張雷 田穎 于洪順 殷毅 董萬青 李淑菊 薛瑤涵 武永峰

[摘要] 目的 分析經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）與肛瘺切開掛線術(shù)治療復(fù)雜肛瘺的效果及對(duì)肛門功能的影響。 方法 選取2017年7月～2018年11月北京市肛腸醫(yī)院收治的復(fù)雜肛瘺患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組46例，研究組采取LIFT術(shù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)切開掛線術(shù)。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)效果（治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率），以及對(duì)肛門功能的影響（采用盆底肌電圖和肛門直腸壓力測(cè)定判定肛門功能，采用Wexner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定肛門失禁程度）。 結(jié)果 圍術(shù)期指標(biāo)：研究組術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后7 d視覺模擬評(píng)分（VAS）、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著小于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。手術(shù)效果：研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），兩組復(fù)發(fā)率、治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。肛門功能：術(shù)后3個(gè)月，研究組恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌輕微收縮時(shí)動(dòng)作電位時(shí)限，肛管靜息壓、最大收縮壓均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組Wexner評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 LIFT術(shù)與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜肛瘺各有利弊，前者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對(duì)肛門功能的影響小，后者手術(shù)效果好，但針對(duì)于復(fù)雜肛瘺切除后復(fù)發(fā)率仍然較高，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù);切開掛線術(shù);復(fù)雜肛瘺;肛門功能

[中圖分類號(hào)] R657.16? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（b）-0133-04

Effect of ligation of intersphincter fistula and incision and thread hanging of anal fistula in the treatment of complex anal fistula

ZHANG Lei1? ?TIAN Ying1? ?YU Hongshun1? ?YIN Yi2? ?DONG Wanqing1? ?LI Shuju1? ?XUE Yaohan1? ?WU Yongfeng1

1.Department of Anorectal Surgery， Beijing Anorectal Hospital （Beijing Erlong Road Hospital）， Beijing? ?100120， China; 2.Department of Anorectal Surgery， Beijing Longfu Hospital， Beijing? ?100010， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） technique and incision and thread drawing of anal fistula in treatment of complex anal fistula and its influence on anal function. Methods A total of 92 patients with complex anal fistula and who treated in Beijing Anorectal Hospital from July 2017 to November 2018 were selected， and the patients were divided into study group and control group by random number table method， with 46 cases in each group. The study group used LIFT surgery， and the control group used traditional incision and thread hanging surgery. The perioperative related indexes， surgical effect （cure rate， complication rate and recurrence rate after operation for 6 months） and the influence on anal function （anal function were determined by the pelvic floor electromyography and anorectal pressure and the degree of anal incontinence were determined by the Wexner score） were compared between the two groups. Results Perioperative indexes： the bleeding volume， wound area， visual analogue scale （VAS） 7 d after surgery and wound healing time in the study group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）; there was no significant difference between the two groups in operating time （P > 0.05）. Surgical effect： the incidence of surgical complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in recurrence rate and cure rate between the two groups （P > 0.05）. Anal function： three months after operation， the time limit of action potential， anal resting pressure and maximum systolic pressure in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the Wexner score in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion LIFT surgery and incision and thread hanging surgery have both advantages and disadvantages in the treatment of complex anal fistula. The former has little trauma， few complications and little influence on anal function， while the latter has a good surgical effect， but the recurrence rate is still high after the resection of complex anal fistula， which should be selected according to the specific situation in clinical practice.

[Key words] Intersphincteric fistula tract; Incision and thread-drawing; Complex anal fistula; Anal function

復(fù)雜肛瘺是指有2個(gè)或以上內(nèi)口或外口及2條以上瘺管的肛瘺，其病因和發(fā)病形式復(fù)雜，是處理較為棘手的一類肛周病變。傳統(tǒng)的手術(shù)將切開療法與掛線療法相結(jié)合，一方面可徹底處理病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面利用結(jié)扎線的機(jī)械作用緩慢切開管道，給斷端以生長(zhǎng)和降低炎癥粘連的發(fā)生。該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用極為廣泛，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，在手術(shù)過程中需要將肛門括約肌切/勒開，一定程度破壞了肛門功能，且創(chuàng)口較大[1-2]。2007年由泰國(guó)學(xué)者Rojanasakul等[3]報(bào)道的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）是經(jīng)由括約肌間溝入路對(duì)瘺管進(jìn)行結(jié)扎和處理，避免了括約肌損傷，極大程度地保留了肛門功能，但對(duì)于該術(shù)式治療復(fù)雜肛瘺的效果以及其與切開掛線術(shù)之間優(yōu)劣勢(shì)的研究較為缺乏，本研究選取了92例復(fù)雜肛瘺患者，對(duì)LIFT術(shù)和切開掛線術(shù)的療效及對(duì)肛門功能的影響展開了研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年11月北京市肛腸醫(yī)院收治的復(fù)雜肛瘺患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各46例，研究組中男41例，女5例;年齡18～65歲，平均（35.3±7.2）歲;病程3周～8個(gè)月，平均（3.1±0.5）個(gè)月;外口數(shù)量1～4個(gè)，平均（2.2±0.4）個(gè);瘺管位置：前側(cè)7例，后側(cè)32例，側(cè)方7例。對(duì)照組中男43例，女3例;年齡19～64歲，平均（34.6±6.9）歲;病程2周～10個(gè)月，平均（3.2±0.5）個(gè)月;外口數(shù)量1～4個(gè)，平均（2.4±0.5）個(gè);瘺管位置：前側(cè)8例，后側(cè)30例，側(cè)方8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲;②符合《肛瘺臨床治療指南（2012年版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);③病程≥3個(gè)月;④術(shù)前肛門內(nèi)外括約肌功能正常;⑤具備隨訪條件且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后肛瘺二次復(fù)發(fā);②特異性感染所致的肛瘺;③皮下瘺及急性膿腫形成者;④伴隨痣、肛裂等其他肛周疾病;⑤合并糖尿病、惡性腫瘤、腸息肉、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病及重要器官功能不全者。

