丁旭鋒 胡玉清 馬年娣 馬韋 范俊

[摘要] 目的 探討孕前女性甲狀腺功能篩查新模式的可行性。 方法 選擇2019年1～4月在江蘇省宜興市婦幼保健院婚檢中心進(jìn)行免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查的女性1026例，其中促甲狀腺素（TSH）在0.1～2.5 mU/L區(qū)間共719例，采用時(shí)間分辨熒光免疫分析法（TRFIA）檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法驗(yàn)證TRFIA檢測(cè)結(jié)果，觀察TRFIA檢測(cè)與羅氏電化學(xué)發(fā)光法的符合率。 結(jié)果 719例患者中，TRFIA多篩查出TPOAb陽(yáng)性36例，占比5.01%;TgAb陽(yáng)性31例，占比4.31%。36例TPOAb陽(yáng)性患者中，18例經(jīng)課題經(jīng)費(fèi)驗(yàn)證，12例經(jīng)門(mén)診自費(fèi)復(fù)診驗(yàn)證，6例拒絕復(fù)查;31例TgAb陽(yáng)性患者中，15例經(jīng)課題經(jīng)費(fèi)驗(yàn)證，13例經(jīng)門(mén)診自費(fèi)復(fù)診驗(yàn)證，3例拒絕復(fù)查。課題經(jīng)費(fèi)及門(mén)診復(fù)診驗(yàn)證結(jié)果均顯示，TRFIA檢測(cè)甲狀腺抗體陽(yáng)性率與羅氏電化學(xué)發(fā)光法符合率較高，TPOAb陽(yáng)性符合率分別為94.44%及91.67%，TgAb陽(yáng)性符合率分別為93.33%及84.62%。結(jié)論 TRFIA的準(zhǔn)確率較高，該技術(shù)運(yùn)用于孕前女性甲狀腺功能篩查的新模式有利于早期發(fā)現(xiàn)TPOAb、TgAb，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺抗體;孕前甲狀腺功能篩查模式;時(shí)間分辨熒光免疫分析法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（b）-0105-04

Study on the new model of thyroid function screening before pregnancy

DING Xufeng1*? ?HU Yuqing2*? ?MA Niandi1? ?MA Wei2? ?FAN Jun3

1.Department of Reproductive Health， Maternal and Child Health Care Hospital of Yixing， Jiangsu Province， Wuxi? ?214200， China; 2.Department of Medical Laboratory， Maternal and Child Health Care Hospital of Yixing， Jiangsu Province， Wuxi? ?214200， China; 3.Jiangsu Institute of Nuclear Medicine， Jiangsu Province， Wuxi? ?214063， China

[Abstract] Objective To explore the potentiality of a new thyroid function screening before pregnancy. Methods A total of 1026 females came from Maternal and Child Health Care Hospital of Yixing and prepared for pregnancy were enrolled. The concentrations of serum TPOAb and TgAb were detected by TRFIA in 719 cases whose TSH between 0.1-2.5 mU/L. Results of TRFIA were confirmed by Roche electrochemical luminescence， and the coincidence rate between TRFIA test and Roche electrochemical luminescence was observed. Results Among the 719 patients， TRFIA detected more TPOAb positive in 36 cases， accounting for 5.01%. TgAb positive in 31 cases， accounting for 4.31%. Of the 36 patients with positive TPOAb， 18 patients were confirmed by the project funds， 12 patients were confirmed by outpatient self-funded， and 6 patients refused to be reviewed. Among the 31 patients with positive TgAb， 15 patients were confirmed by the project funds， 13 patients were confirmed by outpatient self-funded， and 3 patients refused to be reviewed. Both of the project funds and the outpatient self-funded verification results showed that， the positive rate of thyroid antibody detected by TRFIA was highly consisted with that of Roche electrochemical luminescence method， the compliance rates of TRFIA and ECLIA on TPOAb were 94.44% and 91.67%， respectively， and those of TgAb were 93.33% and 84.62%， respectively. Conclusion The accuracy of TRFIA is relatively high. The new mode is conducive to the early discovery of TPOAb and TgAb in thyroid function screening of women before pregnancy， and it helps to promote bear and rear better children.

