翁浩偉 馮家明 陳琦 翁治委 周少虎

[摘要] 畸形精子癥是男性不育常見(jiàn)病因之一，病因及發(fā)病機(jī)制不明，無(wú)明確診療指南，是臨床治療難點(diǎn)。周少虎教授從事男性不育研究30余年，對(duì)中醫(yī)診治畸形精子癥頗有見(jiàn)解。周教授基于“陽(yáng)化氣，陰成形”的中醫(yī)理論，辨病辨證相結(jié)合，認(rèn)為畸形精子癥基本病機(jī)屬腎精虧虛、瘀血內(nèi)阻，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察，并結(jié)合現(xiàn)代人生活方式習(xí)慣的改變，周教授認(rèn)為臨床治療當(dāng)標(biāo)本兼治，多以補(bǔ)腎益精、活血化瘀之法治之，并自擬“益腎活血方”，常獲奇效。本文簡(jiǎn)述周少虎教授臨床診療畸形精子癥經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案一則，以饗同道。

[關(guān)鍵詞] 畸形精子癥;不育癥;益腎活血方;周少虎

[中圖分類號(hào)] R256.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（b）-0162-04

Professor Zhou Shaohu′s experience in treating teratozoospermia with Yishen Huoxue Prescription

WENG Haowei1? ?FENG Jiaming1? ?CHEN Qi1? ?WENG Zhiwei2? ?ZHOU Shaohu2

1.Graduate School， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China

[Abstract] Teratozoospermia is one of the common causes of male infertility. The etiology and pathogenesis of teratozoospermia are still uncertain， so there is still no clear treatment guideline. Professor Zhou Shaohu has been engaged in the research of male infertility for more than 30 years and has many valuable insights in treating teratozoospermia with Chinese medicine. Based on the theory of “yang transforming qi and yin shaping up body” and combination of disease differentiation and syndrome differentiation， he considers that the basic pathogenesis of this disease is kidney deficiency and blood stasis. Combining long-term clinical observation with modern lifestyle change of people， professor Zhou usually treats this disease with the method of invigorating kidney and filling essence， promoting blood circulation and removing blood stasis. He formulated the Yishen Huoxue Prescription， which has a significant curative effect. This paper briefly describes professor Zhou′s experience in treating teratozoospermia， with a case attached at the end of the article.

[Key words] Teratozoospermia; Infertility; Yishen Huoxue Prescription; Zhou Shaohu

男性不育癥是指育齡夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素導(dǎo)致女方在1年內(nèi)未能自然受孕。育齡夫婦1年內(nèi)未孕育的比例約為15%，其中約50%的病因在男方[1]。WHO指南提出[2]：生育年齡的男性連續(xù)2次以上精液分析一次射精精子總數(shù)≥39×106，前向運(yùn)動(dòng)精子≥32%或總活力（前向運(yùn)動(dòng)精子+非前向運(yùn)動(dòng)精子）≥40%，正常形態(tài)的精子<4%稱為畸形精子癥。畸形精子癥致病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未明確[3]。常見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家，為夫妻生活帶來(lái)困擾[4-5]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)畸形精子癥的概念，畸形精子癥引起的不育癥可歸于古代中醫(yī)的“無(wú)嗣”“無(wú)子”“男子艱嗣”等范疇。

周少虎教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任，從事男科生殖專業(yè)的臨床和教學(xué)30余載，對(duì)中醫(yī)治療畸形精子癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提倡從瘀而治。余有幸侍診于周少虎教授，今總結(jié)周少虎教授益腎活血法治療畸形精子癥臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 腎精虧虛，瘀血阻滯之病機(jī)

1.1 腎虛精虧，精難成形

中醫(yī)對(duì)不育病因的認(rèn)識(shí)歷史悠久，《素問(wèn)·上古天真論》中就提出“腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”，奠定了腎在男性生育功能的重要基礎(chǔ);陳士鐸在《外經(jīng)微言·回天生育》言：“男子不能生子者，病有九……男子九病者，精寒也，精薄也，氣餒也，痰盛也，精澀也，相火過(guò)旺也，精不能射也，氣郁也，天厭也。”詳盡說(shuō)明了男子不育癥成因，其中“精薄”“精寒”“精澀”表明了腎精不足、腎陽(yáng)虛損、瘀血內(nèi)阻的病因。當(dāng)代醫(yī)家常使用補(bǔ)腎法治療男性不育癥?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)亦表明，補(bǔ)腎中藥可以通過(guò)p38MAPK和JNK通路提高少精癥患者精子活力[6-7]，并能有效提高體外受精-胚胎移植的成功率[8]。