1.2 方法

術(shù)前行肛門指診和超聲內(nèi)鏡檢查或核磁共振確定內(nèi)口位置、瘺管走行及與括約肌的關(guān)系。研究組實(shí)施LIFT術(shù)：椎管內(nèi)麻醉后取左側(cè)臥位，經(jīng)外口注入過氧化氫明確內(nèi)口位置，將探針經(jīng)外口置入達(dá)內(nèi)口探查，于內(nèi)口外經(jīng)肛緣處作1.2～1.5 cm弧形切口，沿括約肌肌間溝進(jìn)行分離，充分暴露并游離瘺管，用小血管鉗將瘺管挑起并切斷，分為內(nèi)外兩段（段端距內(nèi)口約1.5 cm），切除已游離的外段瘺管，內(nèi)段在緊貼外括約肌位置處采用3-0縫線縫合結(jié)扎，于創(chuàng)口處注入過氧化氫確定內(nèi)口已關(guān)閉，通過對(duì)窗口采用“V”字型修剪后防止肛門的引流，進(jìn)行敷料的填充，通過加壓后進(jìn)行包扎。對(duì)照組實(shí)施切開掛線術(shù)：靜脈聯(lián)合會(huì)陰阻滯麻醉聯(lián)合骶麻或全麻，左側(cè)臥位，球頭探針由外口順著主管道探入肛內(nèi)，從內(nèi)口拉出至肛外，通過在肛門處進(jìn)行2 cm的切口制造，切除瘺管至內(nèi)口處，10號(hào)絲線進(jìn)行內(nèi)口掛線，刮出瘺管及內(nèi)口處的肉芽組織，剪除切口邊緣的瘢痕組織和皮膚及皮膚和皮下組織少許，利于充分引流，傷口內(nèi)置碘仿或者凡士林紗條，敷料填塞之后進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間（愈合標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺外口封閉，無膿腫及分泌物），術(shù)后7 d采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)估創(chuàng)面疼痛程度，總分：0分（無疼痛）～10分（劇烈疼痛）;②手術(shù)效果：根據(jù)《盆底肛門直腸外科理論與臨床》[6]，癥狀、體征消失且創(chuàng)口完全愈合視為治愈，統(tǒng)計(jì)手術(shù)治愈率、并發(fā)癥（創(chuàng)口延遲愈合、肛門頑固性疼痛、肛門失禁）發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率;③肛門功能：術(shù)后3個(gè)月，采用Wexner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肛門失禁程度[7]，總分0（無肛門失禁）～20分（嚴(yán)重失禁）;采用盆底肌電圖儀（麥丹Keypoint）測(cè)定恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌輕微收縮時(shí)動(dòng)作電位（MUP）平均時(shí)限;采用多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（荷蘭Solar GI）測(cè)定肛管靜息壓和最大收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后7d VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組復(fù)發(fā)率、治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后肛門功能比較

術(shù)前，兩組患者之間主要肌肉MUP時(shí)限和肛管壓力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組上述指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），對(duì)照組上述指標(biāo)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），研究組上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組Wexner評(píng)分為（1.6±0.7）分，對(duì)照組Wexner評(píng)分為（3.1±1.4）分，研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.500，P = 0.000）。

