張敏繼 高繼寧 王洋

[摘要] 高繼寧教授強調慢性腎臟病應早期治療，且越早越好。經過多年臨床實踐，總結出“守方、圓機、活法”的治腎要義，以及“以腎為本，五臟同調”的治腎辨證思路。本文通過謹守病機，精準辨證，準確施治;注重從微觀論治，中西醫(yī)并重;中醫(yī)藥多途徑聯合增效進行總結，并結合臨床病案舉隅一則對高繼寧教授治療慢性腎臟病2～3期的臨證經驗及學術思想進行總結探討。希望立足中醫(yī)根本，廣開思路，提供更多的臨證經驗與新的研究思路。

[關鍵詞] 慢性腎臟病;2～3期;高繼寧;五臟同調;內外并治

[中圖分類號] R256.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0158-04

Professor Gao Jining′s experience in treating chronic kidney disease of stage 2-3

ZHANG Minji1? ?GAO Jining2? ?WANG Yang1

1.Graduate School， Shanxi University of Chinese Medicine， Shanxi Province， Yuci? ?030619， China; 2.Department of Nephrology， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Shanxi University of Chinese Medicine， Shanxi Province， Taiyuan? ?030013， China

[Abstract] Professor Gao Jining stressed that chronic kidney disease should be treated early， and the sooner the better. After years of clinical practice， he summed up the essence of “shoufang， yuanji， huofa”， and the idea of “diagnosis of the kidney， regulation of five zang viscera at the same time”. The article summarizes observing the pathogenesis， accurate differentiation and accurate treatment; paying attention to micro-treatment， paying equal attention to both Chinese and Western medicine; the multi-channel synergy of traditional Chinese medicine， combined with clinical cases， and sum up Professor Gao Jining′s clinical experience and academic ideas in treating chronic kidney disease of stage 2-3. The author hopes to establish a foothold in Chinese medicine， broaden thinking， and provide more experience and new research ideas.

[Key words] Chronic kidney disease; Stage 2-3; Gao Jining; Regulation of five zang viscera at the same time; Internal and external treatment

慢性腎臟?。–KD）是各種原因引起的慢性腎損害>3個月（包括腎臟病理檢查異?；驅嶒炇抑笜水惓＃┗蚰I小球濾過率低于60 mL/（min·1.73m2）。2010年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》中擬定“慢性腎衰”為慢性腎衰竭（CRF）的中醫(yī)病名[1]。目前，現代醫(yī)學治療CKD尚無有效方案延緩其向終末期腎病發(fā)展。中醫(yī)藥在防治CKD、延緩腎功能惡化中療效肯定，且已得到廣泛認可。高繼寧教授，碩士生導師，主任醫(yī)師，山西省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病重點學科帶頭人，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，是國家中醫(yī)藥管理局首批名老中醫(yī)孫郁芝教授的學術經驗繼承人之一。從事腎臟病學40余載，在臨床、教學和科研工作方面具有豐富的經驗。本人有幸跟師左右，親眼目睹辨證論治，強調“以腎為本，五臟同調”“守方圓機活法”“見腎不泥腎”等學術思想，為許多患者解除痛苦，特別是辨治CKD見解獨到，并取得了良好的療效。高教授認為，本虛標實是本病的主要病機，初期一般以本虛為主，繼而虛、濕、瘀、毒等病理產物蓄積相互膠著，虛虛實實，虛實夾雜[2]，最終腎氣衰敗。高教授強調“補脾益腎、扶正祛邪”，提倡以扶正氣為主，這與“正氣存內，邪不可干”異曲同工、不謀而合。治療應以正虛、邪實分型治之，臨證時常常運用益氣活血通腑瀉濁法治療CKD，現將導師高繼寧教授辨治早中期CKD的學術思想及經驗簡單探討論述如下：