1.2 瘀血內(nèi)阻、敗精損形

周少虎教授認(rèn)為瘀血與腎虛互為因果。腎虛易瘀，腎虛多瘀，《素問(wèn)·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑。”肝腎陰虛津血不足，不能充盈血脈，脈絡(luò)涸澀，不能載血循經(jīng)暢行，血液澀滯不暢，而致瘀血內(nèi)停;又因陰虛多生內(nèi)熱，血受熱而煎熬成塊，營(yíng)血被耗，津液被灼，血液黏滯成瘀。腎陽(yáng)虛溫煦無(wú)力，陽(yáng)氣虛推動(dòng)血行無(wú)力，留滯成瘀;又因陽(yáng)虛多生寒濕，血得溫而行，得寒而凝，遇寒易凝而成瘀。不育癥多病程長(zhǎng)久，葉天士言：“久病血瘀?！别鲅杞j(luò)，氣血運(yùn)不暢，水谷精微運(yùn)行受阻，不能充盈腎精，以致腎失所養(yǎng)，精血枯槁，精生不足，精子畸形。根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)研究，腎虛血瘀證型在男性不育癥中占有很大比例[9]。廣東地區(qū)氣候濕熱，濕阻氣機(jī)，腎虛血瘀證型更是常見(jiàn)[10]。因此，周少虎教授在辨證治療男性畸形精子癥時(shí)，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上常加以活血化瘀之藥。

2 補(bǔ)腎益精、活血化瘀之法，自擬周氏益腎活血方

周教授認(rèn)為腎精虧虛，瘀血阻滯為畸形精子癥主要病機(jī)，畸形精子癥中實(shí)證者多為濕熱下注和肝氣郁結(jié)，虛證者多為脾腎陽(yáng)虛或腎陰虛[11-13]。因此治療畸形精子癥以補(bǔ)腎益精，活血化瘀為基本治法。周教授根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論，結(jié)合精子運(yùn)動(dòng)與生成的過(guò)程，認(rèn)為“腎陽(yáng)”是生殖之精的生發(fā)、活動(dòng)力的源泉，腎精化腎陽(yáng)，腎陽(yáng)旺盛，則精子生長(zhǎng)發(fā)育活躍，有較好的活力;“腎陰”則是生殖之精生成發(fā)育成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精化腎陰，腎陰充足，則精子數(shù)量多、形態(tài)較好。血瘀致氣血運(yùn)行不暢而使脈絡(luò)瘀阻，水谷精微難以充養(yǎng)腎經(jīng)，糟粕壅塞經(jīng)絡(luò)，影響睪丸生精功能及精子形態(tài)。因此周少虎教授認(rèn)為補(bǔ)腎益精、活血化瘀之治法應(yīng)貫徹畸形精子癥患者治療的始終，并總結(jié)多年臨床療效經(jīng)驗(yàn)自擬周氏益腎活血方。

方藥如下：丹參、枸杞子、五味子、菟絲子、酒蓯蓉、酒黃精、關(guān)黃柏、熟地、黃芪各15 g，三七粉3 g沖服，淫羊藿30 g，鹽杜仲20 g，當(dāng)歸尾10 g，炙甘草10 g，山藥20 g。方中酒黃精、枸杞子、菟絲子、熟地滋補(bǔ)肝腎，填精益血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，菟絲子能有效降低小鼠模型睪丸細(xì)胞凋亡率[14]。淫羊藿、杜仲、蓯蓉同補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)旺盛，氣化有力，使精子前行活躍。酒黃精、枸杞子、五味子滋補(bǔ)腎陰，腎陰充盛，生殖之精化生有源。黃芪、山藥補(bǔ)氣健脾以生血生津，脾胃強(qiáng)健運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)腎精，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，黃芪可以改善微波輻射導(dǎo)致的精子損傷，提升精子活力，改善精子畸形率[15];山藥可保護(hù)精子DNA完整性[16]。在活血祛瘀方面，周少虎教授常采用丹參、當(dāng)歸尾、三七粉，補(bǔ)血活血祛瘀三者兼顧。丹參可改善血瘀病理狀態(tài)下睪丸的生精功能，具有抗氧化作用[17];三七可減輕衰老所致睪丸生殖細(xì)胞DNA損傷反應(yīng)[18]。研究表明，畸形精子癥有較高的染色質(zhì)包裝異常率和DNA碎片率，抗氧化治療能有效降低DNA損傷及畸形精子率[19-20]。針對(duì)嶺南氣候濕熱，常佐以黃柏清熱燥濕。此方陰陽(yáng)雙補(bǔ)，填精補(bǔ)氣血，活血助生新，兼顧肝脾腎，臨床應(yīng)用，加減變化，療效顯著。若陰虛甚者加桑葚、女貞子、墨旱蓮、金櫻子等，陽(yáng)虛甚者加續(xù)斷、牛膝、桑寄生等，濕熱甚者加車前子、秦皮等。