[Key words] Thyroid antibodies; Prepregnancy thyroid screening model; Time-resolved fluorescence immunoassay

近年來(lái)甲狀腺功能減退對(duì)女性健康的影響的研究報(bào)道較多[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，以促甲狀腺素（TSH）≥4.2 mU/L為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)女性甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率為17.8%。近年來(lái)，國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目篩查出了許多甲狀腺功能異常的病例，但是因?yàn)榇竺娣e免費(fèi)篩查的成本問(wèn)題，往往采用二級(jí)篩查的方法，即先免費(fèi)篩查T(mén)SH，對(duì)于TSH異常的人群再進(jìn)行進(jìn)一步篩查[4]。根據(jù)相關(guān)研究[5-6]，孕前及孕期女性TSH為0.1～2.5 mU/L時(shí)更有利于妊娠，對(duì)于甲狀腺抗體陽(yáng)性或有流產(chǎn)、早產(chǎn)史的孕前或孕期女性TSH>2.5 mU/L最好進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于孕前TSH>2.5 mU/L初篩異常女性進(jìn)行通知后復(fù)查，復(fù)查T(mén)SH、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），對(duì)TSH>2.5 mU/L而甲狀腺抗體陽(yáng)性的對(duì)象即進(jìn)行治療。對(duì)于TSH在2.5～4.2 mU/L的對(duì)象，如果抗體無(wú)異常、無(wú)不良孕產(chǎn)史則作為正常人群;而TSH>4.2 mU/L的人群根據(jù)FT4水平診斷為亞臨床甲減或臨床甲減，進(jìn)行治療。對(duì)于TSH<0.1 mU/L的對(duì)象進(jìn)一步檢查確診是否存在甲狀腺功能亢進(jìn)。對(duì)于初篩TSH處于0.1～2.5 mU/L的人群則作為正常人群不再通知復(fù)查。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，目前的二級(jí)篩查模式易導(dǎo)致部分早期自身免疫性甲狀腺疾病的漏診。本研究希望將新的檢測(cè)技術(shù)運(yùn)用于篩查，形成新的孕前甲狀腺功能篩查模式，全覆蓋性地做好孕前甲狀腺功能異常性疾病的篩查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～4月在江蘇省宜興市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）婚檢中心進(jìn)行國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目的孕前（婚前）女性，共1026例，年齡20～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：婚前檢查時(shí)未懷孕的女性，排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺功能異常疾病者。檢查對(duì)象自愿接受檢查，均知情同意。采血時(shí)間為8：40～17：00。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 常規(guī)的檢測(cè)方法? 孕前女性在婚檢時(shí)抽靜脈血，離心后冷藏，24 h內(nèi)用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（型號(hào)：cobas6000）免費(fèi)檢測(cè)TSH，檢測(cè)試劑由羅氏公司提供。孕前甲狀腺功能初篩異常的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[5-6]。對(duì)于甲狀腺功能初篩異常的對(duì)象進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)查也采用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，進(jìn)一步檢查的費(fèi)用由檢查對(duì)象承擔(dān)。

1.2.2 時(shí)間分辨熒光免疫分析法（TRFIA）? 對(duì)于初篩TSH為0.1～2.5 mU/L的血清樣本采用冷凍保存后集中進(jìn)行檢驗(yàn)，因?yàn)橛昧_氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)TPOAb、TgAb成本較高，較難用于免費(fèi)的篩查模式，本研究采用TRFIA法檢測(cè)，由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所完成。TPOAb試劑盒的制備方式如下：將包被抗體（TPOAb單克隆抗體B1，無(wú)錫市江原實(shí)業(yè)技貿(mào)公司）用含1%牛血清蛋白（BSA）的pH 7.8磷酸緩沖鹽（PBS）溶液稀釋后固定在空白包被板上，4℃過(guò)夜后用含10% BSA的pH 7.4 PBS溶液封閉，抽干后作為檢測(cè)包被板。標(biāo)記抗體（TPOAb單克隆抗體B7，華森生物）按照Eu標(biāo)記試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行標(biāo)記后用pH 7.4的PBS溶液稀釋?zhuān)盅b作為標(biāo)記試劑。參考校準(zhǔn)品為瑞士Roche公司產(chǎn)品。TgAb試劑盒的制備方式同上，包被抗體和標(biāo)記抗體分別是抗TgAb抗體LA001（無(wú)錫市江原實(shí)業(yè)技貿(mào)公司）和抗TgAb抗體CA001（無(wú)錫市江原實(shí)業(yè)技貿(mào)公司）。BSA購(gòu)自Sigma公司（美國(guó)），其他試劑均為國(guó)產(chǎn)分析純。