1 謹守病機，精準辨證，準確施治

1.1 注重整體觀念，強調以腎為本，五臟同調

1.1.1 見腎不獨腎，注重整體調節(jié)? 腎主精，為先天之本?！端貑枴ち?jié)藏象論》有云：“腎者主蟄，封藏為本，精之處也?！盵3]五臟的正常生理功能均依靠腎中元氣來溫煦氣化，腎為五臟六腑之源。若腎臟功能失調，不能正常溫煦滋養(yǎng)五臟，導致五臟受累。高教授認為CRF主要病因為脾腎兩虛為主，濕濁瘀毒夾雜為輔，病變部位主要在腎，但與五臟息息相關?！拔迮K之傷，窮必及腎”，治療應注重整體觀，以腎為本，五臟同調。臨床上常用熟地、制首烏來滋肝補腎，補益精血;若遇腰酸膝軟明顯者，加杜仲、川斷、巴戟天補益肝腎、強健筋骨。然而本病病位雖在腎，切不可見腎只獨腎，應“以腎為本，五臟同調”?，F將五臟同調的觀點闡述如下：

1.1.2 交通心腎，養(yǎng)血安神? 腎與心，主要體現在3個方面：一是心腎陰陽相互依存;二是心血與腎精相互為用;三是心腎相交，水火既濟。《素問·六微旨大論》曰：“升已而降，降者為天;降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地;地氣上升，氣騰于天?！盵4-5]既濟卦是《周易》中的63卦，即水火既濟，坎上離下。既濟者，亨小，利貞，初吉終亂[6]。反之，則“水火不濟”出現一系列病理表現，臨床上也會出現心血腎精同病如失眠、心煩、心悸、腰膝酸軟等。高教授臨證喜用交泰丸交通心腎，腎性貧血加當歸補血湯或歸脾丸補益氣血，若失眠加夜交藤、焦棗仁，頑固性失眠者，則加磁石、生龍牡、珍珠母等重鎮(zhèn)安神定志之品[7]。

1.1.3 補腎益肺，金水互調? 腎與肺，主要體現在水液的代謝與呼吸運動的協調兩個方面。肺主通調水道，腎為“水上之源”。肺主宣發(fā)肅降與通調水道有賴于腎的氣化，腎主水有賴于肺的功能。所以肺失宣肅必累及腎出現尿少、水腫;腎陽不足亦會上泛發(fā)為水腫，甚為喘呼?！毒霸廊珪ご僬撟C》中講到：“肺為氣之主，腎為氣之根。”[8]另外，肺為腎之母，兩者相互資生，臨床上常常出現潮熱、盜汗、干咳咽痛、腰膝酸軟等肺腎陰虛之證。高教授臨證常常加入五味子、麥冬、百合補肺清心、益腎養(yǎng)陰，同時佐以少量桂枝，取其善補陰者必從陽取，陰得陽升泉源不竭之意?！罢龤獯鎯龋安豢筛?邪之所湊，其氣必虛”。CKD患者常因正氣不足，受外感六淫邪氣加重病情，故而臨證加入玉屏風散益氣固表，或紅景天、靈芝補氣益肺，或金蟬花增強體力改善體質，滋補腎臟改善腎功能。如出現肺系感染，高教授則加入銀花、連翹、二陳湯等清解表證，宣肺化痰。

1.1.4 補脾益腎，顧護胃氣? 腎與脾，主要表現在先后天相互資生和水液代謝兩個方面?！陡登嘀髋啤と焉铩罚骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”[9]脾主運化，腎主藏精，兩者相互資生，病理上相互影響?！毒霸廊珪て⑽浮吩疲骸八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半。”[9]第二，脾主運化水濕，腎主水，兩者相互協作，共同完成水液的代謝。反之，脾腎在病理情況下，相互影響，互為因果，臨床上主要表現為消化失調和水液代謝失調兩個方面。例如，脾陽、腎陽可相互作用，任何一方虛損均可波及另一方，嚴重者將會導致雙方陽氣俱損[10]。因此，人的生命根本關乎于脾腎。高教授顧護脾胃常選用四君子湯、參苓白術散[11]來斡旋中焦，雖用藥在脾，功則在腎;同時佐以半夏、陳皮等藥物，取其二陳湯、溫膽湯之意，起到化痰和胃降濁之功，以砂仁芳香醒脾，甘草調和諸藥為使。