3 病案舉隅

患者，男，30歲，公司職員，2017年3月27日初診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）。主訴：結(jié)婚3年正常性生活未避孕未育?，F(xiàn)病史：訴勃起功能正常，射精時(shí)間快，時(shí)感腰酸，坐多動(dòng)少，平素納可眠晚，二便調(diào)，舌暗紅，有瘀斑，脈弦細(xì)，體格檢查：雙睪丸大小約15 mL，附睪、精索靜脈未見(jiàn)異常，輸精管可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：外院查性激素正常。我院精液分析（CASA）示：精液濃度41.9×106/mL;前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（PR）42.7%;非前向運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)精子百分率（NP）19.3%;快速前向運(yùn)動(dòng)精子百分率PR（A）11.6%;慢速前向運(yùn)動(dòng)精子百分率PR（B）31.1%;總活力62%;正常形態(tài)精子0.5%;畸形精子指數(shù)（TZI）1.94;精子畸形指數(shù)（SDI）1.93。2016年女方曾孕2個(gè)月后胚胎停止發(fā)育，現(xiàn)月經(jīng)規(guī)律，B超及性激素六項(xiàng)檢查無(wú)異常。西醫(yī)診斷：不育癥（畸形精子癥）。中醫(yī)診斷：不育癥，辨證為腎虛血瘀。治法：補(bǔ)腎益精、活血化瘀。方藥：丹參、枸杞子、五味子、酒蓯蓉、酒黃精、黃柏各15 g，三七粉沖服3 g，淫羊藿30 g，鹽杜仲20 g，當(dāng)歸尾10 g，炙甘草10 g，山藥20 g，鹽菟絲子25 g。共14劑，日1劑，早晚各水煎至200 mL后服用。

二診，2017年4月11日，患者訴大便稍溏，精神、體力較前充沛，納眠可，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)，前方去黃柏，加土茯苓20 g，續(xù)予14劑。其后患者每2周復(fù)診1次，效不更方。

2017年7月6日末次就診。患者訴性生活正常，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，瘀斑減少，苔薄白，脈偏弦。復(fù)查CASA示：精液濃度46.7×106/mL;PR 47.3%;NP 31%;PR（A）19.9%;PR（B）27.4%;總活力78.3%;正常形態(tài)精子10%;TZI 1.64;SDI 1.48。守前方，患者于2017年7月28日訴其妻已孕。

按語(yǔ)：本案診斷明確，結(jié)合CASA，屬不育癥（畸形精子癥）?；颊叻妇米?，憂心工作，日久氣滯血瘀，故見(jiàn)舌暗紅有瘀斑，脈弦細(xì);通宵達(dá)旦，憂思勞慮，久則精血暗耗，腎精虧損，故有腰酸、射精快。治當(dāng)以補(bǔ)腎填精、活血祛瘀為法?；颊呔踊温矢?，活力不足，故補(bǔ)腎時(shí)采用陰陽(yáng)雙補(bǔ)，配伍丹參、當(dāng)歸尾、田七粉活血祛瘀，使全方補(bǔ)而不滋膩，去舊而生新，助補(bǔ)腎藥物更好地改善精子形態(tài)。二次復(fù)診，熱像已退，大便溏，去黃柏加土茯苓解毒祛濕。7月6日復(fù)診患者服藥1個(gè)療程后復(fù)查CASA正常精子率明顯升高，精液質(zhì)量明顯改善，當(dāng)月妻子懷孕。

4 體會(huì)

畸形精子癥的治療以補(bǔ)腎填精、活血化瘀為基本原則，周少虎教授于補(bǔ)腎藥中兼顧腎之氣血陰陽(yáng)，肝脾腎同補(bǔ)，于活血藥中兼顧補(bǔ)血生新，祛瘀而不傷正。現(xiàn)在二孩政策開(kāi)放，不育患者年齡偏大[21]，不育病程較久，久病多瘀，加之生活壓力、高脂飲食、熬夜、輻射、煙酒等不良生活習(xí)慣[22-25]，均能致“瘀”。周教授重視瘀血因素對(duì)精子的影響，在方中加入三味活血補(bǔ)血中藥，使全方滋而不膩，祛瘀生新，助補(bǔ)腎藥物更好地改善精子形態(tài)。因精子生成周期長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月之久，多數(shù)患者精神壓力較大，周教授多以言語(yǔ)寬慰開(kāi)導(dǎo)患者，堅(jiān)持治療，藥物中也多加入疏肝解郁、助眠安神藥物。因生育是夫妻雙方共同努力的結(jié)果，周教授必囑女方做相關(guān)檢查，共同治療，以期能較快生育。

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（收稿日期：2019-10-23? 本文編輯：李亞聰）