情況，有針對性地進(jìn)行功能訓(xùn)練，使患兒患肢得到較好訓(xùn)練，提高了患兒的平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活能力。因此，鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練貼合偏癱型腦癱患兒身體狀況，康復(fù)治療效果理想，有利于患兒的康復(fù)。

綜上，在偏癱型腦癱患兒康復(fù)治療期間實(shí)施鏡像反饋療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練不失為一種科學(xué)、有效手段，能夠顯著提高患兒平衡功能、肢體功能與自理能力，且可增強(qiáng)康復(fù)療效，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-25? 本文編輯：任? ?念）