1.1.5 補腎不忘調肝? 腎與肝，主要表現為“精血同源”“肝腎同源”[12]。其兩者的關系可總結為：一是精血互生，二是陰液互養(yǎng)，三是藏泄互用。病理上，肝與腎主要體現在陰陽互損、精血失調和藏泄失司等方面。所以臨床上常常肝腎同治，或用滋水涵木，或補肝養(yǎng)腎，或瀉肝腎之火的方法，就是以肝腎同源理論為依據的。此外，肝腎同源又與肝腎之虛實補瀉有關。故有《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》有“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝;北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”之說[13-14]。高教授常囑久病多郁結治腎不忘乎調肝，臨證時往往要佐以柴胡疏肝、白芍柔肝、木香理氣，加入玫瑰花、百合等疏肝解郁。

1.2 活血化瘀法貫穿始終

“久病入絡”為清代名醫(yī)葉桂首倡，“絡”是指血絡而言，“久病入絡”是指慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡受損。正如《臨癥指南醫(yī)案》中提到：“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝?！盵15]CKD久病入絡，日久則腎纖維化，腎纖維化是CKD惡化過程中的必經之路?；谝陨涎芯?，治療CKD必須有效預防阻抑腎纖維化進程。高教授認為，活血化瘀的方法應貫穿始終使用，常加入黃芪、當歸等藥物，黃芪配伍當歸為益氣活血補血之藥對，能起到祛菀除陳，化瘀不傷正之功效;加桃仁、紅花活血化瘀入腎絡，防止腎纖維化，加血中之氣藥川芎能上行可達顛頂，下行可達血海，周行全身。另外高教授還喜用丹參補血活血，一物功同四物。諸藥配伍，氣旺則血行，瘀化則絡通，諸癥自可漸愈。

1.3 祛濕化濁通腑為順，邪有出路

CKD遷延不愈，導致脾虛不能運化水濕，水濕停滯則聚集化生濕濁;腎虛則氣化功能失施，二便失調，腑氣不通，排毒功能失施，導致濕濁、毒素稽留機體。高教授在治療CKD時喜用薏米仁、蒼術等健脾化濕;用黃蜀葵花以利尿消腫、通淋解毒;用車前子、落得打祛濕利水瀉濁，諸藥合力使?jié)駶釓男”愣?大黃炭、牡蠣吸附毒素，配伍制何首烏、桃仁合力通腑，邪有出路。

1.4 善用蟲類藥、風類藥通腎絡

高教授治療CKD善于運用蟲類藥、風類藥，兩者均走竄入絡，能帶藥直達病所，同時從現代藥理研究能很好地降蛋白。高教授認為該病為風濕之邪侵擾腎府，久病痹阻絡脈，形成腎絡瘀痹不可逆轉之勢，終致溺毒稽留，形成虛實夾雜的復雜證候。唯有配伍血肉有情之品蟲類藥和祛風除濕之藤類藥物，才會效如桴鼓。高教授臨證時常善用蟲類藥水蛭、地龍走竄入絡降蛋白，選用鱉甲、炮甲珠等軟堅散結，延緩腎纖維化[16]，選用風類藥，例如青風藤、雷公藤等祛除邪氣，降蛋白。