1.2.3 常規(guī)檢測(cè)方法驗(yàn)證? 用TRFIA檢測(cè)719例TSH處于0.1～2.5 mU/L的孕前女性血清查看陽(yáng)性率，隨機(jī)選擇部分TRFIA檢測(cè)陽(yáng)性患者采用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀再次檢測(cè)，查看符合率。其余部分TRFIA檢測(cè)陽(yáng)性的病例由檢查對(duì)象出資進(jìn)行復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二級(jí)篩查模式初篩的結(jié)果

本研究1026例孕前女性，經(jīng)過(guò)TSH初步篩查，TSH<0.1 mU/L的對(duì)象10例（0.97%），TSH>2.5 mU/L的對(duì)象297例（28.95%），TSH處于0.1～2.5 mU/L的對(duì)象共719例（70.08%）。

2.2 新篩查模式增加的初篩陽(yáng)性病例

共719份初篩TSH處于0.1～2.5 mU/L的血清樣本采用TRFIA法篩查，發(fā)現(xiàn)TPOAb陽(yáng)性36例，占5.01%（36/719），TgAb陽(yáng)性31例，占4.31%（31/719）。

2.3 TRFIA法與羅氏電化學(xué)發(fā)光法的符合率

36例TPOAb陽(yáng)性患者中，18例經(jīng)課題經(jīng)費(fèi)驗(yàn)證，12例經(jīng)門(mén)診自費(fèi)復(fù)診驗(yàn)證，6例拒絕復(fù)查;31例TgAb陽(yáng)性患者中，15例經(jīng)課題經(jīng)費(fèi)驗(yàn)證，13例經(jīng)門(mén)診自費(fèi)復(fù)診驗(yàn)證，3例拒絕復(fù)查。經(jīng)課題經(jīng)費(fèi)驗(yàn)證的TPOAb符合率達(dá)94.44%，TgAb符合率達(dá)93.33%;經(jīng)門(mén)診自費(fèi)復(fù)診驗(yàn)證的TPOAb符合率達(dá)91.67%，TgAb符合率達(dá)84.62%。見(jiàn)表1。

3 討論

據(jù)相關(guān)指南報(bào)道[8]，甲狀腺功能減退（包括亞臨床甲狀腺功能減退）及自身免疫性甲狀腺疾病對(duì)妊娠影響較大。目前我國(guó)通過(guò)婚前檢查的平臺(tái)或孕前保健的機(jī)會(huì)進(jìn)行孕前甲狀腺功能的篩查，提前發(fā)現(xiàn)了部分甲狀腺疾病，特別是發(fā)病率較高的甲狀腺功能減退，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）是導(dǎo)致甲狀腺功能減退的主要原因，AITD多數(shù)表現(xiàn)為T(mén)POAb、TgAb陽(yáng)性。甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）及甲狀腺球蛋白（Tg）具有免疫性，甲狀腺濾泡上皮因炎癥或其他因素受到破壞時(shí)，TPO、Tg就會(huì)進(jìn)入血液，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身免疫性抗體TPOAb、TgAb，TPOAb、TgAb又會(huì)通過(guò)抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用并聯(lián)合補(bǔ)體或誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞對(duì)甲狀腺細(xì)胞進(jìn)行免疫性損傷，引起甲狀腺功能異常[9-10]，據(jù)一份大樣本研究[11]，孕期女性TPOAb陽(yáng)性率為9.2%，TgAb陽(yáng)性率為12.5%。其中許多甲狀腺抗體陽(yáng)性的病例其早期甲狀腺功能正常，陳志強(qiáng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺發(fā)生自身免疫發(fā)應(yīng)時(shí)，甲狀腺抗體的升高遠(yuǎn)在甲狀腺功能變化之前。