3 討論

肛瘺不能自愈，手術(shù)是唯一的治療方法，在整個(gè)手術(shù)過程中要保證對(duì)所有肛瘺內(nèi)口和相通上皮瘺管的清除，同時(shí)在整個(gè)手術(shù)的操作過程中應(yīng)該減少對(duì)括約肌的損害[8]。然而在臨床的大量實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)病灶清除相對(duì)徹底的瘺管切開/切除術(shù)均會(huì)對(duì)肛門括約肌群及肛墊造成一定程度損傷，進(jìn)而影響肛門閉合及排便功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)的切開術(shù)后肛門漏氣/液、稀便（肛門失禁）發(fā)生率高達(dá)35%～64%，節(jié)制功能及感覺異常發(fā)生率達(dá)18%～37%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。如何在有效清除病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)的同時(shí)最大程度地保留肛門括約肌功能是目前臨床最為棘手的問題[9]。

傳統(tǒng)切開術(shù)配合掛線療法是高位復(fù)雜肛瘺的一線治療方法，早在明代，《古今醫(yī)統(tǒng)》中就記載了該方法“簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，不影響肛門功能，瘢痕小，引流通暢”等優(yōu)點(diǎn)[10]。2011年美國(guó)肛周疾病治療指南推薦采用掛線和/或分期切開術(shù)治療復(fù)雜肛瘺（推薦級(jí)別1B）[11]。該術(shù)式能夠避免一次性肛門括約肌切開所導(dǎo)致的肛門功能的損害，減少?gòu)?fù)發(fā)，在大量的臨床實(shí)踐中取得了滿意的成效。直到Rojanasakul等[3]首次報(bào)道了LIFT術(shù)，通過對(duì)游離瘺管進(jìn)行結(jié)扎，在內(nèi)口封閉的基礎(chǔ)上，對(duì)遠(yuǎn)側(cè)的瘺管進(jìn)行以線代刀的形式進(jìn)行刮出清理。該手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是不損傷肛門括約肌，在國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中[12-13]，LIFT術(shù)后肛門失禁率為1%～3%，手術(shù)治愈率為47%～95%，復(fù)發(fā)率為6%～18%。

本研究結(jié)果顯示，LIFT術(shù)的一期治愈率和復(fù)發(fā)率較切開掛線術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），針對(duì)LIFT術(shù)的治療效果問題各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道不一[14-15]，筆者認(rèn)為主要與各研究中心的手術(shù)開展時(shí)間、技術(shù)成熟度及術(shù)者的技術(shù)水平有關(guān)，在技術(shù)相對(duì)成熟的研究中，LIFT術(shù)的一期治愈率甚至超過切開掛線術(shù)，短期復(fù)發(fā)率與切開掛線術(shù)接近，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率不甚理想，Schulze等[16]的研究中LIFT術(shù)后2年復(fù)發(fā)率達(dá)27%（7/26），明顯高于切開掛線術(shù)的12%（4/33）。而在手術(shù)創(chuàng)傷和臨床恢復(fù)方面，LIFT術(shù)則表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，本文研究組術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后7 d VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著小于對(duì)照組，主要是由于傳統(tǒng)手術(shù)需切斷或勒斷部分肛門括約肌，手術(shù)創(chuàng)面/創(chuàng)傷較大，愈合較慢，而對(duì)肛門括約肌的破壞還可造成術(shù)后肛門失禁、頑固性疼痛、延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不利于術(shù)后恢復(fù)[17]。本研究中研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（無肛門失禁），低于對(duì)照組的19.6%（肛門失禁率為10.9%），且研究組肛門失禁程度Wexner評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示LIFT術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥更少，尤其減輕了術(shù)后肛門失禁的程度。

LIFT術(shù)能夠保證整個(gè)瘺管的分離和結(jié)扎的過程均平行于肌纖維，完整保留了肛門和括約肌的功能[18]。本研究選取了盆底肌電圖和肛管壓力測(cè)定兩種客觀指標(biāo)對(duì)術(shù)后肛門功能進(jìn)行評(píng)估，隨意肌收縮所產(chǎn)生MUP波幅和平均時(shí)限可反映肌肉功能，MUP波幅或平均時(shí)限降低是肌肉收縮功能下降的主要表現(xiàn)[19]，恥骨直腸肌和內(nèi)外括約肌是維持肛管壓力、控制肛門開閉、輔助排便的主要肌肉[20]。在對(duì)肛門的肌肉活動(dòng)研究中發(fā)現(xiàn)，靜息壓和最大收縮壓又可間接反映括約肌功能[21]。本研究中研究組術(shù)后3個(gè)月，恥骨直腸肌和內(nèi)外括約肌MUP時(shí)限、肛管的靜息壓和最大收縮壓與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而對(duì)照組上述指標(biāo)均較術(shù)前降低，且低于術(shù)后的研究組，提示了LIFT術(shù)對(duì)肛門功能和括約肌功能的保留效果。

綜上所述，LIFT術(shù)與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜肛瘺各有利弊，前者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對(duì)肛門功能的影響小，后者手術(shù)效果好、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。

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（收稿日期：2019-12-03? 本文編輯：封? ?華）