2 從微觀論治，中西醫(yī)并重

高教授認為治療不應拘泥于中醫(yī)或西醫(yī)，臨證時除了四診合參外，還應該運用理化檢查、病理學檢查等手段微觀論治。蛋白尿是各種腎臟病的主要表現和診斷指標之一。從某種意義上講，蛋白尿既是病理產物，又是進一步加重腎臟損害的原因，持續(xù)蛋白尿會加速腎臟纖維化的進程[17]。從中醫(yī)角度看蛋白尿應該屬于精微物質的異常排泄，責之脾腎氣虛固攝封藏功能失施，化生濕濁，郁久化熱形成蛋白尿從小便而走。高教授常常在健脾補腎的基礎上運用藥對白茅根、石葦合力降蛋白[18]。血尿不論是肉眼血尿，還是鏡下血尿，它的形成無外乎脾虛、血熱，故高教授選用藥組茜草、小薊、水牛角清熱利濕、涼血止血;難治性高血壓者則加入杜仲、菊花、川芎、夏枯草;高脂血癥則加決明子、生山楂、絞股藍[19]。另外，高教授常常鼓勵中西醫(yī)并重，不能有中西醫(yī)門戶之見，兩者結合會更加完美。

3 中醫(yī)藥內外并治，增強療效

3.1 中藥機器高位灌腸療法

高教授常常應用大黃炭、黃芪、當歸、煅牡蠣、桃仁、紅花、制附子、甘草等相伍擬定成中藥灌腸方，方中黃芪、當歸益氣活血，大黃炭、煅牡蠣吸附毒素，促毒素從大便排出;桃仁、紅花活血化瘀，延緩腎纖維化;附子溫腎陽，溫煦五臟，甘草調和諸藥，緩解毒性。

3.2 中藥貼敷療法

中藥貼敷療法是指三伏、三九天在腎俞、脾俞、肺俞等特定穴位進行貼敷中藥藥餅，利用天時、藥物、經絡穴位的交叉作用，起到防治疾病的作用[20]。高教授選用黃芪、白術、防風、白芥子、細辛等藥物配伍制成補腎扶正固本貼;巴戟天、肉蓯蓉、川芎等制成補腎活血消蛋白貼;黃芪、防己、白術、白芥子、生姜皮等制成補腎健脾利水貼。從上方配伍可以看出高老外治法也是從腎而治、培元健脾、標本兼顧的治療原則。

3.3督脈灸

CKD的患者通常以脾腎氣虛為多，遷延日久甚至陰陽俱虛。督脈古人稱之為“陽脈之?！保l(fā)揮溫煦機體，抵御外邪的功能。督脈灸是在督脈和膀胱經上施以艾灸，五臟六腑在督脈和膀胱經上均有俞穴，通過艾灸可以起到督腎同治，五臟六腑通調，是人體補陽，開經之最！督脈灸，就是在督脈上艾灸，恢復人體的自愈力[21]。