第一版的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[13]認(rèn)為甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的女性患病理性妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究[14-15]認(rèn)為甲狀腺抗體陽(yáng)性的女性在妊娠期更易發(fā)生甲狀腺減退或亞臨床甲狀腺功能減退，孕期更易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝和增加新生兒低體重風(fēng)險(xiǎn)。有研究[16]認(rèn)為甲狀腺抗體與亞臨床甲減與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)相關(guān)。甲狀腺抗體陽(yáng)性是產(chǎn)后甲狀腺炎的主要原因[17]，與產(chǎn)后抑郁存在相關(guān)性。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）出版的2017年《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中推薦，要求甲狀腺功能正常但是甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕婦應(yīng)該定期測(cè)量甲狀腺功能防止甲狀腺功能減退對(duì)妊娠不良影響，可見(jiàn)孕前提前發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體有積極地意義。我國(guó)2019年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》第2版[18]建議甲狀腺功能正常的TPOAb或TgAb陽(yáng)性的婦女明確妊娠后，孕期應(yīng)每月檢測(cè)TSH至妊娠中期末（推薦級(jí)別為A），該指南建議孕前或孕期進(jìn)行篩查甲狀腺抗體。

目前在我國(guó)婦幼保健系統(tǒng)倡導(dǎo)“國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目”，其中的甲狀腺功能篩查采用的是二級(jí)篩查模式。多數(shù)人群初篩TSH處于0.1～2.5 mU/L，作為正常人群不再進(jìn)一步檢查，而這批人群也有部分甲狀腺抗體陽(yáng)性。本研究采用的新的篩查模式是指在原來(lái)二級(jí)篩查模式基礎(chǔ)上對(duì)TSH處于0.1～2.5 mU/L的人群進(jìn)行集中篩查T(mén)POAb、TgAb，發(fā)現(xiàn)了多例甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者，對(duì)于篩查陽(yáng)性的病例進(jìn)行復(fù)查確診和隨訪，定期檢查甲狀腺功能。

在我國(guó)，目前TPOAb、TgAb的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）和化學(xué)發(fā)光免疫分析法及電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。ELISA法的穩(wěn)定性較差，重復(fù)性、敏感性較差，目前已較少使用，化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光免疫分析法準(zhǔn)確性高。但是試劑及設(shè)備多為進(jìn)口，設(shè)備昂貴，檢驗(yàn)收費(fèi)較高，較難在基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)開(kāi)展，較難用于倡導(dǎo)的“國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目”。目前羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TPOAb、TgAb的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是105元，而TRFIA法檢測(cè)TPOAb、TgAb的試劑成本約12元，更適用于免費(fèi)篩查項(xiàng)目。TRFIA法檢測(cè)TPOAb、TgAb是江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所獨(dú)立研發(fā)的檢測(cè)試劑[19-20]，試劑與設(shè)備均為國(guó)產(chǎn)，該方法在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未見(jiàn)其他單位報(bào)道。本研究采用的TRFIA法檢測(cè)甲狀腺抗體的試劑盒尚未正式上市，不作為臨床診斷的依據(jù)，故本課題研究中初篩陽(yáng)性病例需用羅氏電化學(xué)發(fā)光法復(fù)查后才確診。本研究發(fā)現(xiàn)TRFIA法和目前的羅氏電化學(xué)發(fā)光法相比符合率很高。據(jù)Fan等[21]報(bào)道，TRFIA法穩(wěn)定性及敏感度較好，具有特異性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)，較適合于人群的大面積篩查。

綜上所述，孕前篩查T(mén)POAb、TgAb對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有重要意義[22-23]。因?yàn)槟壳暗臋z驗(yàn)方法成本較高，難以進(jìn)行孕前常規(guī)篩查或免費(fèi)篩查。TRFIA法是一種便宜、有效、可行的方法，適用于臨床大面積人群篩查及免費(fèi)篩查，可以作為免費(fèi)孕前甲狀腺功能篩查新模式對(duì)孕前人群進(jìn)行全覆蓋性篩查，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。

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