4 病案舉隅及體會

患者，男，64歲。2018年12月1日初診。主訴：發(fā)現肌酐升高2年余，加重伴乏力、水腫2周?，F病史：2年前患者勞累后出現腰膝酸軟，疲乏無力，小便多泡沫，外院腎內科門診檢查示尿蛋白（+），血肌酐升高，診斷為慢性腎衰竭，行西醫(yī)常規(guī)治療。近2周來患者腰膝酸軟，疲乏無力明顯加重，雙下肢輕微水腫，尿中泡沫多。外院腎內科門診復查腎功能示血肌酐186.6 μmol/L，遂尋求中醫(yī)診治，來山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院高繼寧名中醫(yī)工作室就診并收入腎內科住院?？滔伦C：腰膝酸軟，倦怠乏力，雙下肢憋脹，納呆腹脹，寐欠安，泡沫尿，大便秘結，隔日1次;查體可見：血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。面色晄白，舌質淡紫略黯，舌體略胖，苔白膩，雙下肢輕度水腫，脈沉弦兼澀。中醫(yī)診斷：慢性腎衰（脾腎氣虛，濕瘀互結），西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭-失代償期。治療原則：補脾益腎，益氣活血，通腑瀉濁。處方一：自擬中草藥，黃芪30 g、黨參15 g、炒白術15 g、茯苓15 g、補骨脂15 g、山藥15 g、制首烏15 g、落得打30 g、金蟬花6 g、大黃炭10 g、鱉甲15 g、黃連6 g、丹參30 g、川芎15 g、車前子30 g、砂仁6 g、甘草6 g、夏枯草15 g、菊花18 g、炮甲珠15 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚空腹分服，并囑低鹽飲食，優(yōu)質蛋白營養(yǎng)飲食。處方二：督脈灸補腎溫陽通督益五臟，每周1次;處方三：西醫(yī)常規(guī)治療，①改善營養(yǎng);②糾正酸中毒調節(jié)電解質平衡;③降壓治療。2018年12月4日二診：倦怠乏力略有改善，情緒低落，喜嘆息，腰酸困好轉，仍納谷不香，尿中少量泡沫，大便成形，軟硬適中，2～3次/d。查體：血壓145/95 mmHg，舌體略胖，有齒痕，舌質黯，苔白膩，脈像沉略兼澀。輔助檢查示：尿素氮10.37 mmol/L，血肌酐166.1 μmol/L。治療明顯有效，在原基礎方上加柴胡9 g、白芍15 g調暢情志、疏理氣機，焦三仙各15 g消食導滯。7劑，服法同前。2018年12月11日三診：稍有些許乏力、腰部酸困明顯減輕，情緒改善，無嘆息，納谷香甜，寐安，少量泡沫尿，大便質軟略稀，日行3～4次。查體示：血壓132/87 mmHg。舌質略黯，舌苔薄白，脈像沉緩。輔助檢查見：尿常規(guī)（-）、尿素氮9.10 mmol/L，血肌酐148.3 μmol/L?；颊吲R床癥狀已緩解，腎功能較前明顯好轉出院，囑患者出院后仍守上方繼續(xù)堅持治療，并隨證加減，治療2個月后復查腎功能：尿素氮9.07 mmol/L，血肌酐105.7 μmol/L，患者腎功能已經基本恢復，囑其繼續(xù)鞏固治療，并調攝飲食，防止瘥后復發(fā)。

按語：該患者為CRF早期脾腎氣虛證，兼夾濕濁淤血，腎功能受損尚屬輕淺。高繼寧教授運用三聯療法健脾補腎，益氣活血，通腑瀉濁。方解：黃芪益氣扶正、健脾利水、升舉陽氣為君，黨參、炒白術、茯苓、山藥益氣健脾[22]，顧護中州為臣，諸藥相伍補脾益氣斡旋中焦，氣血精微生化有源，有利于充養(yǎng)先天之本，使腎氣漸復固攝如常，故看似補脾實則補腎;補骨脂、制首烏、金蟬花補腎固元，益精血，顧護腎功能亦共為臣藥;根據絡脈理念，佐以丹參、川芎活血化瘀入腎絡防止纖維化進程[23]，鱉甲、炮甲珠軟堅散結抗纖維化，引諸藥直達腎絡病所，合力解決久病入絡之疴癥;佐以落得打清熱涼血，利水瀉濁;黃連清濕熱，大黃炭、車前子通腑瀉濁，使邪毒走二便，邪有出路;佐以夏枯草、菊花清肝平肝降壓;砂仁、甘草共為使藥，前者芳香醒脾，后者調和諸藥。全方謹守病機，組方嚴謹符合辨證論治原則，重在補脾益腎、活血化瘀、通腑瀉濁。

5 小結

高繼寧教授提倡早發(fā)現、早診斷、早治療，強調治療CKD的興奮點在2～3期，或可以提前到更早期，此階段為可逆階段，預后大多良好[24]。近年來高繼寧教授致力于研究多途徑聯合益氣活血通腑瀉濁法治療CKD 2～3期，治療上更應注意內外同治，中西醫(yī)合璧，尊古而不泥古，善于借鑒科研，融會新知，做到辨證論治精準，選方用藥準確，瘥后注意調攝防復，醫(yī)患有效互動，方能早除沉疴，更好地為廣大患者服務。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：李亞聰）